医疗机构重大事故隐患判定清单(试行)安全自查方案

医疗机构重大事故隐患判定清单(试行)安全自查方案一、自查工作目标及依据为严格落实《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构安全生产管理办法》《重大事故隐患判定标准（2023版）》等法律法规要求，精准排查判定医疗机构重大安全事故隐患，建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，坚决防范重特大安全事故发生，结合《医疗机构重大事故隐患判定清单（试行）》，制定本自查方案。本方案明确排查范围、判定标准、实施流程和闭环管理要求，所有排查工作须对照判定清单逐项落实，做到不走过场、不留死角。二、自查组织架构与责任分工（一）组织架构成立医疗机构安全自查工作领导小组，由医疗机构主要负责人（法定代表人/实际管理人）担任组长，是本次自查工作的第一责任人；分管安全生产、医疗管理、后勤保障的院领导担任副组长，具体负责自查工作统筹推进；成员包括保卫科、医务部、护理部、院感科、后勤保障部、设备科、信息科、药学部、基建科、门诊部、各临床科室负责人，明确各部门分工如下：1.保卫科：牵头负责消防安全、治安反恐、交通安全领域隐患排查；2.医务部：牵头负责医疗安全、应急能力建设领域隐患排查；3.院感科：牵头负责生物安全、院感防控、医疗废物领域隐患排查；4.设备科：牵头负责特种设备、医用设施设备领域隐患排查；5.药学部：牵头负责毒麻精放药品、危险化学品药品领域隐患排查；6.信息科：牵头负责网络与信息安全领域隐患排查；7.基建科、后勤保障部：牵头负责房屋安全、在建工程、后勤保障、食堂安全领域隐患排查；8.各临床医技科室：负责本科室区域范围内所有隐患的自查上报。（二）自查范围覆盖医疗机构所有区域、所有业务条线、所有设施设备，具体包括：门诊楼、住院楼、医技楼、急诊楼、手术部、ICU、新生儿科、血透中心、发热门诊、隔离病房、病原微生物实验室、毒麻精放药品库房、液氧站、中心供氧房、锅炉房、配电室、消防中控室、医疗废物暂存点、污水处理站、食堂、职工宿舍、停车场、在建施工区域、地下空间等，无盲区、无遗漏。三、重大事故隐患判定清单及自查内容（一）消防安全领域重大事故隐患符合下列任意一条即判定为重大事故隐患：1.消防设施系统类（1）承担一级负荷供电的医疗机构，消防供电未按规范设置双电源供电，或末端自动切换装置失效，无法保障消防设施供电的；（2）火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、防排烟系统任意一类系统整体瘫痪，无法正常运行的；（3）消防水池、高位消防水箱有效储水量不足国家标准要求的50%，或消防水泵无法正常启动运行的；（4）建筑内应急照明、疏散指示系统损坏率超过30%，中断供电后无法在5秒内转入应急工作状态，集中电源型系统备用电源供电时间达不到医疗建筑要求的30分钟以上的；（5）防火门、防火卷帘等防火分隔设施损坏数量超过所在区域总量的20%，无法起到防火隔烟作用，或中庭、楼梯间等竖向防火分隔被违规封堵破坏，连通多个楼层存在重大火灾蔓延风险的；（6）住院楼、手术室、ICU等人员密集场所外窗设置影响逃生和灭火救援的封闭栅栏，或逃生窗尺寸不符合规范要求、被杂物遮挡锁闭无法正常开启的；（7）避难层（间）被违规占用，改建为办公室、库房堆放易燃杂物，无法发挥应急避难功能的。2.疏散管理类（1）安全出口数量不足规范要求，或安全出口被封闭、堵塞、占用，疏散走道净宽度不足原设计标准的80%，疏散楼梯间被违规上锁、占用无法正常通行的；（2）建筑面积超过1000㎡的门诊楼，未按国家标准设置封闭楼梯间或防烟楼梯间，或原有疏散设施被违规拆除改动的；（3）住院楼层疏散通道违规搭建构筑物，占用疏散净宽度超过0.5米，严重影响人员疏散的。3.用火用电管理类（1）液氧站、酒精库房等具有火灾爆炸危险的场所违规使用明火作业，电气设备未采用防爆型设施的；（2）住院楼、职工宿舍违规存放使用1000W以上大功率加热电器（电炉、电暖器、热得快等），私拉乱接临时电线数量超过5处，或电气线路老化破损绝缘层裸露、未穿管保护，存在重大火灾风险的；（3）厨房油烟管道未按要求每半年清洗一次，积油厚度超过0.5厘米，厨房自动灭火装置失效的。4.消防管理类（1）消防控制室未安排持有职业资格证书的人员24小时双人值班，或值班人员无法熟练操作消防设施、处置火警误报、启动应急程序的；（2）三级医院按照国家标准应当建立专职消防队未建立，或微型消防站人员、器材装备配备不足，无法实现“3分钟到场处置初起火灾”要求的。