甲状腺腺瘤外科手术病历模板

甲状腺腺瘤外科手术病历模板患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人一、主诉发现颈部肿物[X]年。二、现病史患者于[X]年前无意中发现颈部肿物，无疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等不适，未予重视及治疗。近[X]个月来，自觉肿物较前增大，遂来我院就诊。病程中，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。四、个人史生于本地，久居本地，无外地久居史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。五、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。六、体格检查体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺左叶可触及一约[X]cm×[X]cm大小肿物，质中，表面光滑，边界清，可随吞咽上下移动，无压痛，右侧甲状腺未触及明显异常。双侧颈部未触及肿大淋巴结。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。七、辅助检查1.甲状腺超声：甲状腺左叶可见一大小约[X]cm×[X]cm低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，后方回声无衰减，CDFI示结节内部血流信号不丰富。2.甲状腺功能：FT3、FT4、TSH均在正常范围内。3.甲状腺细针穿刺活检：涂片见滤泡上皮细胞，考虑为甲状腺腺瘤。八、初步诊断甲状腺左叶腺瘤九、诊断依据1.患者发现颈部肿物[X]年，近[X]个月肿物较前增大。2.体格检查：甲状腺左叶可触及一约[X]cm×[X]cm大小肿物，质中，表面光滑，边界清，可随吞咽上下移动，无压痛。3.辅助检查：甲状腺超声提示甲状腺左叶低回声结节，甲状腺细针穿刺活检考虑为甲状腺腺瘤。十、鉴别诊断1.结节性甲状腺肿：多有甲状腺肿大病史，甲状腺内可触及多个结节，大小不一，质地较硬，边界不清，可随吞咽上下移动。甲状腺超声可见多个大小不等的结节，内部回声不均匀。甲状腺功能可正常或异常。与本患者表现不符，可鉴别。2.甲状腺癌：多表现为甲状腺内单个结节，质地硬，边界不清，活动度差，可伴有颈部淋巴结肿大。甲状腺超声可见结节边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，后方回声衰减，CDFI示结节内部血流信号丰富。甲状腺细针穿刺活检可发现癌细胞。本患者甲状腺细针穿刺活检未发现癌细胞，故可排除。3.亚急性甲状腺炎：多有上呼吸道感染病史，甲状腺部位疼痛，可放射至耳部，伴有发热、乏力等全身症状。甲状腺触痛明显，质地较硬。甲状腺功能可出现一过性甲亢表现。本患者无上述表现，可鉴别。十一、诊疗计划1.完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，评估患者手术耐受性。2.择期行甲状腺左叶腺瘤切除术。3.术后给予抗感染、止血等对症支持治疗。4.密切观察患者生命体征及伤口情况，如有异常及时处理。十二、手术记录手术日期：[具体日期]手术名称：甲状腺左叶腺瘤切除术手术人员：主刀医生[医生姓名1]，助手[医生姓名2]、[医生姓名3]，麻醉师[麻醉师姓名]麻醉方式：颈丛神经阻滞麻醉手术经过：患者取仰卧位，肩部稍垫高，头后仰。常规消毒铺巾，于颈部胸骨切迹上方两横指处做一弧形切口，长约6cm。依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，分离颈前肌群，暴露甲状腺左叶。见甲状腺左叶内一约[X]cm×[X]cm大小肿物，质中，表面光滑，边界清，与周围组织无明显粘连。沿肿物边缘仔细分离，完整切除肿物。术中出血约20ml，未输血。用生理盐水冲洗创面，彻底止血，于创面放置引流管一根，经切口旁引出并固定。逐层缝合颈前肌群、皮下组织及皮肤。手术过程顺利，患者安返病房。十三、术后病程记录术后第1天，患者生命体征平稳，体温37.2℃，伤口敷料干燥，引流管通畅，引出少量血性液体约10ml。患者诉伤口疼痛，给予止痛药物对症处理。继续给予抗感染、止血等治疗。术后第2天，患者体温正常，伤口无红肿及渗血，引流管引出少量淡血性液体约5ml。鼓励患者咳嗽、咳痰，防止肺部并发症。术后第3天，引流管引出液体量明显减少，约2ml，予以拔除引流管。伤口换药，见伤口愈合良好，无红肿及渗液。术后第5天，患者一般情况良好，伤口拆线，愈合甲级。患者要求出院，予以办理出院手续。嘱患者定期复查甲状腺功能及甲状腺超声。十四、出院记录出院日期：[具体日