纸质病历管理工作制度

PAGE纸质病历管理工作制度一、总则（一）目的为加强纸质病历管理，确保病历资料的完整性、准确性、安全性和可追溯性，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及纸质病历管理的部门和人员，包括临床科室、医技科室、病案管理部门、医疗质量管理部门等。（三）基本原则1.合法性原则：病历管理应严格遵守国家法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等，确保病历的合法合规性。2.准确性原则：病历记录应真实、准确、完整地反映患者的病情、诊断、治疗过程及结果，严禁虚假记录和篡改病历。3.完整性原则：病历应涵盖患者就医全过程的各类信息，包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单等，保证病历资料的全面性。4.安全性原则：采取有效措施确保病历的安全，防止病历丢失、损坏、泄露等情况发生，保护患者隐私。5.可追溯性原则：病历管理应具备完善的追溯机制，便于查询病历的流转过程和使用情况。二、病历的书写与审核（一）病历书写要求1.书写人员资质：病历应由具备相应执业资格的医务人员书写，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写规范：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。3.门（急）诊病历书写：门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页应当简明扼要，准确填写患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4.住院病历书写：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的要求及内容包括：患者一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告科室、报告医师等。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。（二）病历审核1.审核人员资质：病历审核应由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师担任，审核人员应具备丰富的临床经验和扎实的医学知识。2.审核流程：经治医师完成病历书写后，应及时提交上级医师进行审核。上级医师应认真审查病历内容，重点检查病历的完整性、准确性、逻辑性和规范性，对存在的问题提出修改意见，并签名确认。审核后的病历应妥善保存，以备查阅。3.审核内容：审核病历的书写格式是否符合规范要求；病历记录是否真实、准确、完整，是否反映患者的病情变化和诊疗过程；诊断是否明确，治疗措施是否合理；医嘱是否准确、规范，有无遗漏或错误；辅助检查报告是否齐全，结果分析是否合理；病历中涉及的知情同意书是否签署完整等。三、病历的收集与整理（一）病历收集1.门（急）诊病历收集：门（急）诊病历由接诊医师负责收集，在患者就诊结束后，及时将病历整理完整，放入指定的病历回收箱或交到病案管理部门。2.住院病历收集：患者出院后，临床科室应在规定时间内将住院病历整理完毕，交病案管理部门。住院病历收集的时间要求为：一般患者出院后24小时内，死亡患者出院后48小时内，需进行病历讨论的患者出院后72小时内。（二）病历整理1.整理要求：病案管理部门收到病历后，应按照病历的组成顺序进行整理，确保病历资料齐全、完整。整理过程中，应检查病历的页码是否连续，有无缺页、漏页等情况，对不符合要求的病历应及时返回临床科室补充完善。2.装订成册：将整理好的病历进行装订，装订应牢固、整齐，便于查阅。病历装订顺序为：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。四、病历的归档与保管（一）病历归档1.归档流程：病案管理部门将整理装订好的病历按照规定的编号顺序进行归档，建立病历档案库。病历归档应准确、及时，确保病历能够快速、准确地查阅。2.归档标识：在病历档案库中，应对每一份病历进行明确标识，标识内容包括病历号、患者姓名、住院科室、住院时间等，便于查找和管理。（二）病历保管1.保管环境：病历档案库应具备适宜的保管环境，保持温度、湿度适宜，通风良好，防火、防潮、防虫、防鼠。病历档案库应配备必要的消防设备、防盗设备和温湿度调节设备。2.保管期限：病历的保管期限应按照国家法律法规和行业标准执行。一般病历的保管期限为30年，涉及医疗纠纷或法律诉讼的病历应永久保存。3.保管人员职责：病历保管人员应严格遵守病历保管制度，负责病历的日常管理和维护。定期对病历档案库进行检查，确保病历的安全和完整。对破损、变质的病历应及时进行修复和更换。严格控制病历的借阅和使用，做好借阅登记和归还工作。五、病历的借阅与复印（一）病历借阅1.借阅范围：因医疗、教学、科研等工作需要，本公司/组织内的医务人员可以借阅病历。其他单位或个人因特殊原因需要借阅病历的，应按照相关规定办理手续。2.借阅流程：借阅病历应填写借阅申请表，注明借阅目的、借阅时间、借阅人姓名等信息，经所在科室负责人签字同意后，到病案管理部门办理借阅手续。病案管理部门应严格审核借阅申请，对符合要求的申请予以批准，并将病历交借阅人。借阅人应在规定时间内归还病历，如需延期借阅，应重新办理借阅手续。3.借阅期限：一般病历的借阅期限为7个工作日，特殊情况需要延长借阅期限的，应经病案管理部门批准，但最长不得超过14个工作日。（二）病历复印1.复印范围：患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等可以按照规定申请复印病历。复印的病历内容包括门（急）诊病历、住院病历中的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书（不包括术中详细记录）、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等客观病历资料。2.复印流程：患者本人或其代理人申请复印病历时，应提供有效身份证件，填写复印申请表，注明复印内容和用途。病案管理部门应认真核对申请人身份和申请内容，对符合要求的申请予以办理。复印病历应使用专用复印设备，确保复印内容清晰、完整。复印病历后，应加盖病案管理部门印章，并由申请人签字确认。保险机构、公安司法机关等申请复印病历时，应提供相关证明材料，按照规定的程序办理复印手续。六、病历的质量监控与考核（一）质量监控1.监控部门与人员：医疗质量管理部门负责对病历质量进行监控，定期组织病历质量检查。检查人员应具备丰富的临床经验和病历质量管理知识，能够准确发现病历中存在的问题。2.监控方法：病历质量监控可采用定期检查与不定期抽查相结合的方式。定期检查应制定详细的检查计划，明确检查范围、检查标准和检查时间。不定期抽查可根据实际情况随时进行，重点检查新入院病历、疑难重症病历、手术病历等。检查过程中，应详细记录病历存在的问题，并及时反馈给相关科室和人员。3.监控内容：病历质量监控的内容包括病历书写质量、审核质量、收集整理质量、归档保管质量、借阅复印管理质量等。重点检查病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。（二）考核1.考核指标：建立病历质量考核指标体系，对临床科室和医务人员的病历质量进行量化考核。考核指标可包括病历甲级率、乙级率、丙级率、病历缺陷率、病历及时归档率等。2.考核方法：医疗质量管理部门定期对各临床科室的病历质量进行考核评分，将考核结果进行通报。对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对病历质量不达标的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改。连续多次病历质量不达标的科室和个人，将按照医院相关规定进行处罚。七、病历的安全与保密（一）安全管理1.防火防盗：病历档案库应配备必要的消防设施，定期进行检查和维护，确保消防设施完好有效。加强防盗措施，安装防盗门窗、监控设备等，防止病历被盗。2.数据安全：对于电子病历系统中的病历数据，应采取加密存储、备份等措施，防止数据丢失、泄露和被篡改。定期对电子病历系统进行维护和更新，确保系统的安全稳定运行。（二）保密管理1.保密制度：建立严格的病历保密制度，明确病历管理人员和医务人员的保密职责。病历管理人员应妥善保管病历，不得擅自泄露病历内容。医务人员在诊疗过程中应严格遵守医疗保密原则，不得向无关人员透露患者的