代偿期肝硬化中医诊疗优化方案

肝积病（代偿期肝硬化）中医诊断优化方案

重庆市中医院肝病科

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：参照中华人民共和国国标《中医临床诊断术语疾病部分》

GB/T16751.1—1997:13页。

肝积病因多种病因导致肝络瘀滞不通，肝体失却柔润，疏泄失职。以右胁痛，或

胁下肿块，腹胀纳少及肝瘀征候为重要临床体现的肝积类疾病。

（1）有肝着病史

（2）四诊资料

望诊：精神稍差，神情稍显萎顿，部分可见蜘蛛痣、肝掌，或不一样程度的面

色晦暗和纸币纹。舌质稍暗或可见瘀点瘀斑，舌下脉络紫暗增宽曲张或散在瘀

点。

闻诊：酒精性肝硬化可有异常气味。

问诊：主诉右上腹隐痛或刺痛或胀痛不适，食欲减退、消化不良、腹泻，乏力、

恶心呕吐等症状。

切诊：部分胁下可触及肿块，质地稍硬。脉象：弦细、涩、滑等。

2.西医诊断

（1）临床体现：

①症状缺乏特异性：可无症状或症状较轻，且多呈间歇性，多因劳累而出现，

经休息后可缓和。重要可见乏力、食欲减退、消化不良、恶心呕吐、右上腹疼

痛和腹泻等症状。其中以肝区不适、乏力和食欲不振出现较早，且较突出。

②体征不明显：肝硬化代偿期全身状况一般无明显异常，肝脏不肿大或轻度肿

大，部分患者伴有脾肿大，也可出现蜘蛛痣、肝掌和不一样程度的面色晦暗。

（2）试验室资料：血清白蛋白235g/L,胆红素V5L3umol/L,凝血酶原活动

度多不小于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT,Y一谷氨酰转肽

酶（GGT）可轻度升高。血常规检查正常或白细胞、血小板计数异常或白细胞、

血小板计数异常、血红蛋白和红细胞异常。血清透明质酸（HA）、IV型胶原（IV

-C）、HI型前胶原肽（PIHP）、层粘连蛋白（LN）增高，尤其是血清透明质酸（HA）

高于4倍正常值。

（3）影像学资料：

①B超或彩超：常见肝大或正常大小，形态正常，包膜欠光滑，实质回声增粗

不均质，肝静脉变细，血管走行不正常。门静脉内径21.25cmVL5cm。脾大，

厚度＞4cin,脾静脉内径20.8cmVI.2cm。（本院三次六个月或三家三甲医院检查,

两次以上诊断为肝硬化）。

②CT体现：肝脏大小的变化：肝各叶大小的比例关系大体正常，肝左叶外侧段

及尾状叶增大较为常见。肝脏形态及密度变化：肝表面可见边缘变钝；肝实质

密度一般与正常肝无明显变化。有部分脂肪变性时，肝密度不均一。肝硬化再

生结节显示为相对高密度，CT动态扫描可见明显增强染色征象。动态观测无增

大趋势。门静脉高压体现：脾大、脾静脉及门静脉曲张，扩张。

（4）Fibroscan（肝纤维化扫描仪）检查：肝脏硬度值Stiffness（KPa）217.5O

（5）肝组织病理学检查：肝组织苏木精-伊红、Masson三色和/或网状纤维染色，

可见纤维组织不一样程度的增生（S4）。

代偿期肝硬化的诊断根据之一：

1.有病毒性肝炎，长期饮酒等有关病史;