（二）危险化学品与毒麻精放药品安全领域重大事故隐患符合下列任意一条即判定为重大事故隐患：1.存储管理类（1）酒精、乙醚、甲醛等易燃危险化学品存储总量超过500L未设置独立专用防爆危险品库房，或库房未安装防爆电气、通风装置、泄漏报警装置、防渗漏围堰的；（2）易燃易爆危化品与氧化剂、强酸碱、有毒有害物品混存混放，或硝酸甘油等易燃易爆药品大量存储于普通药房冷库未单独隔离存放的；（3）液氧储罐未设置防倾倒固定设施，储罐区周边5米范围内堆放易燃杂物，未安装可燃气体泄漏报警装置，储罐压力表、安全阀超期未检超过1个检验周期的；（4）氧气瓶存储库房未通风降温，存储区域环境温度超过40℃未采取降温措施，氧气瓶与乙炔瓶混存，两者间距不足5米，两瓶与明火作业点间距不足10米的；（5）麻醉药品、第一类精神药品存储库房未落实双人双锁管理制度，未安装入侵报警装置并与公安机关联网，存储药量超过核定最大存储量的；（6）放射性同位素未存储在专用铅防护库房，未落实双人双锁管理，辐射剂量监测装置失效，工作人员个人剂量计未按要求定期检测，年受辐射剂量超过国家标准限值的。2.使用处置类（1）危化品领用未建立双人登记台账，流向管控不到位存在流失风险，或过期危化品未交由有资质单位处置，自行存放超过半年的；（2）放射性废物未按要求分类存放，未交由有资质单位处置，自行存放超过1年，废旧放射源未按要求及时退库的。（三）特种设备与设施安全领域重大事故隐患符合下列任意一条即判定为重大事故隐患：1.电梯类（1）载人医用电梯未按要求定期检验，超期未检超过1个月仍继续使用，或电梯限速器、制动器、门锁装置等安全附件失效，故障未停用整改仍载客运行的；（2）住院楼医用电梯紧急报警装置失效，无法24小时接通值班人员，无法及时实施救援的；（3）电梯维护保养未由具备资质的单位开展，未按要求每15天进行一次常规维护保养的。2.压力容器与锅炉类（1）高压氧舱未按要求定期检验，超期未检仍继续使用，舱门安全联锁装置失效，舱内电气设备不符合防爆要求的；（2）中心供氧压力容器、蒸汽锅炉超期未检超过3个月仍继续运行，安全阀、压力表未定期校验，水位报警、压力报警等安全保护装置失效的；（3）移动式医用压力容器（车载氧气瓶）未按要求定期检验，罐体腐蚀减薄超过设计壁厚的10%仍继续使用的。3.其他设施类（1）高压配电室、变压器未按要求每3年检测一次，绝缘老化不合格，接地电阻不符合规范要求，配电室未配置防鼠防小动物设施，违规堆放易燃杂物，未落实24小时值班制度的；（2）医用起重设备（手术吊塔、后勤起重设备）超期未检，限位保护装置失效仍继续使用的。（四）生物安全与院感防控领域重大事故隐患符合下列任意一条即判定为重大事故隐患：1.病原微生物实验室类（1）未取得相应资质擅自开展高致病性病原微生物实验活动，或超出资质范围从事实验活动的；（2）二级及以上生物安全实验室未落实双人准入门禁管理制度，菌（毒）种保藏未落实双人双锁管理，台账不全发生菌毒株丢失无法追溯的；（3）生物安全柜未每年进行性能检测，排风HEPA过滤器失效未更换，高压灭菌器未定期进行生物效果监测，监测不合格仍继续使用的；（4）实验室产生的病原微生物污水未经过高压灭菌处理直接排入医院污水处理系统，存在病原微生物泄漏风险的。2.医疗废物与污水处理类（1）医疗废物未按要求分类收集，感染性废物未分层封装，医疗废物在暂存点暂存超过48小时未清运，累计存量超过100kg的；（2）医疗废物未交由具备资质的单位处置，自行填埋、焚烧或转卖给无资质机构的；（3）医院污水处理站消毒设备失效，出水水质连续3次检测不符合国家标准要求，或放射性废水未经处理直接排放的。3.重点科室院感类（1）ICU、新生儿科、血液透析中心未落实消毒隔离制度，重复使用一次性透析器，手卫生设施配备率不足80%的；（2）消毒供应中心灭菌设备未定期开展生物监测，监测不合格的灭菌物品已投入临床使用的；（3）甲类传染病或按照甲类管理的传染病隔离病房未落实“三区两通道”要求，存在发生院感暴发的重大风险的。（五）医疗安全领域重大事故隐患符合下列任意一条即判定为重大事故隐患：1.人员与设备类（1）核心科室（手术部、ICU、NICU、心血管介入中心）开展三级、四级手术，主刀医师不具备相应执业资质，超范围开展诊疗活动的；（2）急诊抢救生命支持设备（呼吸机、除颤仪、心电监护仪、新生儿复苏设备）完好率不足95%，故障后2小时内无法修复且无备用设备，影响急危重症救治的；（3）血透中心透析用水未按要求每年进行内毒素检测，内毒素含量超标仍继续使用的。