鼾症病例书写模板

鼾症病例书写模板患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：睡眠时打鼾伴呼吸暂停[X]年。现病史：患者自述[X]年前无明显诱因出现睡眠时打鼾，鼾声响亮，起初未予重视。近[具体时间段]来，打鼾症状逐渐加重，且出现呼吸暂停现象，家人发现其睡眠中时有呼吸停顿，最长停顿时间约[X]秒，随后出现憋醒，憋醒后常感心慌、胸闷。白天感困倦、乏力，注意力不集中，记忆力有所下降，工作效率降低。无明显咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛、气促等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“鼾症”收入院。病来精神、食欲、睡眠欠佳，小便正常，大便干结，近期体重无明显变化。既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日；饮酒[X]年，平均饮酒量[X]两/日。婚育史：适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传病史。体格检查体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。头颈部：头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，外耳道通畅，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻黏膜无充血、水肿，双侧下鼻甲无肥大，鼻中隔基本居中，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓性分泌物，咽后壁无淋巴滤泡增生，软腭低垂，悬雍垂粗长。颈部：双侧对称，无颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大，气管居中。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，[X]次/分。脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查多导睡眠监测（PSG）：监测时间共[X]小时，睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）为[X]次/小时，最低动脉血氧饱和度为[X]%。其中，阻塞性睡眠呼吸暂停占[A]%，中枢性睡眠呼吸暂停占[B]%，混合性睡眠呼吸暂停占[C]%。电子鼻咽喉镜检查：鼻腔黏膜无明显充血、水肿，各鼻道未见脓性分泌物。咽喉部可见软腭肥厚、低垂，悬雍垂粗长，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，舌根肥厚，后坠明显。下咽黏膜光滑，双侧梨状窝对称，未见新生物。影像学检查鼻窦CT：鼻窦未见明显异常，鼻咽部气道通畅。头颅侧位片：可见软腭、舌根肥厚，气道狭窄，舌骨下移。初步诊断：1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）2.双侧扁桃体肥大诊断依据：1.患者有睡眠时打鼾伴呼吸暂停症状，白天困倦、乏力，注意力不集中等表现。2.体格检查发现扁桃体Ⅱ度肿大，软腭低垂，悬雍垂粗长，舌根肥厚。3.PSG检查提示AHI为[X]次/小时，以阻塞性睡眠呼吸暂停为主，最低动脉血氧饱和度降低。4.电子鼻咽喉镜及影像学检查进一步支持阻塞性气道狭窄的诊断。鉴别诊断：1.中枢性睡眠呼吸暂停综合征：该综合征主要由中枢神经系统病变引起，呼吸暂停时无呼吸运动，而本患者PSG提示以阻塞性睡眠呼吸暂停为主，故可鉴别。2.单纯性鼾症：单纯性鼾症仅有鼾声，无呼吸暂停及低氧血症等表现，本患者有明显的呼吸暂停及白天症状，可与之鉴别。诊疗计划：1.完善相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，全面评估患者身体状况。2.给予持续气道正压通气（CPAP）治疗，改善患者夜间睡眠呼吸情况，纠正低氧血症。教导患者正确使用CPAP呼吸机，密切观察治疗效果及患者耐受情况。3.请口腔科会诊，评估患者是否适合口腔矫治器治疗。4.待各项检查结果回报，若患者无手术禁忌证，拟行悬雍垂腭咽成形术（UPPP）+双侧扁桃体切除术，以扩大上气道口径，解除气道阻塞。5.加强健康宣教，指导患者控制体重，改变睡眠姿势