2.影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功

能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静

脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。

3.一般属Child-PughA级，或部分B级。。

参阅《慢性乙型肝炎肝炎防治指南》

代偿期肝硬化的诊断根据之二：

重要根据

1.内镜或食管吞领X爱检查：可见食管胃底静脉曲张。

2.B超提醒肝回申明显增强、不均、光点粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或

呈锯齿状；或门静脉直径21.2cmVl.5cni；或脾掂增大，脾静脉直径20.8cmV

1.2cmo

3.CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例＞0.65,脾大。

次要根据

1.体征：肝病面容（面色晦黯无华），可见多种蜘蛛痣，肝学，黄疸，下肢水肿,

肝脏质地偏硬，脾大。

2.Fibroscan（肝纤维化扫描仪）检查：肝脏硬度值Stiffness（KPa）217.5。

3.试验室资料：同上。

重要根据任1项结合部分次要根据，可以确诊。

（参阅有关文献，科室自拟原则）

（二）证侯诊断

1.代偿期肝硬化的基本症侯：在原有慢性肝脏炎症的中医症候基础上可出现不

一样的征候体现。

（1）可有肝脾气虚体现：如精神稍差或紧张，神情稍显萎顿，右上腹隐痛或胀

术、柴胡、黄岑、防风、白荚藜、鳖甲、甲珠、土鳖虫、桃仁、泽兰、茜草、

佛手、香椽。

2.湿热蕴结证

治疗法则：清热利湿，疏肝和络，燮理气机

方剂：甘露消毒丹化裁

药物构成：着香，佩兰，柴胡，黄苓，连翘，陈皮，石菖蒲，茯苓，茵陈，丹

参，郁金，生山楂，鳖甲，防风，桃仁，白疾藜，

注：无腹水者，舌苔薄黄稍腻者，肝硬化I号方合黄苓滑石汤加减；舌苔黄厚腻

者，肝硬化I号方合消毒丹加减；有腹水者，中满分消丸加减。

3.瘀热内郁证

治疗法则：疏肝清热，和络逐瘀，燮理气机

方剂：肝硬化I号方合桅子、丹皮、知母。

4.阴虚络阻证

治疗法则：养阴柔肝，和络逐瘀，燮理体用

方剂：肝硬化I号方合一贯煎加减或加味黄精汤加减。

药物构成：生地，枸杞，沙参，当归，香橡，佛手，黄精，女贞子，丹参，郁

金，鳖甲，桃仁等。

5,证型加减

1.凡有黄疸者，均加黄陈、平地木、地耳草。

2.凡有少到中量腹水者，加升麻、猪苓、泽泻。

3.凡有脾大者，加三棱、莪术、鸡血藤等；对瘀热内郁证者，加浙贝、夏枯草等。

（二）4.凡白细胞、血小板减少者，加菌灵芝、重用白术；对湿热蕴结证者，加

晚蚕沙。

（三）5、乙肝肝硬化者，根据病情予核普类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、替

比夫定和恩替卡韦等抗病毒治疗。

（四）诊断认识：肝气虚贯穿慢性肝病的一直；瘀血阻于肝络贯穿慢性肝病的

一直；气机郁滞慢性肝病的一直。因此，代偿期肝硬化以燮理体用、燮

理气机、和络逐瘀为关键治疗措施，对于病程中出现的证供变化，予短

暂用药，再回归肝硬化I号方治疗。

（五）辩证选择口服中成药

L复方鳖甲软肝片

药物构成：鳖甲、冬虫夏草、黄芭、党参、三七、赤芍、连翘、紫河车等。

功能：软坚散结，化瘀解毒，益气养血