2.应急与用药类（1）急诊未落实24小时开放制度，推诿急危重症患者，或急诊抢救床位数达不到编制床位3%的国家标准要求的；（2）突发公共卫生事件应急队伍未建立，应急物资储备量达不到要求的70%，每年未开展至少2次应急演练的；（3）高警示药品未按要求专柜存放、设置明显标识，分级管理落实不到位，存在重大用药错误风险的。（六）网络与信息安全领域重大事故隐患符合下列任意一条即判定为重大事故隐患：1.核心系统类（1）医院核心业务系统（HIS、LIS、PACS、电子病历系统）未落实网络安全等级保护三级要求，未完成等级测评，测评不合格未整改仍继续运行的；（2）核心业务数据未按要求每日备份，离线异地备份存储距离不足10公里，发生系统故障后无法在4小时内恢复运行的；（3）医院内网与外网未实现物理隔离，移动存储设备交叉使用，发生网络攻击导致核心系统瘫痪超过2小时的。2.数据安全类（1）患者隐私信息未按要求加密存储，发生批量患者信息泄露超过1000条，未建立数据泄露应急处置预案的；（2）互联网诊疗、线上收费支付系统未落实安全防护措施，发生用户资金被盗用累计超过5起或支付数据泄露的。（七）治安反恐与公共安全领域重大事故隐患符合下列任意一条即判定为重大事故隐患：1.反恐防范类（1）日均门诊量超过500人次的医疗机构，作为反恐怖主义重点目标，未在入口处配备安检设备，未落实安检制度的；（2）毒麻药品库房、病原微生物实验室、放射源存储库等重点要害部位，视频监控系统保存时间不足90天，入侵报警系统未与公安机关联网的；（3）未建立反恐应急处置队伍，每年未开展至少1次反恐应急演练，防冲撞、防砍杀处突装备配备不足的。2.治安交通类（1）医疗机构重点公共区域视频监控覆盖率不足100%，存在监控盲区，或监控设备失效超过7天未维修的；（2）专职保安配备数量不足医疗机构总床位的0.2%（每百床不足2名专职保安），未设置专门治安保卫机构，无法及时处置医患纠纷和突发暴力事件的；（3）院内急救通道被长期占用，无法保障急救车辆24小时正常通行的。（八）基建后勤与房屋安全领域重大事故隐患符合下列任意一条即判定为重大事故隐患：1.房屋安全类（1）经鉴定为C级、D级危房的建筑物，仍用作门诊、住院病房开展诊疗活动的；（2）建筑外墙饰面砖脱落面积超过1㎡，未设置警示标识未整改，仍允许人员在下方通行的；（3）地下室、地下停车场防洪排涝抽水泵失效，汛期存在淹没配电房、医用设备的重大风险的。2.在建工程类（1）医疗机构内部施工区域未与诊疗区域设置不低于2.5米的硬质封闭隔离，无关人员可随意进入施工区域的；（2）深基坑、高大模板、脚手架等危险性较大的分部分项工程未编制专项施工方案，未组织专家论证违规施工的；（3）施工临时用电未落实三级配电两级保护要求，电线乱拉乱接，施工宿舍违规使用大功率电器，存在重大火灾风险的。3.食堂安全类（1）生活饮用水未按要求每年检测，水质不合格仍继续供职工患者使用的；（2）食品原材料索证索票不全，进口冷链食品未按要求进行消毒检测，存在发生群体性食物中毒的重大风险的。四、自查实施步骤（一）部署动员阶段（本方案印发后10日内完成）召开全院动员部署大会，明确各部门、各科室自查责任，组织所有参与排查的人员开展《医疗机构重大事故隐患判定清单（试行）》培训，确保排查人员准确掌握判定标准，明确自查要求。各科室结合实际制定本科室自查计划，于动员部署结束后3日内上报自查工作领导小组。（二）全面排查阶段（部署动员后15日内完成）按照“科室自查→部门联查→领导小组抽查”三级排查流程开展：1.科室自查：各科室负责人组织对本科室责任区域逐点逐项对照判定清单排查，如实填写《科室安全隐患自查记录表》，签字确认后上报对应牵头部门，严禁隐瞒不报。2.部门联查：各牵头部门对分管领域开展拉网式排查，对科室上报隐患进行复核，补充排查遗漏隐患，统一登记造册，填写《重大事故隐患排查台账》，明确隐患位置、隐患描述、判定依据、风险等级、责任人员。3.领导小组抽查：组长带队对重点区域（液氧站、病原实验室、毒麻库房、住院楼、消防控制室）进行抽查，重点区域抽查覆盖率不低于30%，核查排查工作质量，防止走过场、漏排查。（三）闭环整改阶段（全面排查完成后30日内完成）严格落实分级整改要求，实行“一隐患一台账一销号”管理：1.一般事故隐患：由责任科室10日内完成整改，对应牵头部门复查合格后予以销号。2.重大事故隐患：立即下达《重大事故隐患整改通知书》，落实“五落实”要求（落实整改责任、整改措施、整改资金、整改期限、应急预案），立即对隐患区域、设备采取