【795】子宫颈上皮内病变

子宫颈上皮内病变cervicalsquamousintraepitheliallesionXXXX医院-妇产科医学生文献学习1请在此处添加标题文字2请在此处添加标题文字4请在此处添加标题文字3请在此处添加标题文字目录1第一部分点击添加文字内容点击添加点击添加文字内容点击添加点击添加文字内容点击添加文字内容点击添加文字内容点击添加文字内容点击添加文字一、核心定义与发病概况项目内容定义子宫颈上皮内病变（SIL）：与子宫颈浸润癌密切相关的癌前病变，含鳞状上皮内病变与腺上皮内病变发病年龄发病高峰：30～49岁；15%患者年龄＜35岁临床意义筛查并严格管理是预防子宫颈癌的核心有效措施要点详情致病地位近**90%**的子宫颈上皮内病变/癌组织中可检出高危型HPV；持续感染是最重要致病因素HPV型别・高危型（14种）：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68・低危型：6、11、42、43、44（致生殖器疣）・致癌性：HPV16最强，约70%宫颈癌与16/18型持续感染相关感染转归・多为一过性，多数2年内被清除・仅**＜5%**持续感染进展为癌前病变/浸润癌致癌机制病毒DNA整合入宿主细胞→E6/E7癌蛋白持续表达→降解/失活p53、Rb抑癌蛋白→上皮异常增生→癌变1.核心病因：高危型HPV持续感染二、发病相关因素（核心+危险因素）二、发病相关因素（核心+危险因素）2.其他危险因素性行为：多个性伴侣、初次性生活＜16岁分娩：多产、早年分娩疾病与免疫：性传播疾病、免疫功能低下/抑制生活方式：吸烟、长期口服避孕药、营养不良三、HPV感染的流行病学年龄分布特点04性活跃年轻女性感染率最高我国女性有2个感染高峰：第一高峰：17～24岁第二高峰：40～44岁我国普通女性感染情况03≥20岁普通女性HPV感染率：15%我国最常见型别：HPV52、58、16、51型地区感染率差异02宫颈癌高发国家/地区：10%～20%或更高低发国家/地区：5%～10%感染人群比例01约80%性活跃成年女性，一生中会感染1种或多种HPV亚型。四、子宫颈组织学特点子宫颈上皮组成子宫颈阴道部鳞状上皮子宫颈管柱状上皮四、子宫颈组织学特点1.子宫颈阴道部鳞状上皮（4层）由副基底细胞组成，同样属于生发细胞层，增生活跃，常见核分裂象，可表达Ki67（增殖相关标志物）。​副基底层属于无复制功能的分化细胞，细胞逐渐成熟，无增殖能力。​中间层由基底细胞组成，属于生发细胞层，起干细胞作用，负责鳞状上皮的再生；通常无明显细胞增殖表现，在特定因素刺激下，可增生为不典型鳞状细胞或分化为成熟鳞状细胞。​基底层同样为无复制功能的分化细胞，细胞进一步成熟，最终趋于死亡、脱落。表层四、子宫颈组织学特点2.子宫颈管柱状上皮​储备细胞03存在于柱状上皮之下，具有分化或增殖能力，可在特定条件下进一步分化为其他上皮细胞。细胞特点02细胞核位于细胞基底部，胞质内充满黏液，具有分泌功能。​分布01被覆在子宫颈管表面及管内下方的腺体。​四、子宫颈组织学特点3.子宫颈转化区（又称子宫颈移行带）（1）核心定义​子宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界的部位称为鳞-柱交接部（SCJ），该部位随女性生理年龄变化而移动，不稳定，分为原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部；二者之间的区域，称为转化区。四、子宫颈组织学特点3.子宫颈转化区（又称子宫颈移行带）原始鳞-柱交接部：胎儿期，来源于尿生殖窦的鳞状上皮向头侧生长至子宫颈口，与子宫颈管柱状上皮相邻，形成原始鳞-柱交接部。​生理鳞-柱交接部：青春期后，在雌激素作用下，子宫颈发育增大，子宫颈管黏膜组织向尾侧移动（柱状上皮及间质成分到达子宫颈阴道部），使原始鳞-柱交接部外移；此后，在外移的柱状上皮受阴道酸性环境或致病菌作用下，逐渐被鳞状上皮替代，形成新的鳞-柱交接部，即生理鳞-柱交接部。​柱状上皮异位：原始鳞-柱交接部内侧，覆盖的子宫颈管单层柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，外观为细颗粒状红色区，称为柱状上皮异位；肉眼观类似“糜烂”，故又称糜烂样改变（非真正糜烂）。​绝经后变化：绝经后雌激素水平下降，子宫颈萎缩，原始鳞-柱交接部退回至子宫颈管内。（2）鳞-柱交接部的形成与变化​四、子宫颈组织学特点3.