主症：胁肋隐痛或肋下痞块，面色晦黯，脱腹胀满，纳差便溃，神疲乏力，口

干口苦等。

适应症：用于慢性肝炎肝纤维化，以及初期肝硬化属瘀血阻络，气血亏虚，兼

热毒未尽证。

以方测用：该药“呆滞”，无行气等灵动之品，故有腹胀，便澹等不良反应。

2.安络化纤丸

药物构成：地黄、三七、水蛭、僵虫、地龙、白术、郁金、牛黄、瓦楞子、牡

丹皮、大黄、生麦芽、鸡内金、水牛角浓缩粉，辅料为倍他环糊精。

功能：健脾养肝、凉血活血、软坚散结。

主症：胁肋疼痛、脱腹胀满、神疲乏力、口干咽燥、纳食减少、便澹不爽、小

便黄等。

适应症：慢性乙型肝炎、乙肝后早、中期肝硬化。属肝脾两虚、瘀热互结证候

者。

以方测用：该方“健脾养肝”功能实难苟同。健脾之药见设，未见养肝之品。

3.扶正化瘀胶囊

药物构成：丹参、发酵虫草菌粉、桃仁、松花粉、绞股蓝、五味子（制）。

功效：活血祛瘀，益精养肝。

主症：胁下痞块，胁肋疼痛，面色晦暗，或见赤缕红斑，腰膝酸软，疲惫

乏力，头晕目涩，舌质暗红或有瘀斑，苔薄或微黄，脉弦细。

适应症：用于乙型肝炎肝纤维化属“瘀血阻络，肝肾有足“证者，

4.九味肝泰胶囊

药物构成：三七、郁金、羡藜、姜黄、大黄（酒制）、黄岑、娱蚣（不去头足）、

山药、五味子等。

功效：化瘀通络，琉肝健脾

主症：胁肋胀痛或刺痛，抑郁烦闷，食欲不振，食后腹胀，大便不调，或

胁下痞块，面色晦暗或萎黄，舌质暗或有瘀斑，或淡紫有齿痕，苍白或微黄腻,

脉沉弦或细涩等症。

适应症：用于治疗慢性乙型肝炎及HBV携带者。证属肝郁脾虚，气滞血瘀者。

以方测用：该方有抗肝纤维化的作用。但扶正局限性以用，且行气药偏少。

5.和络舒肝胶囊

药物构成：白术、白芍、三棱、香附、莪术、当归、木瓜、大黄、红花、鳖甲、

桃仁、郁金、茵陈、海藻、昆布、玄参、地黄、熟地、虎杖、土鳌虫、柴胡、

制何首乌、凌霄花、蜕螂、五灵脂、黑豆、半边莲

功效：疏肝理气，清化湿热，活血化瘀，滋养肝肾

适应症：用于慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎及初期肝硬化。

以方测用：该方有仿古方“鳖甲煎丸”之意。除上述功能外，尚有防止肝癌的

发生和一定的治疗肝癌的功能。

6.鳖甲煎丸

药物构成：鳖甲胶、阿胶、蜂房、鼠妇、土鳖虫、蝶螂、硝石、柴胡、黄苓、

半夏、党参、干姜、厚朴、桂枝、白芍、射干、桃仁、牡丹皮、大黄、凌霄花、

蒂茄子、石韦、瞿麦。

功效：行气活血，祛湿化痰，软坚消痛S

（六）主症：主治疟母，以及多种^积。疟疾日久不愈，胁下痞硬成块。

或院腹般积，腹中疼痛，肌肉消瘦，饮食减少，时有寒热，或女子月经

闭止等。舌黯无华，脉弦细为证治要点。

（七）适应症：现代用其方加减治疗晚期血吸虫、慢性肝炎、肝硬化、肝寤、

久疟、黑热病等引起的肝脾肿大以及气滞血瘀证，卵巢囊肿等。

（八）中成药注射液的合理应用

1.参茸葡萄糖注射液100mlivgttQd或Bid；

2.丹参酮注射液5ml*4支，加入5%葡萄糖注射液/ivgttQd或Bid。重要用于

合并有心脏疾患者；

3.疏血通注射液5ml*3支，加入5%葡萄糖注射液/ivgttQd。重要用于瘀血重

者。

4、黄英注射液10ml*2-5支，加入5%葡萄糖注射液/ivgttQd。重要用于肝气

虚者。

5、生脉注射液251nl*2-4支，加入5%葡萄糖注射液/ivgttQd。重要用于肝气

阴两虚者。

（四）肝硬化非药物治疗

L中药敷贴神阙穴拔黄术：重要应用于急慢性肝病伴有黄疸者;

