病历质量控制专项考核试题及答案

病历质量控制专项考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.新入院患者的入院记录应在入院后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括以下哪项内容？A.拟行的检查项目B.初步诊断依据C.具体治疗措施D.患者教育内容3.手术患者的术前讨论记录应在术前多长时间完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时4.抢救记录应在抢救结束后几小时内补记？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时5.患者签署《手术知情同意书》时，若患者为无民事行为能力人，应当由谁签署？A.患者本人（口头同意即可）B.患者配偶C.患者委托的朋友（需公证）D.医疗机构负责人二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于病历书写基本规范要求的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则的具体体现有：A.上级医师修改病历时注明修改时间并签名B.检验结果自动导入病历时未核对直接保存C.抢救记录按时间顺序记录患者生命体征变化D.出院记录中遗漏主要并发症的转归情况2.死亡病例讨论记录应包括的内容有：A.患者入院情况、诊疗经过B.死亡原因分析C.参加讨论人员的姓名及专业技术职务D.对诊疗过程的经验总结3.病历中“危急值”处理需记录的内容包括：A.危急值项目及结果B.接收时间C.报告医师姓名D.临床处理措施及时间4.以下不符合病历书写规范的情形有：A.实习医师书写入院记录后，带教医师未审核签名B.病程记录中使用“患者一般情况可”等模糊表述C.手术记录由第一助手书写并签名D.出院记录中“出院诊断”按国际疾病分类（ICD10）编码填写5.电子病历归档的要求包括：A.归档后不得修改B.归档前完成上级医师审核C.归档时间为患者出院后3个工作日内D.归档内容需包含所有诊疗过程记录三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.上级医师查房记录中，仅记录上级医师对病情的分析，未记录具体指导意见，符合规范。（）2.患者拒绝签署知情同意书时，需在病历中记录拒绝理由并由患者或其代理人签名。（）3.门诊病历中，同一患者同一天多次就诊时，可合并记录为一次就诊。（）4.抢救过程中执行口头医嘱时，护士需复诵确认，抢救结束后6小时内补记医嘱并由医师签名。（）5.住院志中“现病史”需记录患者本次疾病的起病时间、主要症状、诊疗经过及院外治疗效果，无需记录既往史。（）四、案例分析题（共55分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月15日10:00入院。急诊查心肌酶谱升高，心电图提示ST段抬高，初步诊断“急性ST段抬高型心肌梗死”。入院记录由实习医师李某于10月15日12:00完成，带教医师王某于10月16日8:00审核签名；首次病程记录由李某于10月15日11:30书写，未记录鉴别诊断内容；10月15日11:00急查肌钙蛋白I（危急值），护士于11:15电话报告值班医师陈某，陈某口头指示“继续观察”，未在病历中记录危急值接收及处理情况；10月15日14:00行急诊PCI术，术前讨论记录由住院医师赵某于10月15日13:30完成，仅记录2名医师意见；手术记录由器械护士张某代术者（主任医师刘某）签名；术后当日病程记录中仅写“手术顺利，患者安返病房”，未记录生命体征、术中特殊情况及术后处理措施；10月20日患者好转出院，出院记录由李某书写，未填写出院后注意事项及随访要求。问题：请指出该病历中存在的质量问题，并说明依据（至少列出8项）。答案及解析一、单项选择题1.C（依据《病历书写基本规范》第二十二条，入院记录应于患者入院后24小时内完成）2.B（首次病程记录的“诊疗计划”需包含检查、治疗、患者教育等，初步诊断依据属于“病例特点”部分）3.C（《医疗机构病历管理规定》要求术前讨论记录应在术前24小时内完成）4.D（抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间）5.B（无民事行为能力人由其法定代理人签署，配偶为第一顺序法定代理人）二、多项选择题1.AC（B未核对检验结果违反“准确”原则；D遗漏并发症违反“完整”原则）2.ABCD（死亡病例讨论需涵盖诊疗经过、死亡原因、参与人员及经验总结）3.ABCD（危急值处理需记录项目、结果、接收时间、报告人及处理措施）4.AB（C手术记录可由第一助手书写但需术者审核签名；D按ICD10编码符合规范）5.ABD（归档时间应为患者出院后1个工作日内，故C错误）三、判断题1.×（上级医师查房需记录具体指导意见，否则违反“准确”原则）2.√（拒绝签署时需记录拒绝理由并签名，保障患者知情同意权）3.×（同一天多次就诊需分别记录，确保诊疗过程连续性）4.√（口头医嘱需复诵确认，抢救后6小时内补记并签名）5.×（现病史需简要记录与本次疾病相关的既往史）四、案例分析题1.入院记录审核不及时：带教医师王某于入院后22小时（10月16日8:00）审核签名，应在入院记录完成后及时审核（依据《病历书写基本规范》第六条，上级医师需及时审核）。2.首次病程记录缺鉴别诊断：急性心肌梗死需与心绞痛、主动脉夹层等鉴别，未记录违反“完整”原则（《病历书写基本规范》第二十二条）。3.危急值处理未记录：值班医师陈某未在病历中记录危急值接收时间（11:15）、处理措施（“继续观察”）及时间，违反《医院危急值管理制度》。4.术前讨论参与人员不足：急诊PCI术属于高风险手术，术前讨论应至少有3名医师参与（《医疗质量安全核心制度要点》术前讨论制度）。5.手术记录代签名：器械护士张某代术者刘某签名，违反“谁实施、谁记录、谁签名”原则（《病历书写基本规范》第二十八条）。6.术后病程记录不详细：未记录生命体征、术中特殊情况（如支架数量）及术后处理（如抗凝方案），违反“客观、详细”要求（《病历书写基本规范》第二十二条）。