子宫颈转化区（又称子宫颈移行带）​在转化区形成过程中，新生的鳞状上皮覆盖子宫颈腺管口或伸入腺管，导致腺管口堵塞；同时，腺管周围结缔组织增生或形成瘢痕压迫腺管，使腺管变窄、堵塞，腺体分泌物潴留于腺管内，形成子宫颈腺囊肿，可作为辨认转化区的重要标志。​（3）转化区相关病变——子宫颈腺囊肿（纳博特囊肿）四、子宫颈组织学特点3.子宫颈转化区（又称子宫颈移行带）（4）柱状上皮被鳞状上皮替代的机制​01暴露于子宫颈阴道部的柱状上皮，受阴道酸性环境影响，柱状上皮下的未分化储备细胞开始增殖，并逐渐转化为鳞状上皮，随后柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞替代。​鳞状上皮化生02子宫颈阴道部的鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落，被鳞状上皮替代。​鳞状上皮化四、子宫颈组织学特点3.子宫颈转化区（又称子宫颈移行带）（5）转化区的临床意义​转化区成熟的化生鳞状上皮对致癌物刺激相对不敏感；但未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在人乳头瘤病毒（HPV）等因素作用下，可发生细胞异常增生、分化不良、排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加，最终形成子宫颈鳞状上皮内病变，因此转化区是子宫颈癌的好发部位。​子宫颈管柱状上皮可发生腺上皮内病变，为子宫颈相关病变的另一重要类型。五、病理学诊断和分级1.基本分类组织学分为鳞状上皮内病变（SIL）与腺上皮内病变两大类2.命名与分级体系SIL曾用名：子宫颈上皮内瘤变（CIN），分3级现行标准：二级分类法（与细胞学分类一致）低级别鳞状上皮内病变（LSIL）≈CIN1高级别鳞状上皮内病变（HSIL）=CIN2+CIN3五、病理学诊断和分级3.诊断辅助与分类意义CIN2形态难区分时：P16免疫组化辅助分流阴性→LSIL阳性→HSIL二级分类优势：简便实用、提高诊断可重复性、贴合HPV相关病变生物学行为、指导临床与预后WHO2020要求：诊断HSIL需注明CIN2或CIN3，便于精准管理风险评估终点：CIN3为宫颈癌发病风险主要评估终点五、病理学诊断和分级4.临床意义HSIL：多与HPV持续感染相关，属鳞癌癌前病变，不治疗可进展为浸润癌LSIL：多数为一过性HPV感染，进展风险低五、病理学诊断和分级5.LSIL组织学要点基底及副基底细胞增生，核极性轻度紊乱、轻度异型核分裂象少，局限于上皮下1/3上皮上2/3成熟，可见异型挖空细胞（HPV感染特征）辅助诊断：P16免疫组化五、病理学诊断和分级6.HSIL组织学要点全层核异型、核深染、染色质增粗、核膜不规则、核质比增高、核分裂象增多CIN2：异型累及上皮中1/3，上1/3可见成熟CIN3：异型细胞超过上皮2/3、达上皮上1/3，无细胞成熟CIN2/CIN3：非典型核分裂可累及全层（含表层）免疫组化：P16强阳性、弥漫片状染色五、病理学诊断和分级7.子宫颈腺上皮内病变曾用名：腺上皮内瘤变现名：原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS），又称高级别腺上皮内瘤变性质：子宫颈腺上皮高级别病变地位：子宫颈腺癌癌前病变，未经治疗可进展为浸润性腺癌（1）命名与临床定位五、病理学诊断和分级7.子宫颈腺上皮内病变依据与高危型HPV相关性，分为两类：HPV相关AIS非HPV相关AIS（以胃型AIS为代表）（2）WHO2020分类要点五、病理学诊断和分级7.子宫颈腺上皮内病变好发部位：主要位于子宫颈管累及范围：子宫颈表面上皮+腺体结构：保留正常小叶结构（3）AIS共同形态特点五、病理学诊断和分级7.子宫颈腺上皮内病变（4）HPV相关AIS形态学被覆柱状上皮，胞质内黏液减少假复层排列，核大、深染常见腔缘核分裂及基底凋亡小体五、病理学诊断和分级7.子宫颈腺上皮内病变（4）HPV相关AIS特殊亚型：产生黏液的复层上皮内病变（SMILE）复层上皮构成，细胞内见黏液不形成明确腺体免疫组化P16：弥漫强阳性Ki‑67：增殖指数高ER、PR：阴性五、病理学诊断和分级7.子宫颈腺上皮内病变（5）非HPV相关AIS（胃型AIS）形态学细胞：立方或柱状，边界清楚胞质：丰富，嗜酸或透亮分化：高分化：细胞异型性极轻微低分化：核异型性显著不典型小叶状宫颈腺体增生伴胃型分化：视为胃型腺癌癌前病变五、病理学诊断和分级7.