2.肝病治疗仪：采用超低频电脉冲调制技术、红外热疗技术、磁疗和药物离子

导入技术等系统疗法。

3.穴位TDP贴敷：选章门、期门、中院和阿是穴。重要用于肝区不适或上腹部

胀或胀痛者。

4、穴位艾熏：重要用于食欲不振，脱腹胀满者。

5、耳穴治疗：选择对应穴位，予以治疗。

6、中药灌肠：对大便干结不通者，予大黄、乌梅、蒲公英、败酱草等药煎汤灌

肠治疗。

（五）代偿期肝硬化的护理

L一般护理：起居有肘，劳逸结合，适寒温，防外感。

2.饮食护理：戒酒，忌暴饮暴食，生冷油腻，辛辣刺激食品，不吃或尽量少吃

红肉如牛、羊、狗肉，忌食人工合成和含防腐剂食物如饼干、以便面等，，可

以吃白肉如鱼、鸡鸭、兔肉等，可以吃新鲜蔬菜水果等，可吃香菇、木耳、平

菇等。

3、情志护理：调畅情志，防止诱发本病的病因。

4、用药护理：临床医师应告知患者合理服药，重要是服药时间、剂量等，用药

尽量精确、精当。同步防止服用加重肝脏承担和肝功能损害的药物。

三、疗效评价

（一）代偿期肝硬化的疗效鉴定原则

1.综合疗效评价

（1）、痊愈：疗程结束时，（D一般状况良好，症状完全消失。（2）肝脾大小形

态正常。（3）肝功能（ALT、胆红素、A/G或蛋白电泳）恢复正常。（4）B超（彩超）

和CT检查：提醒为非肝硬化征象。（5）FibroScan肝纤维化检查：Stiffness

（KPa）<9.7o（6）以上5项指标保持稳定6月-1年。

（2）、显效：疗程结束时，（1）一般状况良好，症状完全消失。（2）肝脾大小形

态正常或脾脏肿大较治疗前缩小>60%。（3）肝功能指标正常或下降幅度在50%

以上。（4）B超（彩超）和CT检查：提醒为非肝硬化征象。（5）FibroScan肝纤

维化检查；Stiffness（KPa）；9.7-17.5O

（3）、好转：疗程结束时，（1）重要症状消失或明显好转。（2）肝大小稳定不变，

脾脏肿大较治疗前缩小W60%。（3）肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正

常。（4）B超（彩超）和CT检查：提醒仍为肝硬化征象。（5）FibroScan肝纤维

化检查：Stiffness（KPa）：217.5。

（4）、无效：未达好转原则或恶化者。

以上疗效评价，如于患者沟通同意后，行肝脏组织学病理检查。

2.中医症候疗效评价原则

（1）基本痊愈：中医临床症状体征消失或基本消失，证侯积分减少295机

（2）显效：中医临床症状体征明显改善，证侯积分减少》70队

（3）有效：中医临床症状体征均有改善，证侯积分减少》30%。

（4）中医临床症状体征无明显改善，证侯积分减少V30机

（二）

中医临床症状体征治疗前后的变化状况采用《中医四诊资料分级量化表》：试验

室指标采用检测肝纤维化血清学标志物、肝功能等。影像学重要是彩超和64排

CT或MRI等。患者治疗期间查3—4次Fibroscar（肝纤维化扫描仪）。患者可以

接受肝组织学活检者，可将其作为对应的评价指标。

重庆市中医院肝病科优势病种•肝硬化

临床病案管理系统

一、系统概述

1.1背景及现实状况

肝病成为目前我国患者群体最大的单病种之一，肝硬化又是肝病中最复杂最疑难的病

种，而重庆市中医院肝病科通过数年H勺临床研究和实践，在继承老式中医诊断的精髓之下

结合现代中医创新诊断措施，在肝硬化疾病的治疗上积累了相称丰富日勺临床经验和诊断实

