疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录讨论时间：2023年秋末讨论地点：内科教研室主持人：张教授（主任医师）参加人员：李副主任医师、王主治医师、刘住院医师、赵进修医师及相关科室医师、规培医师若干病例汇报人：刘住院医师记录人：孙规培医师一、病例汇报患者基本情况：患者，中年男性，因“反复发热伴皮疹月余，加重伴关节痛、咳嗽一周”入院。患者于入院前一月无明显诱因出现发热，体温波动于中高热之间，热型不规则，伴乏力、纳差。发热后数天，躯干及四肢出现散在红色斑丘疹，略高出皮面，伴轻微瘙痒，皮疹时隐时现，与体温升降无明显关联。曾于当地医院就诊，查血常规示白细胞及中性粒细胞比例轻度升高，予“抗生素”（具体不详）治疗后，体温曾短暂下降，皮疹略有消退，但停药后症状反复。一周前，患者上述症状加重，同时出现多关节疼痛，以双腕、掌指关节为主，伴晨僵约1小时。近三日出现咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血、胸痛。为求进一步诊治收入我院。既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史及家族史：生于本地，无特殊职业暴露史，否认烟酒等不良嗜好。家族中无类似疾病患者。入院查体：T38.7℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神略萎靡。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，躯干、四肢可见散在陈旧性及新发红色斑丘疹，压之褪色。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略充血，口唇黏膜光滑，无溃疡。颈软，无抵抗，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双腕、掌指关节轻度肿胀、压痛，活动轻度受限，余关节无明显异常。神经系统检查未见阳性体征。辅助检查：1.血常规：WBC11.2×10⁹/L，N78%，L18%，Hb105g/L，PLT350×10⁹/L。2.尿常规：蛋白（±），红细胞5-8/HP。3.生化检查：ALT85U/L，AST72U/L，LDH280U/L，CRP85mg/L，ESR65mm/h，白蛋白32g/L，球蛋白38g/L。肾功能、电解质大致正常。4.凝血功能：PT、APTT正常，D-二聚体0.8mg/L。5.感染标志物：乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体均阴性。PPD试验阴性。血培养（入院时）结果未归。6.自身抗体：ANA1:320（颗粒型），抗ds-DNA抗体阴性，抗Sm抗体阴性，抗RNP抗体弱阳性，抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体阴性，抗Jo-1抗体阴性，抗Scl-70抗体阴性。RF35IU/ml，抗CCP抗体阴性。7.影像学检查：胸部CT示双肺纹理增多、模糊，右下肺可见片絮状模糊影，纵隔及肺门淋巴结未见明显肿大。腹部B超示肝脾轻度肿大，余未见异常。双手X线片示双腕关节周围软组织肿胀，骨质未见明显异常。入院初步诊断：1.发热、皮疹、多系统损害待查：结缔组织病？（系统性红斑狼疮？混合型结缔组织病？）2.肺部感染目前诊疗经过：入院后予经验性抗感染治疗，并完善相关检查。患者仍有发热，皮疹未完全消退，关节疼痛较前有所缓解。复查血常规示白细胞较前下降，仍有轻度贫血。肝功能示转氨酶较前略有升高。二、病例讨论主持人（张教授）：各位同事，今天我们讨论的这个病例，特点是中年男性，急性起病，以发热、皮疹为主要表现，逐渐出现关节痛、肺部受累及肝脾肿大，实验室检查提示多系统损害及自身抗体阳性。病情相对复杂，诊断尚不明确。首先请管床的刘住院医师详细介绍一下目前的情况和存在的疑问。刘住院医师：感谢张教授。患者目前主要问题是：1.发热原因：感染性还是非感染性？虽然自身抗体有多项阳性，但患者为中年男性，系统性红斑狼疮（SLE）相对少见，且抗ds-DNA、抗Sm抗体阴性，不太支持典型SLE。抗RNP抗体弱阳性、抗SSA抗体阳性，需考虑混合型结缔组织病（MCTD）或干燥综合征等。2.肺部病变性质：是原发于结缔组织病的肺间质病变，还是继发感染？患者有咳嗽、咳痰，CT示右下肺片絮影，抗感染治疗后症状有缓解，但不明显，需鉴别。3.肝功能异常及肝脾肿大的原因：是结缔组织病累及，还是其他原因？目前诊断方向上倾向于结缔组织病，但具体是哪一种，以及是否合并感染，仍需进一步明确。王主治医师：我同意刘医师的分析。