肠道门诊诊疗流程

肠道门诊诊疗流程

一.诊断步骤诊断是腹泻门诊工

作的基础和前提，很多疾病早期均有腹痛腹泻等非特异症状，应避

开大病小治，防止误诊，漏诊。

1.病史主要内容包括：

发病时间、腹痛部位及性质、腹泻次数、大便形态，及是

否有伴随症状如恶心，呕吐，畏寒、发热及口渴等脱水症状。

相关内容：

是否有明确（或疑似）不洁饮食史刚好间；是否同餐者有类

似症状；糖尿病、高血压、肾功能不全、前列腺增生、青光眼

等主要病史；月经史；药物过敏史；治疗经过。

2.查体重点包括：

体温等一般生命体征：是否有脱水相关体征（如皮肤及眼球弹

性）；腹部查体（腹肌惊慌度，压痛反跳痛，肠鸣音等）3.协

助检查大便常规（必做）正常大便不应有红细胞，白细胞数量小

于3/1IPo

白细胞数量大于5/IIP应考虑肠炎，如伴有少量或中等量红

细胞，肠炎可能性更大。

如有吞噬细胞应高度怀疑痢疾杆菌、空肠弯曲菌等侵袭性细菌

感染，建议进一步作大便培育。

如有大量红细胞甚至血便应高度怀疑急性出血性疾病（详见鉴

别诊断）有时大便常规变更与病情不成比例，如大量水样便时大

便常规通常无明显异样（疑似霍乱应做快诊）。

血常规血象增高且伴有中性粒细胞比例增加通常表明细菌性

血流感染（包括毒血症），但应留意血液浓缩及应用皮质激素的可能。

血象无明显异样也不能解除细菌性食物中毒（单纯摄入细菌毒

素或非侵袭性细菌感染）腹透，CT,淀粉酶，血生化，月十肾功,

妊娠试验等依据病情选作。

二.临床诊断急性胃肠炎：

各种缘由导致的急性胃肠粘膜炎症。

通常表现为急性起病，阵发性腹部绞痛，恶心，呕吐，腹泻,

可伴有发热。

急性肠炎：

以腹痛，腹泻为主要临床表现，大便常规有多量白细胞。

细菌性食物中毒：

是进食被细菌或细菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性

疾病，包括细菌感染和毒素中毒两个过程。

多表现为急性胃肠炎，肉毒杆菌中毒表现为神经型。

同餐者短期内集体发病有重要诊断价值。

常见病原体有：

沙门菌，副溶血弧菌，大肠杆菌，金葡菌，腊样芽胞杆菌等。

病原学诊断有赖于可疑食物或泻吐物细菌培育。

三.鉴别诊断鉴别诊断对于肠道门诊工作特别重要，必需逢

泻必鉴。

腹痛，呕吐症状明显者应考虑胰腺炎（持续腹痛伴后背放射

痛，剧吐，脐偏左或右压痛，可有反跳痛，通过淀粉酶鉴别，留

意血清淀粉酶值的时间变更规律），肠穿孔（腹部巨痛，伴反跳痛,

肌强直，通过腹透鉴别），胆系疾病（多有黄疸，莫菲征阳性：B

超有助于鉴别），泌尿系炎症结石（肾区叩痛，尿常规明显异样）,

阑尾炎（转移性右下腹痛，腹膜炎体征，腹部B超可鉴别），炎

性肠病（需肠镜鉴别），腹型过敏性紫瘢（黑便血便或大便红细胞

显著增多），肠梗阻（肠涨气，肠鸣音变更，后期停止排便排气,

影像学明确诊断），妇科急诊（留意月经周期是否规律）等。

黑便应考虑上消化道出血可能。

血便或潜血强阳性者应考虑急性出血坏死性肠炎和缺血性肠

病急性出血坏死性肠炎是C型产气荚膜芽泡杆菌感染，导致肠组

织出血坏死。

以急性胃肠炎为主要表现，腹痛明显，但出现血便，可有腹

水及腹膜刺激征。

确诊往往须要剖腹探查，以内科治疗为主。

缺血性肠病多见于老年人，既往有动脉硬化，房颤等心脑疾

病。

早期往往症状稍微，多以腹痛，大便隐血为首发表现，后可

出现血便。

须要肠镜检查，预后查，一旦确诊需外科手术治疗。

慢性腹泻应考虑功能性胃肠病。

蒙脱石及微生态制剂均可用于孕妇及哺乳期妇女腹泻治疗。

腹泻的缘由特别困难，不肯定由肠道炎症引起。

其他一些疾病的早期表现不典型，有时可只表现为慢性腹泻。

例如：

1.糖尿病：

糖尿病引起的腹泻与其导致的胃肠道植物神经病变有关。

腹泻呈顽固性、间歇性，发作时间可为几天至几周；间歇期

可为数周至数月，腹泻昼夜均可发生，约5%的腹泻病人同时有脂

肪泻。

2.甲亢：

甲状腺机能亢进症患者由于肠道蠕动快，消化汲取不良而出现

大便频繁甚至腹泻，大便一般呈糊状，含较多未消化食物。

3.肝癌：

以腹泻为首发症状的肝癌并不少见。

肝癌患者的肝脏解毒功能下降，肠黏膜在有害化学物质的刺激

下产生肠毒素，促使肥大细胞增殖，释放组织胺，使肠黏膜变性

水肿，通透性增加，对水分的重汲取削减，致大量水分排入肠腔

引些腹泻。

4.大肠癌:

大肠癌多数发生在中年以后，位于左侧结肠者常为环状生长，

伴有排便习惯变更。

当肿瘤有糜烂、溃疡、坏死时，可表现为腹泻、血便和里

急后重，尤其是肿瘤位于直肠者，主要表现为血便、排便次数增多、

排便不畅和里急后重。

5.克隆病：

又称节段性肠炎，发病年龄主要在2040岁，起病缓慢，以

腹痛、腹泻起先，渐渐加重，大便稀或水样，常无脓血。

病变肠段的炎症、蠕动增加及继发肠道汲取不良是引起腹泻的

主要缘由。

多为间歇性发作，病程后期呈持续性。

6.溃疡性结肠炎：

女性多于男性，起病可急可缓，症状轻重不等，腹泻系在炎

症刺激下，肠蠕动增加及肠腔内水、钠汲取障碍所致。

轻者每日排便3-4次，或腹泻与便秘交替；重者排便次数

频繁，粪便多为糊状，混有黏液、脓血。

本病可有结节性红斑、虹膜睫状体炎、关节炎等肠道外

表现。

引起慢性腹泻的缘由还有很多，如肠结核、肠道真菌感染、慢

性细菌性痢疾、药物等。

出现腹泻时，假如原发疾病的表现校为典型，则比较简单诊

断；假如原发疾病的表现不典型，就比较简单误诊，有时误诊会

长达数月或数年。

因此，出现慢性腹泻不行掉以轻心，应当进行仔细的检

查，只有查清病因，才能得到正确的治疗。

反之，仅对慢性腹泻给以对症治疗，效果往往较差，甚至还

会延误病情，失去治疗的时机。

一.急性腹泻的病因分类（）急性肠道疾病细菌性食物中毒

（1）沙门菌属性食物中毒（2）金黄色葡萄球菌性食物中毒

（3）变形杆菌性食物中毒（4）嗜盐菌性食物中毒（5）肉

毒中毒（6）致病性大肠杆菌性食物中毒（7）绿脓肝菌性食

物中毒（8）韦氏杆菌（耐热型）性食物中毒（9）真菌性

食物中毒急性肠道感染（1）病毒性肠炎（2）急性细菌

性痢疾（3）霍乱副霍乱（4）空肠弯曲菌性肠炎（5）侵

袭性大肠杆菌肠炎（6）耶尔森肠炎菌性肠炎（7）金黄色葡

萄球菌性肠炎假膜性肠炎（8）白色念珠菌性肠炎急性肠寄

生虫病（1）急性阿米巴痢疾（2）人芽囊原虫病（3）急

性血吸虫病急性中毒植物类急性中毒动物类急性中毒化学毒剂

急性中毒药物刺激及毒性反应全身性疾病急性全身性感染过

敏性紫癫变态反应性胃肠病尿毒症甲状腺危象肾上腺皮质功能

减退症二.机理腹泻的发病基础是胃肠道的分泌消化汲取和

运动等功能障碍，以致分泌量增加、消化不完全、吸量削减和（或）

动力加速等，最终导致大便淡薄，次数漕加而形成腹泻。

可依据腹泻发生的环节将发病机理分为：

高渗性腹泻当食糜到达屈氏韧带时，由于食物已被汲取

或稀释，电解质含量趋向定，故肠内容物呈等渗状态，其渗透压

主要由电解质构成。

假如摄人的食物或药物高渗，而不能汲取，则血浆中的水分

通过肠壁进人肠腔，直到肠内容物被稀释成等张为止。

肠腔存留大量的液体，可刺激肠运动而引起腹泻，如高渗药

物：

硫酸镁硫酸钠；制酸药：

氧化镁氢氧化镁；脱水剂：

甘露醇山梨醇；去氨药：

乳果糖等。

高渗性食物主要是某些碳水化合物，由于水解酶的缺乏或其他

因素，而不被部膜汲取而形成高渗性腹泻。

高渗性腹泻的特点为：

①禁食或停药腹泻停止；②粪便中含未经消化或未被汲取的

食物或药物。

汲取障碍性腹泻肠荡膜病损汲取功能削减，或肠部膜

的汲取面积削减，便引起腹泻。

肠动膜损伤性疾病如：

病毒或细菌感染性肠炎、炎性肠病、放射性肠炎、成人乳糜