力，已经跃居国内肝硬化疾病治疗领域的前列，但与临床诊断能力欧I较大提高相比目前肝

病科在临床信息化建设和管理方面严重滞后，处在相称尴尬落后的局面，已经很不适应未

来的发展，因此怎样借助现代信息技术和管理流程打造完全符合科室临床信息化管理平台，

推进科室及学科更好的研究、教学和管理并把肝病诊断事业愈加发展壮大成为当务之急。

在科室临床信息化建设中，临床病案的信息化建设和管理又是重中之重，目前国内外在

临床病例病案信息化建设上的现实状况：

国外的医患关系没有中国紧张，其中一种很重要的原因就是他们的信息化程度超过我

们。国外大多医疗机构通过构建一种专家型的专题病案数据库，来协助专家医生及团体管理

更多的病例、患者和方案，同步在这个基础上非常以便每一种执业医生构建完全属于自己H勺

病案数据库，协助每个见习医生、职业医生以及中高级医生可以稳定H勺服务于一种群体H勺患

者和人群。患者来就诊，可以很快的调取历次病历信息和个人信息，迅速做出诊断。自己可

以处理的现场处理，不能处理的也可以迅速提供就诊方案，推荐给其他机构。迅速、精确和

持续的为客户提供服务，从而很好H勺稳定并持续的服务好客户群体（患者来源）。

国内的现实状况是：医生个体一年轻医生要想有收入就需要有地位有权威，要有地位，就需

要有经历和经验，而大部分人的经验只能来自数年的工作积累，慢慢等待。而许多老专家老

专家老主任，拿不出足够的数据来阐明自己日勺能力，许多宝贵的经验和能力伴随他的去世

而消灭。科室机构一尤其是中医科室大部分还停留在老式落后的“言传身教”的层面，不管

是临床诊断还是教学和科班上对于病案和病例的搜集、整顿和管理都还处在“单一•手工书写”

的处境，很难对数年来积累下来的优质病例病案进行二次挖掘和系统分析，从而总结出更

好II勺诊断措施和经验教训，由于没有系统"勺病案病例管理系统，因此也导致对病患的跟踪

管理仍然停留在较简朴、零碎日勺状态，非常不利于更好的稳定及服务好病患群体，不利于在

现代市场竞争中可持续的增强、扩大临床诊断竞争力优势。

因此基于现代中医继承老式并发扬光大的趋势、自身科室现代化建设和管理实际发展的需要

以及医生及管理团体自身已经开始越来越重视自己的职业生涯和规划等方面日勺紧迫性，我

科室决定与专业的信息软件开发商合作打造符合科室自身实际需求的《重庆市中医院肝病科

优势病种-肝硬化临床病案管理系统》，通过科室专题型病案平台系统的建设，来推进科室

临床病例资料的采集、整顿、分析和管理口勺基础工作，并借助平台现代信息技术来提高科室

信息化管理，为现代中医科室管理和发展探索更好II勺道路和模式。

1.2系统的意义

病历档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程所记录的文献,

是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料。

1.病案的特点

病历档案是一种特殊H勺档案，它既的档案H勺共同属性一一原始性、真实性和精确性，又的

自己的专业特殊性。病历档案是医务人员记录疾病诊断过程所形成的文献材料，是病人在当

次发病中的疾病诊断、病情通过、治疗、护理和疗效H勺记录，它客观地、完整地、持续地记

录了病人的病情变化、诊断及护理通过，真实全面反应疾病诊治口勺全过程。

以一种患者治疗过程所形成的所有文字、数据及图像材料构成一种立卷单位。一种病人

入院到出院即构成一件病历档案.

