院内耐药菌防控技术导则(试行)

院内耐药菌防控技术导则(试行)引言为加强医疗机构内耐药菌的防控工作，有效预防和控制耐药菌在医院内的传播，降低耐药菌感染的发生率，保障患者医疗安全，依据相关法律法规和规范，制定本技术导则。一、适用范围本导则适用于各级各类医疗机构，包括医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健院等。二、术语和定义1.耐药菌：指对通常敏感的常用的一种或多种抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA）和多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDRAB）等。2.多重耐药菌（MDRO）：指对三类或三类以上抗菌药物同时耐药的细菌。3.泛耐药菌（PDR）：指对除多黏菌素外的所有临床上可获得抗菌药物均耐药的非发酵菌；对除替加环素、多黏菌素外的所有临床上可获得抗菌药物均耐药的肠杆菌科细菌。三、防控目标1.降低医疗机构内耐药菌的感染率和传播风险，减少耐药菌感染相关的发病率和死亡率。2.提高医务人员对耐药菌防控的意识和能力，规范诊疗和防控行为。3.促进抗菌药物的合理使用，延缓耐药菌的产生和传播。4.建立健全耐药菌监测和防控体系，及时发现和处置耐药菌感染和暴发事件。四、组织管理1.管理组织医疗机构应成立由医院感染管理部门、临床科室、药学部门、检验部门、医务部门等多部门组成的耐药菌防控管理小组，明确各部门职责和分工，共同负责耐药菌防控工作的组织、协调和实施。医院感染管理委员会应定期召开会议，研究和解决耐药菌防控工作中的重大问题，制定和完善耐药菌防控策略和措施。2.人员培训医疗机构应定期组织全体医务人员进行耐药菌防控知识和技能培训，培训内容包括耐药菌的流行病学、诊断、治疗、感染防控措施、抗菌药物合理使用等方面。新入职医务人员、实习进修人员等应在上岗前接受耐药菌防控相关知识和技能培训，经考核合格后方可上岗。培训应注重实用性和针对性，采用多种形式进行，如课堂讲授、案例分析、操作演示等，确保培训效果。3.制度建设医疗机构应建立健全耐药菌防控相关制度，包括耐药菌监测制度、感染报告制度、隔离制度、消毒灭菌制度、抗菌药物管理制度、人员培训制度等，并严格执行。定期对制度的执行情况进行检查和评估，及时发现问题并进行整改。五、监测与报告1.监测内容病原学监测：医疗机构应加强临床标本的病原学检测，提高耐药菌的检出率。定期对临床分离的细菌进行耐药性监测，分析耐药菌的分布和耐药趋势。感染监测：开展耐药菌感染病例的监测，包括感染的发生部位、时间、人群分布等情况，及时发现感染聚集性病例。环境监测：定期对重点部门（如重症监护病房、手术室、新生儿病房等）的物体表面、空气、医务人员手等进行环境卫生学监测，了解耐药菌在环境中的污染情况。2.监测方法临床标本的采集、运送和检测应严格按照相关标准和操作规程进行，确保检测结果的准确性和可靠性。采用信息化手段对监测数据进行收集、整理和分析，建立耐药菌监测数据库，实现监测数据的实时共享和动态管理。3.报告流程检验部门在检测到耐药菌后，应及时将检测结果反馈给临床科室和医院感染管理部门。临床科室发现耐药菌感染病例后，应及时填写感染报告卡，上报医院感染管理部门。医院感染管理部门对耐药菌感染病例进行汇总、分析，发现感染聚集性病例或暴发事件时，应立即按照相关规定进行报告和处置。六、感染防控措施1.加强手卫生医疗机构应提供充足的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品、速干手消毒剂等。医务人员应严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液或分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，应及时洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。加强对手卫生执行情况的监督和考核，提高医务人员手卫生依从性。2.严格执行隔离措施接触隔离：对于耐药菌感染或定植患者，应采取接触隔离措施，尽量选择单间隔离，如条件不允许，可将同类耐药菌感染或定植患者安置在同一房间。在病房门口或患者床头悬挂隔离标识，限制人员出入。医务人员进入隔离病房时应穿戴隔离衣、手套等防护用品，离开时应及时更换和处理。减少不必要的人员探视，探视者进入病房前应采取相应的防护措施，如戴口罩、手套等。