严重精神障碍患者监护人责任书

严重精神障碍患者监护人责任书为落实《中华人民共和国精神卫生法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》《全国社会心理服务体系建设试点工作方案》相关规定，强化严重精神障碍患者监护责任落实，保障严重精神障碍患者合法权益，维护社会公共安全，经属地乡镇（街道）严重精神障碍综合管理小组（以下简称甲方）与患者监护人（以下简称乙方）充分沟通确认，签订本责任书，各方严格遵守以下条款：一、主体及基本信息确认1.患者基本信息姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________户籍地址：________________________现居住地址：________________________确诊医疗机构：________________临床诊断：________________（如精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等六大类国家纳入规范管理的严重精神障碍）风险分级：□1级（无危害行为）□2级（扬言有伤人行为未实施）□3级（有轻度伤人毁物行为）□4级（有伤人肇事行为）□5级（有重大伤人肇事行为）纳入管理类型：□一般严重精神障碍患者□易肇事肇祸严重精神障碍患者2.监护人基本信息姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________与患者关系：________联系电话：________________居住地址：________________监护能力确认：乙方具备完全民事行为能力，能够独立履行监护职责，甲方已对乙方监护能力进行核查，确认符合法定监护要求。二、乙方（监护人）责任乙方作为患者的法定/指定监护人，应当依法全面履行监护职责，具体责任如下：1.日常看护与风险防控责任（1）落实日常看管要求，掌握患者的日常活动轨迹、情绪变化、行为特征，对风险分级3级及以上的高风险患者，必须落实24小时不脱岗看护，不得让患者单独外出，不得允许患者独自前往车站、商场、学校、医院、广场等人员密集公共场所；对1-2级风险患者，外出时必须由乙方全程陪同，不得将患者单独交由无监护能力的人员（如未成年人、年老体弱无行动能力人员、其他严重疾病患者）看护。（2）每月至少开展4次居家安全隐患排查，对家中的锐器、钝器、农药、剧毒药品、易燃易爆物品、电动车辆钥匙等危险物品，必须落实双人双锁、单独存放等管控措施，确保患者无法自行接触；及时消除家中阳台、窗户、高层护栏等部位的坠楼风险，对有明确自伤自杀倾向的患者，要全天候贴身陪护，消除一切可能的自残、自杀隐患。（3）患者外出离开现居住地超过24小时的，乙方必须提前向村（社区）综治专干、基层精防医生报备外出去向、同行人员、外出天数、应急联系电话，返回后12小时内到村（社区）销号；患者发生走失、下落不明情况的，乙方必须在发现后2小时内上报属地村（居）民委员会、公安派出所和精防管理机构，配合开展查找工作。（4）主动规避可能诱发患者病情波动的刺激因素，避免让患者接触暴力、恐怖类影视、出版物，避免患者与有历史矛盾冲突的人员单独接触，引导患者养成规律的作息习惯，保持情绪稳定，鼓励患者参与力所能及的社区康复活动。（5）每年至少参加1次属地卫健、综治部门组织的严重精神障碍监护知识培训，掌握基本的病情观察、服药督促、应急处置知识，主动学习相关监护技能，提升监护能力。2.治疗协助与病情监测责任（1）严格督促患者遵医嘱规律服药，不得擅自给患者减药、停药、更换药物，不得轻信偏方、秘方终止规范治疗；对拒绝服药的患者，要采取合理的疏导措施，必要时联系精防医生上门协助督促，确保患者服药依从性达到90%以上。