病历档案载体材料H勺记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完毕，除此之外口勺任

何单位或个人均无法成为病历材料日勺责任者。

2.病历档案的作用

作为科室最重要的档案资料，病历档案虽然服务对象单一，但其积典了临床医疗T作经

验，反应了每个阶段H勺医疗质量H勺状况，因此成为临床医学实践的宝贵信息资源和提高医疗

质量和进行医学研究的重要根据，并在民生领域发挥着越来越重要的作用。伴随社会的发展,

病历档案日勺作用广泛地应用于公检法取证、保险理赔和医疗纠纷事故鉴定等方面。

(1)服务医院管理。病历档案可以反应医院的发展过程及医疗活动全貌，是评价医疗、护

理质量的根据，是临床、教学、科研和医院管理不可缺乏的资料，是医疗事故纠纷、法律诉

讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。

(2)有助于提高医疗和科研。病案是对患者诊治过程的真实记载，既包括成功的经验，也

有失败的教训，是提高医疗水平，发明医学成果的资料源泉。它协助临床医生掌握疾病的变

化，不停总结经验，攻克疑难病症，确定研究目的，制定研究方案，以及在医学科研成果的

总结评价鉴定等方面都需要杳阅大量病案。此外，病案中记载日勺信息，还为医学院的实习生

们提供了丰富而生动的教材，对增进医学教育事业U勺发展、培养医学人才，有着不可估计口勺

作用。此外，医务人员撰写论文也需要翻阅大量病案资料。

有助于临床医生构建自己从接诊第一种病人以来到从事临床诊断毕生以来所有接诊过日勺

病例的数据库，对自己职业发展的记录、职业成就的评价以及学习、科研和教学无疑都起到

非常大的作用和价值，这也是临床诊断信息化必然要进入纵深发展、精细管理的必然趋势。

(3)有助于医疗纠纷的I裁决。当发生医疗纠纷时，司法鉴定重要根据病案记载的内容和其

他材料、法庭相信日勺也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医日勺鉴定文书，因此病历作

为医疗纠纷鉴定日勺重要文献。

(4)有助于医疗保险口勺实行。建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要口勺工

作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要

检查医院欧I处方和收费清单，对于某些重大的检查和宝贵药物欧I使用，还需要检杳汇报证件,

客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如既往史记载过有某些不容

许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等。

(5)有助于法律监督与保障。病案是疾病发生发展和就医诊治过程H勺所有记录，具有科学

研究和医疗病史H勺证据：病案可认为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构处理纠纷小J权威性

文献，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通

事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。

(6)服务政府，为制定区域卫生政策提供根据。根据病案资料时信息进行综合分析，通过

对疾病的分类和病案资料的记录，可以寻找出疾病发生、发展的I规律，进行缺陷病案分析、

单病种质控、疾病普查、关疗费用调查等工作，总结区域疾病谱变化规律，综合评价区域医

疗卫生工作质量和效益，进而及时调整当地口勺卫生政策，更好地为社会发展服务。

3.专题病案来源

1.肝病科近3年来H勺科室现存原始病案、纸质病案。