子宫颈腺上皮内病变（5）非HPV相关AIS（胃型AIS）免疫组化P16：阴性或斑片状表达可见异常P53表达，支持诊断六、临床表现多无特殊症状01常见表现：阴道分泌物增多，可伴或不伴异味性生活或妇科检查后接触性出血02妇科检查：宫颈可光滑或见局部红斑、白色上皮、糜烂样改变无明显肉眼病灶03七、诊断子宫颈癌筛查筛查异常→阴道镜检查组织病理学诊断（确诊金标准）321三阶梯诊断流程七、诊断——筛查方法检测对象：14种高危型HPV适用：≥25岁健康女性首选初筛方法特点：CIN2+检出灵敏度高较细胞学早发现异常3～5年特异度偏低用途：初筛阳性者需分流（细胞学或HPV16/18分型）细胞学轻度异常分流宫颈病变治疗后随访要求：使用权威机构认可、临床验证的试剂与方法1.HPV核酸检测七、诊断——筛查方法2.子宫颈细胞学检查方法：巴氏涂片、液基细胞学（TCT/LCT）01报告系统：TBS分类系统02特点：特异度高（＞90%）灵敏度偏低，存在漏诊高级别病变风险03适用：＜25岁女性初筛≥25岁联合筛查或HPV阳性分流04七、诊断——筛查方法3.联合筛查优势互补，提高检出率优势医疗资源充足地区适用HPV+细胞学联合检查方式七、诊断——筛查方法4.肉眼筛查方法：醋酸试验、复方碘试验特点：灵敏度、特异度不高适用：医疗资源匮乏地区321七、诊断——筛查方法5.其他筛查方法（研究/探索中）甲基化检测、HPV整合检测、HPVDNA载量免疫细胞化学、人工智能等前景良好，但尚需大样本前瞻性研究证实321七、诊断——筛查方式01有组织、有计划地对有性生活史的适龄女性开展普遍性筛查。人群筛查02针对在医疗机构就诊的有性生活史的适龄女性进行筛查。机会性筛查七、诊断——筛查方案筛查起始年龄25岁开始筛查。常规＜25岁女性宫颈癌发生率＜1%，过早干预可能对后续妊娠产生不利影响。理由七、诊断——筛查方案25～64岁女性筛查策略（三选一）每5年1次：HPV核酸检测01每5年1次：HPV+细胞学联合筛查02每3年1次：细胞学检查03七、诊断——筛查方案筛查终止年龄终止条件：10年内连续2次HPV/联合筛查正常或连续3次细胞学筛查正常最近1次筛查在5年内无HPV相关疾病治疗史等高危因素满足以上条件：65岁可终止筛查。七、诊断——筛查方案高危人群特殊方案可早于25岁开始筛查。建议：性生活开始后1年内即进行筛查。适当缩短筛查间隔。七、诊断阴道镜检查宫颈上皮内病变及早期宫颈癌重要诊断步骤地位：明确病变部位，指导活检与治疗作用：高危型HPV阳性+细胞学ASC‑US细胞学≥LSILHPV16/18型阳性转诊指征：七、诊断组织病理学检查（确诊金标准）子宫颈活组织检查地位：确诊宫颈上皮内病变最可靠方法适用：肉眼可见可疑病灶阴道镜诊断高级别病变操作：单点或多点活检补充：需了解颈管病变→行子宫颈管搔刮术（ECC）七、诊断组织病理学检查（确诊金标准）2.诊断性子宫颈锥切术细胞学多次提示HSIL，但阴道镜无异常/检查不充分/活检阴性细胞学提示AGC‑FN或AIS，但活检病理≤LSIL宫颈活检不足以排除浸润癌适用情况：八、治疗核心原则：原则上不治疗，以观察随访为主，按细胞学结果分层管理。1.低级别鳞状上皮内病变（LSIL/CIN1）八、治疗1.低级别鳞状上皮内病变（LSIL/CIN1）细胞学≤LSIL常规：间隔1年随访。特殊：LSIL持续≥2年，首选继续观察；也可行诊断性锥切/消融治疗。细胞学为HSIL方案1：复核细胞学、病理、阴道镜，按修订诊断处理。方案2：阴道镜SCJ/病变上界完全可见、ECC＜CIN2→6～12个月随访。方案3：行诊断性锥切排除癌前病变。八、治疗1.低级别鳞状上皮内病变（LSIL/CIN1）细胞学为ASC‑H方案1：复核三检，按修订诊断处理。方案2：阴道镜充分、ECC＜CIN2→6～12个月随访。方案3：ASC‑H持续2年/无法随访→诊断性锥切。细胞学为AGC‑NOS：除外内膜病变后→6～12个月随访。细胞学为AGC‑FN/AIS：必须行诊断性锥切+术中ECC。八、治疗2.高级别鳞状上皮内病变（HSIL，含CIN2/CIN3）核心原则以切除性治疗为主，个体化选择。八、治疗2.高级别鳞状上皮内病变（HSIL，含CIN2/CIN3）术式：LEEP（环形电切）、CKC（冷刀锥切）。适用：所有HSIL，明确诊断+完整切除病变。首选：子宫颈锥切术适用：CIN2、阴道镜充分、无颈管病变。禁忌：CIN3、可疑浸润、腺上皮病变。消融治疗（谨慎选择）适用：有强烈生育需求的CIN2患者。方案：每6个月随访；进展为CIN3或持续2年→切除手术。保守观察