（2）掌握患者病情波动的早期征兆，若患者出现连续3天以上失眠、情绪突然亢奋或低落、多疑敏感、言语混乱、频繁发脾气、扬言伤人或自伤等异常情况，必须在12小时内上报属地基层精防机构和村（社区）管理小组，配合开展病情评估和干预。（3）督促患者定期复诊，病情稳定的患者每3个月到定点医疗机构复诊1次，病情不稳定的患者按照医嘱要求随时复诊；每半年协助患者完成1次血常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图等躯体指标检查，及时发现和处理抗精神病药物的不良反应，保障患者身体健康。（4）需要对患者实施应急住院治疗或者强制医疗的，乙方应当配合甲方、公安部门、医疗机构办理相关手续，不得推诿、拒绝、阻碍患者住院治疗，出院后及时接回患者落实居家看护，不得将出院患者遗弃在医疗机构或公共场所。（5）配合基层精防医生完成规定的随访工作，全年配合完成不少于4次的面对面随访评估，1次的年度病情评估，不得拒绝、躲避随访，不得提供虚假的病情和服药信息。3.信息报告责任乙方应当主动履行异常情况报告义务，出现以下任何一种情况，必须在规定时限内上报：（1）患者已经出现伤人、毁物、自伤、自杀等实际危害行为，立即拨打110、120，同时上报属地村（社区）管理小组，上报时限不超过10分钟；（2）患者出现扬言伤人、报复社会、实施极端行为等危险征兆，尚未实施危害行为的，1小时内上报村（社区）综治专干和精防医生；（3）患者变更居住地址、更换联系电话的，3个工作日内上报属地精防管理机构；（4）患者发生死亡的，10个工作日内上报属地精防管理机构，配合完成信息注销；（5）患者病情发生重大变化，需要调整治疗方案或者风险等级的，随时上报。4.权益维护与守法教育责任（1）依法保护患者的人身权利、财产权利和其他合法权益，不得歧视、虐待、遗弃患者，不得侵占患者的个人财产；乙方作为监护人，处理患者财产必须为了患者的利益，不得侵害患者合法财产权益。（2）主动为符合条件的患者申请办理残疾人证、最低生活保障、特困人员救助、残疾人两项补贴、严重精神障碍医疗救助、临时救助等保障政策，帮助患者解决实际生活困难。（3）日常对患者开展基础法治教育，引导患者遵守法律法规和社会公序良俗，不得实施扰乱公共秩序、危害公共安全、侵害他人合法权益的行为。三、甲方（属地综合管理小组）责任甲方作为属地严重精神障碍管理责任主体，应当履行以下责任：1.规范管理服务责任：按照国家规范要求，为患者提供免费的基本公共卫生管理服务，组织基层精防医生按时开展随访评估、病情诊断、风险分级，根据患者病情变化及时调整管理方案，每季度向乙方反馈患者病情评估结果，提供针对性的监护指导。2.政策落实保障责任：（1）为符合条件的患者落实免费基本抗精神病药物政策，协助乙方领取免费药物，为有需要的患者联系上级医疗机构开展诊断评估；（2）为符合条件的乙方落实严重精神障碍监护以奖代补政策，按照考核结果按时足额发放补贴；协助经济困难的患者家庭申请最低生活保障、医疗救助、临时救助等福利政策，协助符合残疾标准的患者办理残疾人证，落实相关保障待遇；（3）每年至少组织1次免费的监护人监护知识培训，发放应急联系卡，开通24小时应急咨询电话，接受乙方的咨询和求助，及时响应乙方诉求。3.应急处置支持责任：接到乙方上报的异常情况后，城区范围内30分钟内、农村范围内1小时内组织精防医生、综治人员、公安民警到达现场开展应急处置，配合乙方做好患者的管控和治疗工作，降低事件危害后果。4.动态管理责任：建立完善患者管理台账，及时更新患者和监护人信息，每年对乙方的监护能力进行一次核查，对丧失监护能力的，协助乙方依法变更监护人，保障监护责任不脱节、不空岗。四、监护履职考核与以奖代补发放1.考核周期与主体：考核周期为自然年度，每季度开展一次阶段性履职考核，年度汇总考核结果，考核由村（社区）严重精神障碍管理小组初核，乡镇（街道）严重精神障碍综合管理小组复核，复核结果在村（社区）公示3个工作日，无异议后生效。2.