(1)幅面不一样、厚薄不均、字迹深浅不一。

(2)病历纸张年限较老底色发黄。

(3)每份病历采用打孔机打孔装订纸张之间贴合较紧。

(4)每份病历中包括若干份采用粘贴的化验单。

2.肝病科近1年来的电子病历系统中获取

从医院临床信息系统中导出有关病例H勺完整信息

4.专题病案知识管理

知识管理是一种新的知识管理的理念和措施，能将科室及医生个人所拥有H勺多种资料、

随手可得的信息变成更具价值的知识。①有助于知识的积累；②有助于知识的提取；③有助

于挖掘潜在日勺隐性知识，并将其转化为显性知识：④有助于将个人知识体系化，实现知识共

享。

知识管理H勺最终目的是构建知识库、完善和更新知识库，并运用知识库进行学习、工

作和教学科研活动，从而提高关键竞争力。知识管理的流程也就是构建和应用个人知识库日勺

过程。

作为肝病科肝硬化疾病的病历专题资料是非常难得的不可反复

的档案资料，其中蕴含了大量的疾病诊断知识，从知识管理的视

觉整顿、挖掘和运用病历资料方面无疑都具有非常重要的价值。

通过肝硬化专题型病历资料管理系统平台的构建，可以大大增

进肝病科科室完毕从信息化f专业化f知识化管理的一种强有

力的蜕变和提高。

1.3系统的I特点

1、系统根据科室数年来的肝硬化病案档案和资料进行数字化，从大量既有或历史数据库集

合中发现并找出最初未知但最终可理解的有用知识，并用简要、科学、富于逻辑的方式

显示出来。并融合外部信息源的搜集、分类、组织和识别，然后用知识碎片和知识聚类

的措施找出存在于各个经典肝硬化病案当中显性和隐性诊断知识元口勺关系或联络，并从

中找出与肝病科医生诊断、科研和教学需求相匹配的临床诊断知识。将最恰当的知识在

最恰当的时间内传递给最需要H勺人，并通过科室医生的认知和实践，实现对新的知识H勺

获取、掌握和创新。

系统根据中医诊断过程的特点，并结合知识挖掘、知识服务和知

识管理的手段来保护和推进肝病科对肝硬化专题优势病种在临

床诊断上自己所具有的独特诊断能力，并通过系统平台发明性

的知识服务来明显提高科室医生知识的应用和发明效率。

系统是基于专业化和个人化的服务，既协助科室构建专题型优

势病种的临床诊断信息化、知识化的管理，同步又针对单个医生

个性化的需求提供个性化的服务，并协助医生构建自己的个性

化专题病种数据库和资源库，让医生通过平台来获取针对性更

强、专指性更高的诊断知识服务。

1.4系统的定义

构建以肝病科优势病种-肝硬化疾病的I原始病历资料为主体，融合经典病例深度剖析、

疾病有关知识、前沿研究文献、技术成果展示等为一体的专题病例档案知识库并结合科室临

床诊断、科研、教学过程管理功能U勺系统平台。

系统平台通过对专题病种病案资料和数据的挖掘1通过知识

发现，文献内容分析，服务提供、控制、管理和协调的界面,

以便快捷的协助科室医生进行病案档案搜集加工整顿和管

理、临床诊断、单病协作、学习交流、知识获取•运用•创新、

成果刊登等的操作系统，是将知识资源融入知识服务与知识

运用双向过程时多层次、多功能的服务体系，提高科室医生

的业务能力和科研水平。

系统平台可以协助科室建立起医生和病患及时联络在线互

动的一种虚拟服务系统，打造网络“肝病•肝硬化诊断科”门

户，拓宽科室潜在诊断市场影响范围的深度和广度，并通过

系统平台可以对既有病患群体进行一对一的定期跟踪、关

怀、防止、预后、保健等健康教育、健康征询等增殖服务，提

高科室临床竞争力。

二、平台规划

2.1功能规划

1.静态（病历资料、疾病知识）与动态（前沿研究、技术成果）相结合。。

2.当地资源（个人收藏）与网络资源相结合。

3.原始与升华（深度剖析经典病例）相结合，引导构建临床思维。通过经典病例资料口勺分

析，从中发现诊断与治疗途径，同步提供卫生部推荐的临床途径和诊断途径。

4.碎片病历资料。按临床电子病历规定构造化处理病案各项内容，以便深度挖掘。

