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支气管哮喘控制不佳复诊病历模板患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体日期]一、现病史患者因“反复喘息、气促[X]年，再发加重[X]天”前来复诊。自述近[X]个月哮喘控制不佳，发作频率增加，约每周[X]次，多在夜间及凌晨发作，发作时喘息明显，气促，伴有咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，不易咳出。活动耐力下降，日常活动如爬楼梯、快走等即感气促，影响正常生活和工作。自行使用沙丁胺醇气雾剂缓解症状，效果欠佳，使用频率增加至每周[X]次。二、既往史有支气管哮喘病史[X]年，曾规律使用吸入糖皮质激素（如布地奈德福莫特罗粉吸入剂）治疗，病情控制尚可。但近[X]个月未规律用药，自行减药或停药。否认其他慢性疾病史，无食物、药物过敏史。三、个人史吸烟史[X]年，平均[X]支/天，未戒烟；饮酒史[X]年，平均[X]两/天。工作环境有粉尘接触史。四、家族史家族中无支气管哮喘及其他过敏性疾病遗传史。五、体格检查体温：36.5℃，脉搏：90次/分，呼吸：22次/分，血压：120/80mmHg。神志清楚，精神稍差，呼吸急促，可见三凹征。口唇无发绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，以呼气相为主。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。六、辅助检查1.肺功能检查：FEV₁/FVC为[X]%，FEV₁占预计值百分比为[X]%，提示中度阻塞性通气功能障碍。支气管舒张试验阳性，FEV₁较用药前增加[X]%，绝对值增加[X]ml。2.血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，嗜酸性粒细胞百分比[X]%。3.胸部X线：双肺透亮度增加，肺纹理增粗，未见明显实质性病变。七、诊断支气管哮喘（中度持续）八、病情评估根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前哮喘控制不佳。参照哮喘控制评估问卷（ACT），患者得分[X]分，提示哮喘未控制。九、治疗方案调整1.药物治疗吸入糖皮质激素/长效β₂受体激动剂（ICS/LABA）：恢复使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（[具体剂量]），每日2次，每次[具体吸数]，规范吸入方法，强调规律用药的重要性。白三烯调节剂：孟鲁司特钠片10mg，每晚1次口服，以减轻气道炎症，降低气道高反应性。短效β₂受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇气雾剂，按需使用，用于缓解急性发作症状，但使用次数应控制在每周不超过2次。2.健康教育向患者详细解释支气管哮喘的疾病本质、治疗目标及长期管理的重要性，提高患者对疾病的认识和治疗依从性。指导患者正确使用吸入装置，包括布地奈德福莫特罗粉吸入剂和沙丁胺醇气雾剂的使用方法，现场示范并让患者反复练习，直至掌握正确操作。告知患者避免接触过敏原及诱发因素，如戒烟、避免接触粉尘、花粉等，注意保暖，预防呼吸道感染。教会患者自我监测病情，如使用峰流速仪监测最大呼气流量（PEF），记录哮喘日记，包括症状发作情况、用

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