3.加强消毒灭菌管理医疗机构应按照相关规范要求，对医疗器械、器具和物品进行清洁、消毒和灭菌处理。对患者经常接触的物体表面（如床栏、床头柜、门把手等）、医疗设备表面等，应每日进行清洁和消毒，遇污染时应及时进行消毒处理。对隔离病房的空气、地面、墙面等应定期进行消毒，可采用紫外线照射、空气消毒机等方法进行空气消毒，采用含氯消毒剂等进行地面和墙面消毒。4.合理使用抗菌药物医疗机构应建立抗菌药物管理工作组，加强对抗菌药物临床应用的管理和监督。严格掌握抗菌药物的使用指征，避免无指征用药和过度用药。根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果等，合理选择抗菌药物，制定个体化的治疗方案。加强抗菌药物的分级管理，严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，确需使用时，应按照相关规定进行审批。定期对抗菌药物的使用情况进行分析和评估，开展抗菌药物临床应用监测和预警，对存在的问题及时进行干预和整改。5.规范医疗废物管理医疗机构应按照《医疗废物管理条例》等相关规定，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置。对耐药菌感染患者产生的医疗废物，应使用双层黄色医疗废物包装袋包装，并在包装袋上注明“感染性废物”和“耐药菌感染”字样。医疗废物暂存处应定期进行清洁和消毒，防止耐药菌的传播。七、重点部门防控1.重症监护病房（ICU）人员管理：严格限制进入ICU的人员数量，医务人员应严格遵守无菌操作原则，加强手卫生。环境管理：保持ICU环境整洁，定期进行空气、物体表面等的清洁和消毒。对呼吸机、监护仪等医疗设备应定期进行清洁、消毒和维护。患者管理：加强对ICU患者的监测，及时发现和隔离耐药菌感染或定植患者。对留置各种导管的患者，应严格执行导管相关感染防控措施，如定期更换导管、保持导管通畅等。2.手术室人员管理：手术人员应严格遵守手术室无菌操作规范，进入手术室应穿戴无菌手术衣、手套、口罩等。环境管理：手术室应定期进行清洁和消毒，手术间的空气应进行净化处理。对手术器械、物品等应严格进行灭菌处理。患者管理：术前应对患者进行全面评估，积极治疗患者的基础疾病，减少耐药菌感染的风险。术后应加强对患者的观察和护理，及时发现和处理手术部位感染。3.新生儿病房人员管理：工作人员应严格遵守新生儿病房的消毒隔离制度，加强手卫生，进入新生儿病房应更换工作服、鞋套等。环境管理：保持新生儿病房环境整洁，空气清新，定期进行空气、物体表面等的清洁和消毒。对新生儿暖箱、蓝光箱等设备应定期进行清洁、消毒和维护。患者管理：加强对新生儿的护理，严格执行无菌操作原则。对早产儿、低体重儿等高危新生儿应加强监测，及时发现和隔离耐药菌感染或定植患儿。4.血液透析室人员管理：医务人员应严格遵守血液透析室的操作规程，加强手卫生，进入透析治疗区应穿戴工作服、口罩、帽子等。环境管理：保持血液透析室环境整洁，定期进行空气、物体表面等的清洁和消毒。对透析设备、水处理系统等应定期进行维护和消毒。患者管理：对透析患者应定期进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等感染标志物的检测，以及耐药菌的筛查。对感染患者应采取隔离措施，分区分机进行透析治疗。八、暴发处置1.报告与评估当医疗机构发现耐药菌感染聚集性病例或暴发事件时，应立即向医院感染管理部门报告。医院感染管理部门应及时组织相关人员进行调查和评估，确定事件的性质、范围和严重程度。2.隔离措施对感染患者和定植患者应立即采取隔离措施，限制其活动范围，避免与其他患者接触。对密切接触者应进行医学观察和筛查，及时发现潜在的感染病例。3.流行病学调查组织专业人员对耐药菌感染暴发事件进行流行病学调查，查找感染源、传播途径和易感人群。调查内容包括患者的基本信息、诊疗经过、接触史等。4.消毒灭菌对感染患者居住的病房、使用的物品和设备等应进行彻底的清洁和消毒。加强对环境的监测，确保消毒效果。5.抗菌药物调整根据耐药菌的药敏试验结果和流行病学调查情况，调整抗菌药物的使用方案，避免盲目使用抗菌药物，防止耐药菌的进一步传播。6.人员培训与教育对相关医务人员进行培训和教育，提高其对耐药菌感染暴发事件的认识和处置能力，严格遵守防控措施和操作规程。7.总结与持续改进事件处置结束后，应对整个过程进行总结和评估，分析事件发生的原因和存在的问题，提出改进措施，不断完善耐药菌