腹泻等肠汲取功能障碍，水电解质在肠道内积存或分泌增加，使引

起腹泻。

胆汁酸和脂肪酸汲取不良，常刺激肠粘膜分泌削减水电解质的

汲取，可引起水样泻。

肠段切除，由于汲取面积削减，而引起腹泻，如短肠综合征。

汲取障碍性腹泻的特点为：

①禁食可减轻腹泻；③粪便渗透压由未被汲取的电解质或其

他物质组成。

分泌性腹泻肠道分泌量增加，超过汲取的实力时.，可

导致腹泻，称为分泌性腹泻。

胃肠道分泌大量电解质和水，分泌机理相当困难。

分泌性腹泻的特点：

①肠部膜细胞结构本正常；②肠腔液与血浆渗透压相同；③

粪便量大且呈水样，便质无脓血或过多的脂肪；④禁食削减腹泻也

不加重腹泻。

运动性腹泻某些疾病、药物或胃肠道手术，可使肠蠕

动增加，肠内容物通过过快，与肠荡膜接触时间过短，使汲取削

减，而导致腹泻。

也见于神经精神因素：

精神刺激可引起肠蠕动增快，而出现腹泻。

肠易激综合征，腹腔和盆腔炎症，可反射性的引起肠蠕动增加

而致腹泻；内分泌激素的影响：

甲状腺功能亢进，肾上腺危象，类癌综合征；胃肠道食糜运

输限制，功能发生障碍，如胃大部切除术及幽门回盲括约肌或肛门

括约肌切除后，摄入食物过快，通过胃肠道而引起腹泻。

胃肠道运动功能紊乱所致腹泻的特点：

①粪便稀烂或水样无或少炎性细胞；②肠鸣音亢进可伴有腹

痛。

三,病史急性腹泻的流行病学及进餐状况，对诊断具有特别

重要的意义。

急性细菌性痢疾，常在夏秋季发病，可有痢疾的接触史。

细菌性食物中毒、化学毒物中毒或其他食物中毒，常在集体

中暴发，或同餐者在短期内先后发病。

由变态反应引起的腹泻，可伴有尊麻疹，血管神经性水肿及

嗜酸性粒细胞的增多，以发热起病的急性腹泻，须留意急性全身性

感染。

小儿夏秋季流行性腹泻，经多次便培育未发觉致病菌可能为病

毒性腹泻。

腹部大手术，长期应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或抗癌

药物治疗的衰弱患者，出现顽固性腹泻，粪便由稀糊状变为黏液状

或浓血样，可能为白色念珠菌性肠炎。

腹泻的伴随症状常有助于提示诊断。

结肠性疾病：

常伴下腹难受，排便后腹痛往往减轻或消逝。

小肠病变：

难受常在脐周或右下腹，腹泻之后腹痛一般不缓解。

腹泻伴有里急后重，提示直肠与乙状结肠疾病。

腹泻伴有发作性绞痛，局限性腹胀与肠蠕动亢进提示不完全性

肠梗阻，可见于肠结核。

克罗恩病：

小肠不断改进性淋巴瘤，结肠直肠癌等。

无腹痛的慢性腹泻：

常为非炎症性病变，如汲取不良综合征，大部分肠切除术后,

慢性消化不良伴有食欲缺乏食欲者，见于慢性胆道疾病。

成人脂肪泻，则表现为食欲亢进。

体格检查腹泻常为某些疾病的症状。

体格检查常可发觉原发病的体征。

急性腹泻常有脱水的体征，如眼窝下陷、皮肤干燥而缺乏弹

性。

小肠汲取不良综合征，可有养分不良的表现，甚至呈不断改

进病质状态。

不完全性肠梗阻引起的腹泻，腹部可见到肠型及蠕动波肠呜音

亢进。

腹部压痛，溃疡性结肠炎、慢性细菌性痢疾，可有左下腹

部压痛。

右下腹部触到肿块，肠结核。

克罗恩病、阿米巴肠病：

克罗恩病、肠结核、小肠病变的压痛，多在脐四周。

腹部肿块、肠结核、克罗恩病、阿米巴肠病，有时可在右

下腹部触到肿块。