患者多系统受累表现突出：皮肤（皮疹）、关节（多关节炎）、肺（肺部阴影）、肝（肝功能异常、肝肿大）、脾（脾肿大）、血液系统（轻度贫血、白细胞初期升高），且有多项自身抗体阳性，ANA1:320，抗RNP弱阳性，抗SSA阳性。这些都高度提示结缔组织病的可能。MCTD的诊断标准中，抗RNP抗体阳性是重要指标，且常伴有雷诺现象、手指肿胀、肺部受累等。但该患者抗RNP仅为弱阳性，且缺乏典型的雷诺现象和手指肿胀，诊断MCTD依据似乎尚不充分。干燥综合征患者抗SSA、抗SSB抗体阳性，常有口干、眼干症状，但该患者无明显口干眼干主诉，需进一步做唇腺活检、泪液分泌试验等检查以明确。此外，成人Still病也需考虑，其特点为高热、皮疹、关节痛、白细胞升高，但该患者皮疹为斑丘疹，非典型的Still病皮疹，且RF、ANA阳性，也不太支持。李副主任医师：这个病例确实有其疑难之处。从自身抗体谱来看，抗SSA抗体阳性意义较大。抗SSA抗体阳性可见于干燥综合征、SLE、MCTD等多种结缔组织病。该患者虽然没有明显的口干眼干症状，但部分干燥综合征患者可以不典型，尤其是在疾病早期。建议完善眼科检查（Schirmer试验、角膜染色）和唇腺活检。关于肺部病变，结合CT表现，不能排除结缔组织病相关间质性肺病的可能，抗感染治疗的同时，可考虑进行支气管镜检查及肺泡灌洗液送检，以明确病变性质。另外，患者有肝脾肿大，需警惕是否存在淋巴增殖性疾病或其他特殊感染，如EB病毒、巨细胞病毒（CMV）感染等，这些也可引起发热、皮疹及多系统损害，建议完善EBV-DNA、CMV-DNA检测。赵进修医师：我想补充一点，患者的皮疹特点是斑丘疹，时隐时现，这在结缔组织病中常见。但也要考虑到药物过敏的可能，患者在入院前曾使用过“抗生素”，虽然具体不详，但药物热、药疹也可表现为发热、皮疹，甚至多系统损害。不过患者停药后症状并未缓解，反而加重，似乎不太支持，但也不能完全排除。张教授（主持人）：大家分析得都有道理。这个病例的核心在于“多系统损害”与“自身抗体阳性”的解读。中年男性，多系统受累，自身抗体谱异常，首先要考虑结缔组织病。但正如大家所讨论的，不典型之处不少。1.关于结缔组织病的类型：SLE在男性中发病率较低，且该患者缺乏典型的肾脏受累、口腔溃疡等，抗ds-DNA、抗Sm抗体阴性，诊断SLE依据不足。MCTD的诊断，抗U1-RNP抗体高滴度阳性是关键，该患者仅为弱阳性，需复查。干燥综合征的可能性不能排除，即使缺乏典型口干眼干症状，相关的客观检查必须完善。此外，还需警惕血管炎的可能，如显微镜下多血管炎等，虽然ANCA结果未回报，但患者有肺部、肾脏（尿蛋白±，红细胞）受累表现，需关注ANCA结果。2.关于感染与结缔组织病的关系：结缔组织病患者由于免疫功能紊乱，易合并感染。反过来，某些感染也可能诱发或加重自身免疫反应，出现一过性自身抗体阳性。因此，目前患者的肺部病变，不能简单归因于结缔组织病肺损害，积极排查感染非常重要。除了常见细菌感染，特殊病原体如结核、真菌、病毒（EBV、CMV）等都应考虑。3.进一步检查建议：*完善ANCA、抗GBM抗体、补体C3、C4、免疫球蛋白定量等检查，进一步评估免疫状态。*复查抗核抗体谱，特别是抗U1-RNP抗体的滴度。*完善干燥综合征相关检查：Schirmer试验、角膜荧光染色、唇腺活检。*支气管镜检查：行支气管肺泡灌洗，送检病原学（细菌、真菌、结核、病毒核酸等）及细胞学检查。必要时肺活检。*完善EBV-DNA、CMV-DNA、T-SPOT.TB等检查。*骨髓穿刺+活检：患者有肝脾肿大、轻度贫血，需排除血液系统疾病及特殊感染。4.治疗方面：在明确诊断之前，治疗上应保持审慎。目前抗感染治疗可继续，根据初步疗效和后续检查结果调整。若高度怀疑结缔组织病活动，在排除严重感染后，可考虑小剂量糖皮质激素试验性治疗，并密切观察病情变化。其他医师补充发言：*一位规培医师提问：如果是干燥综合征，患者没有口干眼干，唇腺活检阳性率高吗？*李副主任医师回答：部分干燥综合征患者，尤其是早期或不典型患者，可以没有明显的口干眼干症状，但唇腺活检可能已有淋巴细胞浸润。因此，即使症状不典型，对于抗SSA/SSB阳性且有其他系统受累的患者，唇腺活检仍是重要的诊断手段。三、讨论总结及诊疗计划主持人（张教授）：经过大家的充分讨论，我们对该患者的病情有了更深入的认识。目前诊断仍以“结缔组织病（干燥综合征可能性大，不排除MCTD或其他）”可能性最大，但需与感染、血液系统疾病等鉴别。下一步诊疗计划：1.完善检查：尽快完成上述建议的各项检查，特别是支气管镜、唇腺活检、骨髓穿刺及相关病原学检查。2.治疗策略：*暂继续目前抗感染方案，根据检查结果及时调整。*密切监测体温、皮疹、关节痛等症状变化及血常规、生化、尿常规等指标。*在明确排除严重感染，并获得更多支持结缔组织