考核合格标准：同时满足以下条件的，年度考核认定为合格：（1）全年按要求配合完成不少于4次面对面随访，随访配合度达到100%；（2）落实日常看护责任，全年未发生患者脱管走失超过72小时的情况；（3）异常情况报告及时，报告及时率达到100%，未出现瞒报、漏报情况；（4）未发生因乙方监护失职导致的重大肇事肇祸案事件（重大肇事肇祸案事件指造成1人及以上重伤、死亡，或者直接经济损失10万元以上，或者造成重大社会不良影响的案事件）；（5）按要求参加监护知识培训，掌握基本监护技能。3.考核不合格情形：有以下任一情形的，年度考核认定为不合格：（1）连续2次及以上拒绝配合随访评估，或者全年随访配合率低于50%的；（2）因乙方监护失职，未落实看护和报告责任，导致患者发生重大肇事肇祸案事件的；（3）患者走失超过30天仍未找到，且乙方未及时报备走失信息的；（4）乙方擅自将患者长期交由无监护能力人员看护，导致发生安全事故的；（5）乙方瞒报患者病情变化，导致错过干预时机发生危害后果的。4.补贴发放标准与要求：（1）对风险分级3级及以上的易肇事肇祸严重精神障碍患者，年度考核合格的，乙方可享受每人每年不低于2400元的监护以奖代补补贴，具体标准按照当地财政、综治部门公布的标准执行，补贴按季度发放，每季度发放不低于600元；（2）对1-2级风险的一般严重精神障碍患者，年度考核合格的，按照当地政策发放监护补贴，没有专项补贴政策的，可优先享受医疗、救助等帮扶政策；（3）季度考核不合格的，扣除当季度补贴，年度考核不合格的，停发全年监护以奖代补补贴，次年重新签订责任书，符合条件的可重新申请补贴；（4）乙方已经按照要求全面履行监护职责，因患者突发性病情波动，乙方无法预见、无法控制导致发生意外事件的，不扣除补贴，不认定为考核不合格，依法减轻或免除乙方责任。五、责任追究1.乙方不履行监护职责，侵害患者合法权益的，患者其他利害关系人可以依法向人民法院申请撤销乙方监护人资格，变更监护人，造成患者财产损失或者人身损害的，乙方依法承担赔偿责任。2.乙方明知患者病情不稳定，有肇事肇祸倾向，不落实看护责任，不及时报告，导致患者实施危害公共安全、侵害他人人身财产安全行为的，乙方依法承担民事赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。3.乙方阻碍甲方、公安部门、医疗机构依法对患者进行诊断、治疗、管控的，按照《中华人民共和国精神卫生法》相关规定处理，情节严重的依法追究法律责任。4.甲方工作人员不履行管理服务责任，不落实相关政策，延误应急处置，造成危害后果的，按照相关规定追究工作人员责任，乙方可向上级综治、卫健部门投诉举报，维护自身合法权益。六、特殊情形处理1.乙方因年老、疾病、意外伤残等原因丧失监护能力，无法继续履行监护职责的，应当在10日内书面告知属地村（居）民委员会和甲方，配合依法变更监护人，变更监护人完成前，乙方仍然应当履行临时监护责任，不得放任患者脱离监护。2.患者住院治疗期间，医疗机构承担医疗护理责任，监护责任仍然由乙方承担，乙方应当定期探视患者，配合医疗机构开展治疗和心理疏导，出院时及时办理出院手续，接回患者落实居家看护。3.患者长期异地居住的，乙方应当配合甲方做好异地管理对接，向居住地精防机构移交患者信息，配合落实居住地日常管理，乙方仍然承担法定监护责任，每季度向甲方反馈患者病情和监护情况。4.患者经连续5年以上治疗病情持续稳定，达到国家规定的解除规范管理标准，解除基本公共卫生管理后，乙方仍然应当履行日常看护责任，关注患者病情变化，出现异常及时报告属地医疗机构。5.患者被依法收监执行刑罚或者强制医疗的，本责任书暂停履行，患者释放或者解除强制医疗后，重新签订责任书，恢复履行监护责任。七、其他约定1.本责任书有效期为1年，自签订之日起生效，至下一年度签订新的责任书之日止，每年签订一次，动态调整责任内容。2.本责任书一式四份，乙方留存一份，村（居）民委员会存档一份