结肠的癌肿，可在相应的部位触到肿块。

直肠癌，可通过肛门指栓发觉。

四,试验室检查粪便检查为腹痛最基本检查。

包括外观镜检与培育等镜检。

留意有无红细胞、白细胞、虫卵、原虫等涂征。

不同染色可达到不同的检测目的。

如干革兰染色可做细菌学检查。

留意球杆比例。

苏丹in染色可检查有无脂肪滴。

碘染色鸡窝有无淀粉颗粒。

粪便的真检查菌谱分析都有助于腹泻的病因学诊断。

其他检查血常规、血沉、电解质、尿素氮、氧化碳结

合力等。

如怀疑为胃源性腹泻，应进行胃液分析。

对疑为甲状腺功能亢进患者，可做相关检查，如基础代谢率

甲状腺吸碘率等。

汲取功能检查D-木糖汲取试验维生素B汲取试验胰

功能试验等主要用于诊断脂肪泻表明腹泻为胰源性器械检查

X线检查腹部平征可显示部分肠梗阴钙化、胆石、胰腺钙化、淋

巴结钙化等。

胃肠道钏餐可视察消化道运动功能状态，了解有无器质性病

变。

钢剂灌肠常有助于结肠各种病变的诊断。

CT内镜逆行胰胆管造开术，有助于肝胆胰疾病的诊断。

内镜检查有助于胃结肠病变的诊断，必要时还可做纤维

小肠镜检查。

B型超声波检查有助于胃胆疾病可疑腹部肿块的诊断。

五.鉴别诊断：

腹泻的鉴别诊断：

应对病程排便状况伴随症状，及病原检查进行教诊断。

急性腹泻()急性细菌性痢疾急性细菌痢疾(急

性菌痢)：

是感染性腹泻最常见的缘由。

主要在夏秋季发病，可行成大小浒，潜藏期多为-d,长可达

do

患者常以畏寒发热和不适感争骤起病。

有腹痛腹泻，排便每天余次至数次，常伴里急后重，恶心呕

吐与脱水。

粪便在病初可为水样，以后排出脓血便，或黏液血便。

镜检可见大量红白细胞，烘便培育可培育出痢疾杆菌。

中毒型菌痢：

以儿间多见或年龄较大体质衰弱，养分不良者。

中毒型菌痢，有时以高热抽搐等素闻血症症状为主要表现。

需以棉拭子，由肛门取粪便进行镜检或细菌培育常可明确诊

断。

急性菌痢应与阿米巴性痢疾相鉴别。

鉴别要点有：

①阿米巴性痢疾多为散发，常无发热，一般无里急后重；②

排便状况较急性痢疾次数少，量较多，常呈果酱样；③腹部压痛

较轻，多在右下腹；④粪便中可找到溶组织阿米巴滋养体及其包囊。

()沙门菌属性食物中毒沙门菌属性食物中毒是细菌

性食物中毒的主要形式①常由于食物(肉类蛋类鱼类)污染而暴发;

②往往同席多人或在集体食堂中多发病，致病菌以肠炎鼠伤寒，与

猪霍乱沙门菌较常见，潜藏期般为一h;③表现为急性胃肠炎，常

伴畏寒发热等全身性感染的症状。

早期可有菌血症，可伴有腹绞痛胀气，恶心呕吐等症状，偶

有里急后重；④腹泻水样便，深黄色或带绿色有恶臭，每天数次

至数次粪便，混有未消化的食物及少量裁液，偶带脓血。

霍乱样暴发性急性胃肠炎型沙门菌感染患者，均有猛烈的呕吐

与腹泻，体温初上升，随即下降，常出现严峻的脱水，电解质紊

乱，肌肉痉挛，少尿或无尿。

如抢救不刚好，可在短时内因四周循环衰竭，或急性肾衰竭

而死亡。

与其他细菌感染性胃肠炎的鉴别主要是，由患者的呕吐物或粪

便中培育出沙门菌。

()病毒性胃肠炎病毒性胃肠炎的主要表现为，儿童

或成人的夏季流行性无菌性腹泻。

临床特点是，高度传染性和极低的病死率。

有轻度的发热不适感，恶心呕吐与稀便等症状。

主要诊断依据有：

①夏季流行高度传染