5.相似（关联）疾病比较分析（类似网购手机功能比较）。

6.详尽描述疾病有关知识（专科专业深度）

7.关联网络资源：论坛、SNS、最新研究文献、专著、成果、专利

8.测试测评（用于培训和继续医学教育）

9.系统权限管理：分级授权到项目字段级

10.数据加工：纸质扫描、电子导入、网络链接。

11.对病例病案的综合、单项记录分析（便于临床医生对所有病例有关的诊断参数进行对

比分析，并结合有关文献资源进行研究和以便医生对研究成果的及时真实日勺刊登撰写）

2.2.功能模块

1.病例管理

临床诊断：病例添加、登记、修改、删除、标签打印、检索、记录、分析、

导入、导出；

病例检查对照、方剂处方对照、自定义指标、辅助检查资料管理；

支持所有电子化文献区I自动归档。

科研教学：病例挖掘一治疗后化验信息分析、指标信息分析；

病例分析--OWC分析，病例资料导出到SPSS等软件分析；

综合检索：按照“诊断”、“检查”、“化验”等综合检索；

导入导出：输出到HTML网页格式，以便资料整剪公布以及课件制作；

根据病案数据口勺碎片和聚类方关联到知识管理模块，以便医生一

站式共享学习和研究；

病例继续教育、培训和测试：

2.临床随访

随访管理：随访前计划、随访中提醒、随访后登记和曲线分析;

随访口程安排：线性规则、自由规则；

随访后指标对比分析、随访记录查询以及随访及时通信发送

3.知识管理

知识导航：构建科室自有数字化资源及互联网有关资源的导航功能，包括按知识源分

（图书、报纸、图谱、视频、互联网病案资源）、按病案诊断疗效成果分类

导航（成功病案、失败病案、不明显病案等）、按临床治疗方剂导航，还可

根据科室临床科研需求自行定义分类导肮；

知识检索：一站式（跨摩）检索，以多种分布式异构数据源为对象的检索系统，集成并兼容

不一样类型、不一样渠道、不一样格式的资源数据库，向科室提供统一的I检

索接口，只需在检索框中输入检索词，便可在多种电子资源中检索到有关信

息和指定途径，通过最简朴的操作，一步到位地检索到所需要的所有信息。

不需要再去理解多种电子资源的名称、类别和内容，不需要反复登录不一样

的电子资源库；

知识共享：科室医生可以公布自己的I知识需求状况，其他医生可以针对其知识需求提供

解答或服务。营造一种知识分享的平台，以便医生获取其些平台无法提供的资源，同步也可

以选择与否在知识共享平台中进行公布。提供个性化知识管理功能，包括知识获取（参照征

询、知识推送、定题服务）、知识存储、个人笔记、论文写作、个人主页等。协助科室医生

管理和公布自己的资料，构建个人的知识管理空间。

4、系统管理：系统注册、登录、权限分派、密码修改、数据添加、与医院HIS系统日勺通

信接口、操作日志查询、下载和打印等。

三、构造化处理病历资料

参照卫生部和国家中医药管理局制定日勺《电子病历基本架构与数据原则》来整顿加工病

历基础数据，重要包括参数有：基本信息、主诉、现病史、过去史、家族史、药物过敏史、

一般检查、特殊检查、病程记录等

结合中医病历病史比较特殊，构造详细化需和有关专家讨论深入论证，以明确字段。内容重

要有：①疾病的发病状况，如发病时间、发病地点、发病诱因、发病H勺缓急、发病时体现、

疾病发作及缓和时IJ勺状况等：②重要U勺诊断通过,如就诊医院、曾做检查、曾有诊断、曾用

治疗及疗效等；③就诊时内症状,重要症状除了有定性的描述外，还要有定量的描述，可将对应

的评分用标尺确定，其他症状以定性的描述为主；④复诊患者R勺依从状况、四诊变化状况、

合并用药状况等。

1.纸质病案

纸质病案电子化系统处理方案重要是通过高速扫描技术、海量存储技术、网络技术、数据库

技术和WEB技术将多种病案原始票据文档资料转换成电子影像信息存储并索引建M起现代

化的文档资料中心，实现对大量非构造化数据的管理。根据客户输入口勺多