院感防控 童德军老师

报告人：童德军u概述u医院感染防控评价重点u专项整治行动注意事项u案例分享院感管理院感管理3000名医务人员感染新冠，22人死亡3000名医务人员感染新冠，22人死亡 44医院感染管理相关的法律法规l《医院感染管理办法》：医院感染管理的基本法规，2006年颁布并实施。该办法明确了医院感染管理的组织架构、职责分工、工作流程等内容，是医疗机构开展感染控制工作的基础依据。l《中华人民共和国传染病防治法》：规定了医疗机构应当建立和完善感染病例报告制度、传染病疫情报告制度等措施，严格医疗废物管理和环境卫生管理。l《医院感染预防与控制评价规范》（WS/T592-2018）规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、方法、评价内容与要求.l《医院隔离技术规范》（WS/T311）、《医院感染监测规范》（WS/T312）、《医务人员手卫生规范》（WS/T313）……：为医院感染的具体防控措施提供了详细的技术指导医院感染管理的关键指标组织建设与职责落实有三级组织的工作制度及职责并落实，有定制度建设与落实有根据相关法律、法规、标准，并结合本医医院感染管理部门职责与落实医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施；当发生医院感染暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师和医技人力调配，组织对患者的治疗和善后处理协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训；有监督指导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施；当发生医院感染暴发时，根据需要进行护士人力调配。医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实负责组织医院感染管理及相关知识的培训与考核。有全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度。有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。协助对医务人员进行抗菌药物合理应用的培训。有定期抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，有改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息。督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实有医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求；有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：1)有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；2)医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录；3)医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；4)有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当；5)有医疗废物泄露应急预案。有医用织物的管理制度，织物的管理符合WS/T508的要求；配合医院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实病区的医院感染管理，遵循WS/T510的要求；重点部门病区的医院感染管理，还应遵循相关法规、标准的要求；医技部门的医院感染管理，遵循相关法律、法规、标准和规范的要求。有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和培训内容。有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考各级各类人员应掌握本部门、本岗位相应的医院感染预防与控制知识与技基本监测要求有医院感染监测计划，有全院综合性监测、对监测资料有定期（至少每季度）分析、总结与宜开展医院感染预防与控制措施，如手卫生、术有信息系统的医院，宜采用信息技术对医院应有针对医院感染重点部门、重点人群与高有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流对目标性监测工作有定期（至少每季度）检查、自查，上报监测信息医院感染暴发的报告与处理有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的手卫生定期开展手卫生知识与技能的培训，医务人员清洁、消毒与灭菌基本要求对重点部门清洁、消毒和/或灭菌工作有定期的检查、总结消毒药械的管理u消毒剂需要生产许可证、卫生安全评价报告及备案凭证、检测报告。u消毒器械如压力蒸汽灭菌器，需医疗器械注册证和生产许可证。u一次性医疗用品需要医疗器械注册证、生产许可证和检验报告。对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与标准预防与隔离标准预防标准预防是基于患者血液、体液、分泌物、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，采取的预防感染措施。核心理念是：无论是否传染病，都应被视为潜在的传染源，在医疗操作过程中，采取相应的防护措施，防止病原体的传播。接触隔离接触传播的感染性疾病患者，如多重耐药菌感染患者、肠道感染患者等。标识为蓝色，主要措施：限制患者的活动范围，尽量减少不必要的接触；接触患者时应佩戴手套和隔离衣，离开患者后及时脱卸并进行手卫生；患者的物品应专人专用，定期消毒。接触隔离一次性使用无菌医疗用品的管理抗菌药物合理使用的管理有抗菌药物合理使用管理组织、制度包括抗菌有主管部门与相关部门共同监管抗菌药物合理有抗菌药物临床应用与细菌耐药情况监测，有抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和呼吸机相关性肺炎血管导管相关血流感染导尿管相关尿路感染管相关尿路感染的综合措施，包括落实无菌操作、手卫手术部位感染染的综合措施，包括落实无菌操作、手术部位皮肤准备多重耐药菌感染预防与控制措施针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等各个环有落实预防与控制多重耐药菌（如耐甲氧西动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理有多重耐药菌感染的监测与控制的检查、分有多部门（临床科室、微生物实验室或检验理部门等）多重耐药菌感染预防与控制的合作机制u通用要求u重症医学科u新生儿病房及重症新生儿监护病房u感染性疾病科u根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑布局、医疗设备和设施基本符合医院感u在手术部（室）内消毒的手术器械及物品，应达到WS310.1、WS310.2和WS310.3u血液透析中心（室）u布局和流程应满足工作需要，符合医院感染预防与控制要求。u定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。u透析器复用的，有相应的管理制度和流程，符合国家相关规定。u布局合理，有符合医院感染预防与控制要求的清洗、消毒与储存空间。u临床检验科（实验室，含输血科）u医院消毒供应中心u临床检验科（实验室，含输血科）u有医务人员职业暴露与感染的预防与控制的规章制度，并落实。