过敏性紫癜儿科规范住院病历模板

过敏性紫癜儿科规范住院病历模板姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[X岁]民族：[具体民族]婚姻状况：未婚出生地：[具体出生地]职业：学生入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠主诉反复双下肢皮疹[X]天，伴腹痛[X]天。现病史患儿于[具体日期]无明显诱因双下肢出现散在皮疹，初为红色斑丘疹，大小不等，压之不褪色，无瘙痒、疼痛等不适，未予重视及特殊处理。皮疹逐渐增多，蔓延至臀部及上肢。[X]天前患儿出现腹痛，为脐周阵发性隐痛，程度不剧，无放射痛，伴恶心，未呕吐，无腹泻、黑便等，遂至我院门诊就诊，查血常规示：白细胞[X]×10⁹/L，中性粒细胞[X]%，淋巴细胞[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10⁹/L；尿常规示：蛋白（±），潜血（+）。为进一步诊治收入我科。自发病以来，患儿精神、食欲欠佳，睡眠可，小便正常，大便干结。既往史既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种按计划进行。个人史足月顺产，出生体重[X]kg，生长发育正常，智力正常。按时添加辅食，现饮食规律。家族史父母体健，家族中无类似疾病及遗传病史。体格检查体温：37.2℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：90/60mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，双下肢、臀部及上肢可见散在分布的红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，部分融合成片。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查1.血常规：白细胞[X]×10⁹/L，中性粒细胞[X]%，淋巴细胞[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10⁹/L。2.尿常规：蛋白（±），潜血（+）。3.凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L。4.生化全套：肝肾功能、电解质、心肌酶谱等未见明显异常。5.免疫球蛋白：IgA[X]g/L，IgG[X]g/L，IgM[X]g/L。6.补体：C3[X]g/L，C4[X]g/L。初步诊断过敏性紫癜（混合型）诊断依据1.患儿为儿童，有反复双下肢皮疹，伴腹痛症状。2.体格检查：双下肢、臀部及上肢可见散在分布的红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色。脐周轻压痛。3.辅助检查：血常规血小板正常，尿常规蛋白（±），潜血（+）。鉴别诊断1.血小板减少性紫癜：多有皮肤瘀点、瘀斑，可伴有鼻出血、牙龈出血等，血小板计数减少，而本患儿血小板正常，故可排除。2.风湿性关节炎：多有关节疼痛、肿胀，可伴有发热、皮疹等，关节症状多为游走性，而本患儿关节无红肿、压痛，故可排除。3.外科急腹症：如急性阑尾炎、肠梗阻等，多有剧烈腹痛，伴有恶心、呕吐、腹胀等症状，腹部体征明显，而本患儿腹痛程度较轻，无明显腹部体征，故可排除。诊疗计划1.一般治疗：卧床休息，避免剧烈活动，给予清淡、易消化饮食，避免食用可能引起过敏的食物。2.药物治疗抗过敏治疗：给予氯雷他定糖浆[X]ml，每日1次口服，以减轻过敏反应。改善血管通透性：给予维生素C注射液[X]g加入5%葡萄糖注射液[X]ml中静脉滴注，每日1次；芦丁片[X]mg，每日3次口服。糖皮质激素：对于腹痛明显者，给予氢化可的松琥珀酸钠[X]mg加入5%葡萄糖注射液[X]ml中静脉滴注，每日1次，待症状缓解后逐渐减量。对症治疗：腹痛明显者给予山莨菪碱注射液[X]mg肌肉注射，以缓解胃肠道痉挛；如有感染，根据药敏试验结果选用敏感抗生素治疗。3.监测指标：定期复查血常规、尿常