(2025)中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南

中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2025)本指南适用于18岁及以上住院成人患者，涵盖围手术期、危重症、肿瘤、消化道功能障碍等需营养支持的临床场景。核心内容聚焦营养评估、肠内营养（EN）与肠外营养（PN）的规范化应用、监测及并发症管理，强调“能肠内则肠内，肠内不足补肠外”的原则。一、营养评估1.评估工具：首选营养风险筛查2002（NRS2002）进行初筛，评分≥3分提示存在营养风险，需进一步行综合评估；营养不良诊断采用全球营养不良领导倡议（GLIM）标准，结合表型指标（体重下降、肌肉量减少）与病因指标（摄食减少、炎症/疾病影响）。2.评估内容：包括膳食调查（24小时回顾法或72小时记录）、体成分分析（生物电阻抗法或双能X线吸收法）、代谢状态（静息能量消耗测定，目标量为2030kcal/kg/d）、胃肠道功能（胃排空、肠道通透性、消化酶活性）及炎症指标（C反应蛋白、前白蛋白）。二、肠内营养（EN）（一）应用指征EN为首选，适用条件：①胃肠道解剖与功能基本正常（如术后胃肠功能恢复、短肠综合征残留肠管>100cm）；②经口摄食不足（<60%目标量持续3天）；③需辅助治疗（如免疫调节、肿瘤支持）。禁忌证包括完全性机械性肠梗阻、肠缺血、严重腹腔感染未控制。（二）实施规范1.途径选择：能口服者优先口服营养补充（ONS）；无法口服时选择管饲，经鼻胃管（短期<4周）、鼻空肠管（胃动力障碍或误吸高风险）或胃/空肠造瘘（长期>4周）。2.制剂选择：整蛋白型（如标准配方）：适用于消化吸收功能正常者；短肽/要素型：适用于轻中度消化吸收障碍（如胰腺炎恢复期、炎症性肠病活动期）；疾病特异性：糖尿病配方（低GI、高膳食纤维）、肿瘤配方（添加精氨酸、ω3脂肪酸）、免疫增强型（谷氨酰胺、核苷酸）。3.启动时机与剂量：危重症患者：血流动力学稳定后2448小时内启动，初始给予5001000kcal/d（允许性低热量），47天内逐步达到目标量（2530kcal/kg/d）；围手术期患者：非胃肠道手术术后6小时可试饮水，2448小时启动EN；胃肠道手术（如胃切除）待肛门排气后经空肠营养管输注，初始速度2040ml/h，每812小时递增20ml/h至目标速度（100125ml/h）。三、肠外营养（PN）（一）应用指征PN用于EN无法实施或EN不足（<60%目标量持续7天）的患者，包括：①严重胃肠道功能障碍（如麻痹性肠梗阻、重症胰腺炎早期）；②高流量肠瘘（>500ml/d）；③大剂量放化疗导致严重黏膜炎。禁忌证为严重代谢性酸中毒未纠正、严重肝功能衰竭（INR>2.0）。（二）配置与输注1.营养素配比：能量：非蛋白质热量2530kcal/kg/d，糖脂比5:5（危重症患者可调整为4:6以减少糖代谢负担）；蛋白质：1.22.0g/kg/d（危重症、大手术患者上限2.5g/kg/d），氮热比1:100150kcal；脂肪乳：中长链混合脂肪乳（MCT/LCT）或ω3脂肪乳（如鱼油脂肪乳），占总能量2030%，甘油三酯需控制在<3mmol/L；碳水化合物：葡萄糖输注速度≤45mg/kg/min，可添加胰岛素（糖:胰岛素=46g:1U）控制血糖；电解质、维生素与微量元素：根据实验室结果调整，长期PN需补充脂溶性维生素（A、D、E、K）及微量元素（锌、铜、硒）。2.输注方式：采用全营养混合液（TNA）三升袋配置，经中心静脉（PICC或CVC）或外周静脉（渗透压<900mOsm/L）输注，24小时匀速滴注。四、监测与并发症管理（一）EN监测1.胃肠道耐受：每46小时监测胃残留量（GRV），GRV>250ml时暂停输注或降低速度，伴腹胀、呕吐时需评估胃动力（如使用红霉素或莫沙必利）；腹泻（>3次稀便/d）时检查制剂渗透压（建议<300mOsm/L）、乳糖含量，必要时更换为低渣或要素制剂，添加益生菌（如双歧杆菌）。2.代谢指标：每日监测血糖（目标4.410.0mmol/L）、电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻、P³⁻），每周2次监测肝肾功能（ALT、AST、ALP）及前白蛋白（目标>150mg/L）。3.机械并发症：定期检查管道位置（X线或pH试纸），避免堵管（输注前后用20ml温水冲管，避免与药物同输），脱管后评估是否需重新置管。（二）PN监测1.代谢并发症：高血糖：初始4小时监测1次血糖，稳定后每日2次，目标7.810.0mmol/L（危重症<8.3mmol/L）；脂代谢异常：输注后46小时查甘油三酯，>3mmol/L时暂停或减少脂肪乳剂量；胆汁淤积：长期PN（>4周）患者每2周监测ALP、GGT，可添加熊去氧胆酸（10mg/kg/d）。2.感染并发症：导管相关血流感染（CRBSI）发生率需控制在<1.5/千导管日，严格无菌操作，透明敷贴每7天更换（潮湿/污染时及时更换），怀疑感染时立即拔管并送培养。3.机械并发症：中心静脉置管时超声引导降低气胸风险，导管堵塞时用尿激酶（5000U/ml）溶栓，避免暴力冲管。五、特殊人群管理1.危重症患者：早期EN（2448小时）联合允许性低热量（4060%目标量），避免过度喂养（>110%目标量增加死亡率）；合并急性肾损伤（AKI）时，蛋白质限制为1.21.5g/kg/d，采用肾衰专用制剂（低磷、低钾）。2.肿瘤患者：围手术期/放化疗期EN支持（目标量2530kcal/kg/d），免疫调节制剂（含精氨酸、ω3）可能改善预后；终末期肿瘤以症状管理为主，避免强制营养支持。3.短肠综合征（SBS）：急性期（术后04周）PN为主，逐步过渡到EN（从短肽/要素制剂开始，少量多次输注）；代偿期（>4周）增加复杂碳水化合物与膳食纤维，补充脂溶性维生素及钙剂。4.老年患者：考虑消化吸收功能减退，制剂选择低乳糖、易吸收型，管饲时抬高床头30°预防误吸，监测体重变化（3个月内体重下降>5%需干预）。六、多学科