u医务人员在诊疗工作中采取标准预防的原则和相应的措施。u有根据医务人员在工作时的感染风险程度采取分级防护的规定，防护措施u医务人员使用的防护用品符合国家有关标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。u有医务人员发生医院感染的监测、报告制度与处理程序。u医务人员知晓本部门、本岗位职业暴露和防护的知识与技能。u有职业暴露的应急预案，处置流程明确。u有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。u未落实医疗机构院感管理制度规范u违反无菌操作技术规范和隔离技术规范u违规重复使用一次性医疗器械u发生医院感染暴发事件未按规定报告等问题一、医院感染管理组织存在的主要问题u领导不重视，院长不重视u医院感染管理委员会或管理小组组成不合理u形式主义，有名无实u医院感染管理部门缺失或应付检查u专职队伍力量薄弱未按照医院感染管理要求成立独立的医院感染管理部门，或设立医院感染管理部门，但非独立科室，而是附属于医务部或护理部等；有的医院虽然设立了独立的医院管理部门，但人员不足或严重不足，或附加许多其他工作，如计划生育、预防保健、健康宣教等；专职人员队伍不稳定，有的医院将医院感染管理科负责人也同其他职能部门负责人一样进行轮转换岗，刚刚业务知识熟悉又被轮走，业务知识不熟悉甚至没有医学背景的人员上岗，又需要重新学习与培训，增加了感控工作的难度。二、医院感染管理制度中存在的常见问题u抄袭其他单位的制度与本单位具体情况不符；u制度与实际、实践工作不符；u制度未根据新要求或新证据或新实践持续更新；u工作计划与总结都是套话，没有体现工作的改进；u计划与总结缺乏关联，计划不能落实；u计划与总结年年都是一样，没有工作重点评估。三、消毒灭菌管理中常见问题u未落实医疗机构消毒技术规范，医务人员未掌握与其承担工作相关的消毒、灭菌的概念，不能正确使用清洁消毒物品；u配制、使用消毒剂不正确；u缺乏对使用中的消毒剂、灭菌剂的监测；紫外线灯使用不监测；u无灭菌器的管理制度与流程，灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配不正确，无效果监测。l1998年4月3日至5月27日，深圳市某妇儿医院，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。调查发现，医院感染管理组织不健全，责任不落实，工作不到位；戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现；部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定；深圳市某公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清，导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂。u无符合《医院隔离技术规范》的基本隔离设施与具体措施，隔离标识不u在相应的地点未备有适宜的防护用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩、防护面罩等，防护用品不符合国家标准。u医务人员不能正确落实《医院隔离技术规范》中的隔离、防护要求与无菌技术操作规范。防护用品是为了应付检查，医务人员未正确使用。TB病房五、违规重复使用一次性医疗器械u《医疗器械管理条例》：医疗机构、个人不得擅自改变医疗器械的使用说明和标志。不得超过规定的有效期、不得重复使用明确规定为一次性的医疗器械。u《中华人民共和国传染病防治法》：医疗卫生机构应当采取措施防止传染病交叉感染。重复使用一次性医疗器械容易造成交叉感染，并可能增加医疗机构与个人的责任风险。u《医疗器械不良事件报告与处理办法》：医疗机构应当严格按照医疗器械使用说明和相关法律法规使用医疗器械。如果重复使用一次性医疗器械导致不良事件，医疗机构和个人可能面临责任追究。l2017年浙江某中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致5名治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。l广州某医院结石科负责人及科室主任医生赵某某，在2014年6月至2017年5月期间，与其同伙涉及重复使用一次性斑马导线、一次性取石篮，涉及骗保金额九十余万元；骨1科的负责人兼主治医生周某某。在2014年6月至2017年5月期间重复使用一次性射频针，涉及骗保金额四十余万元。两名被告人均被认定合同诈骗罪。l深圳某医院医生重复使用一次性手术专用耗材冷冻消融针，为患者进行手术。在购买数量不足50支的情况下，两名被告人为该医院的患者共212人次使用了冷冻消融针，收取患者冷冻消融针总金额近600万元。两名被告人均被认定为销售不符合标准的医用器材罪。有收费项目——重复使用，账目不符，骗保。无收费项目打包到整个治疗收费项目中，如注射器、输液器等。耗材超出核定的收费标准——如超声刀4000元，手术计费2000元（一全国人大代表曾调研建议经过严格消毒后可重复利用，减轻患者的经六、手卫生管理中常见问题u未配备规范和便捷的手卫生设施，未张贴六步洗手图示，重点部门未配备非手触式水龙头。u未开展对医务人员手卫生的宣传教育与培训。u医务人员不知晓《医务人员手卫生规范》，操作正确性和依从性有待改u院科两级对手卫生知识知晓率、操作正确率和依从性的督导检查不力。l1999年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9例黏质沙雷菌感染新生儿，其中4例菌血症，3例肺炎，1例切口感染，1例结膜炎。通过对9例新生儿的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳基因分析，9例新生儿分离菌的酶解图谱相同。调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。l2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染暴发事件。该院儿科病房5例新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。连云港市卫生局认为这是一起严重的医院感染事件。其中该院儿科病房手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员未规范地执行手卫生是导致此次医院感染暴发事件的重要原因之一。七、重点部门医院感染防控措施落实不到位新生儿科消毒供应中心l2009年，共有70例患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28名患者诊断为丙肝感染者，其中19例确定为与血液透析有关的丙肝感染。调查发现：该医院血液透析室的管理不规范。该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透析操作流程，透析器复用登记不规范，特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求；消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者，未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未经许可的消毒剂；未对使用中的消毒剂进行浓度监测，部分透析机使用的消毒剂浓度仅为标准浓度的50%；未对直接用于患者的动静脉内瘘穿刺针进行灭菌，易导致交叉感染；血液透析室的布局不合理，医院感染监控不到位，医务人员防控医院感染的意