蛛网膜下腔出血重症监护病历模板

蛛网膜下腔出血重症监护病历模板患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]住院号：[具体号码]入院时间：[具体年月日时分]记录时间：[具体年月日时分]一、主诉突发剧烈头痛伴恶心、呕吐[X]小时。二、现病史患者于[具体时间]无明显诱因下突发剧烈头痛，呈炸裂样，难以忍受，伴恶心、呕吐数次，为胃内容物，非喷射性。无头晕、黑矇，无肢体抽搐、意识障碍，无言语不利、肢体活动障碍。在家未作特殊处理，急来我院就诊。行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血，为进一步诊治收住重症监护室。起病以来，患者精神差，未进食，未解大小便。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。四、个人史生于本地，无外地久居史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。五、家族史家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。六、体格检查体温：[具体体温]℃脉搏：[具体脉搏]次/分呼吸：[具体呼吸]次/分血压：[具体血压]mmHg神志清楚，精神差，痛苦面容，平车推入病房。双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。眼球活动自如，无眼震。额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中。颈抵抗明显，凯尔尼格征阳性，布鲁津斯基征阳性。四肢肌力、肌张力正常，腱反射正常，病理反射未引出。七、辅助检查1.头颅CT：蛛网膜下腔见高密度影，提示蛛网膜下腔出血。2.血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。3.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。4.肝肾功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。5.电解质：血钾[具体数值]mmol/L，血钠[具体数值]mmol/L，血氯[具体数值]mmol/L。八、初步诊断蛛网膜下腔出血九、诊断依据1.突发剧烈头痛伴恶心、呕吐的临床表现。2.头颅CT提示蛛网膜下腔出血。3.体格检查有颈抵抗、凯尔尼格征阳性、布鲁津斯基征阳性等脑膜刺激征表现。十、鉴别诊断1.脑出血：多有高血压病史，起病急，常伴有肢体活动障碍、意识障碍等，头颅CT表现为脑实质内高密度影，可与之鉴别。2.颅内感染：常有发热、头痛、呕吐等症状，脑脊液检查可发现白细胞增多等感染迹象，而蛛网膜下腔出血脑脊液多为血性，可资鉴别。3.偏头痛：常有反复发作的头痛病史，疼痛性质多为搏动性，一般无明显的脑膜刺激征，头颅CT无异常，可与蛛网膜下腔出血相鉴别。十一、诊疗计划1.一般治疗（1）绝对卧床休息，避免情绪激动及用力排便。（2）持续心电监护，密切监测生命体征、意识状态、瞳孔变化等。（3）吸氧，保持呼吸道通畅。（4）维持水电解质平衡，记录24小时出入量。2.药物治疗（1）止血：给予氨甲苯酸、酚磺乙胺等止血药物，防止再出血。（2）脱水降颅压：使用甘露醇、呋塞米等药物，减轻脑水肿，降低颅内压。（3）防治脑血管痉挛：尼莫地平持续静脉泵入，改善脑血液循环。（4）止痛、镇静：根据患者疼痛情况，适当给予止痛、镇静药物，如布洛芬、地西泮等。3.进一步检查（1）完善全脑血管造影（DSA）检查，明确出血原因，如是否存在颅内动脉瘤、动静脉畸形等。（2）定期复查头颅CT，观察出血吸收情况及有无并发症发生。4.手术治疗根据DSA检查结果，若存在颅内动脉瘤或动静脉畸形等病变，可考虑行手术治疗，如动脉瘤夹闭术、血管内介入治疗等。十二、病情评估患者目前诊断为蛛网膜下腔出血，