不孕症的研究

不孕症的研究定义：不孕症是一种常见的临床问题。它影响着全球13%到15%的夫妇。不孕症的定义是：在规律且无保护措施的性交1年后仍未能怀孕。不育是指个体本身无法怀孕，而不孕是指生育能力下降，与生育力低下同义。不孕症可分为原发性不孕症和继发性不孕症。原发性不孕症是指从未怀孕的人，而继发性不孕症是指过去曾经怀孕的人。一个月经周期内成功分娩活婴的概率。生育能力以每月接触后受孕的可能性来表示。对于女性或夫妇而言，生育能力（包括不孕不育）最好理解为生育能力，因为很少有不孕不育的患者是完全不育的。流行病学：患有不孕症的女性患病率约为13%，范围在7%至28%之间，具体取决于女性的年龄。

过去的40年里，该疾病一直保持稳定；种族或民族似乎对患病率影响不大。然而，原发性不孕症的发生率有所增加，而继发性不孕症的发生率则相应下降，这很可能是由于社会变革（例如生育年龄推迟）所致。事实：•人类自然生育能力较低，大多数夫妇对生育治疗抱有不切实际的过高期望。•随着越来越多的女性追求事业并推迟生育，不孕不育正在成为我们社会中日益严重的问题。

大约90%的无保护性交夫妇会在1年内怀孕（20%在1个月内，50%在3个月内，75%在9个月内）。病因：

约有三分之一的不孕症是由仅涉及男性伴侣的原因造成的。在另外三分之一的病例中，不孕症是由涉及男性和女性的因素共同导致的。在剩余的三分之一病例中，不孕症是由仅涉及女性的原因引起的。在10%的不孕夫妇中，找不到病因，诊断为不明原因不孕症。早期评估的一般指导原则：

该女子或其伴侣年龄在35岁或以上。他们有男性不育史。子宫内膜异位症。输卵管因素。卵巢储备功能低下。盆腔炎或盆腔手术。如果存在导致不孕或生育力低下的明显原因，则应立即就医。男性不育症：（定义）世界卫生组织将男性不育定义为精液分析中存在≥1项异常。或者存在性功能或射精功能不足的情况。精子总数……活力……形态……存活率……精液量……浓度。病因：男性不育症的病因包括：精子发生异常。精子运输异常（生殖道畸形或阻塞）。性功能和射精功能不足；以及精子活力受损。精子发生异常的原因：1.精子发生异常可能是男性不育最常见的原因（40-50%为特发性）。低睾酮水平会影响精子发生（30-40%）的因素包括：

肥胖、内分泌疾病、接触药物（如烷化剂、抗雄激素、西咪替丁、酮康唑、螺内酯）、辐射暴露或环境毒素。待续..对精子发生有直接有害影响的因素

包括：精索静脉曲张、阴囊发热、全身性疾病、吸烟和饮酒。Y染色体缺失和其他染色体异常，例如克氏综合征（XXY）。睾丸扭转和外伤，睾丸炎

腮腺炎

隐睾症也会影响精子生成。续……运输异常的原因：1.射精管阻塞可能是先天性的，例如先天性双侧输精管缺如。**继发于附睾或前列腺感染、输精管切除术。**手术并发症（例如，腹股沟疝修补术或隐睾固定术）。2.前列腺手术和某些药物可能与逆行射精有关。勃起和射精功能障碍可能与心理因素、性腺功能减退、脊髓疾病有关。代谢和血管疾病，例如糖尿病。精子活力受损

可能是由于不动纤毛综合征（卡塔格纳综合征）引起的。评估：历史大多数精液分析结果异常的男性没有症状。体格检查正常，性功能正常。详细的内科和外科病史，包括：不孕持续时间、既往妊娠史、性交频率、既往治疗史和生活方式。

良好的病史采集只能在不到一半的男性不育症病例中发现病因线索。hx中的关键要素：性交行为——性交次数少，包括阳痿。发育史——隐睾症。既往病史（例如，遗传性疾病、慢性疾病、生殖器创伤、睾丸炎）、既往化疗或放射治疗史。药物（例如，柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、秋水仙碱、西咪替丁、螺内酯）。可能接触性传播疾病，生殖器炎症症状（例如，尿道分泌物、排尿困难）。既往不孕史。近期高烧。药物滥用——吸毒和酗酒。手术史（例如，既往泌尿生殖系统手术史）。毒素暴露。体格检查体格检查应包括：对第二性征的评估，对阴茎和精索的检查，对睾丸体积、硬度和体积不规则性的评估。直肠指检可以发现前列腺病变。关键要素：生殖器感染（例如，分泌物、前列腺触痛）。隐睾症。疝。输精管存在。雄激素缺乏的迹象（例如，体脂增加、肌肉量减少、面部和身体毛发减少、Tanner分期<5、睾丸较小）。睾丸肿块。精索静脉曲张。调查：精液分析（禁欲3-5天）。激素水平（FSH、LH、PRL、TSH、睾酮、E2、SHBG）。核型分析（Y染色体微缺失……囊性纤维化）。术语少精症是指精液量少。少精症是指精液分析中精子数量偏低。

弱精子症减少精子活力。

畸形精子症是指精子形态异常。无精症是指精液中没有精子。

它可以是阻塞性的，也可以是非阻塞性的。无精症是指没有射精。精液分析：（

正常精液分析的标准值）治疗方法：治疗男性不育症的目的是实现怀孕。

恢复男性正常的生殖功能。医疗治疗。手术治疗。内科和外科治疗：1.促性腺激素或GnRH缺乏症：（GnRH脉冲疗法）。2.垂体腺瘤引起的泌乳素血症（加麦角林或溴隐亭）。存在精索静脉曲张，未发现其他不孕原因：手术治疗可成功消除90%的精索静脉曲张，但对妊娠率的影响尚存争议。不明原因不孕：精子浓度为1000万至2000万/毫升，无内分泌紊乱，服用枸橼酸氯米芬每日口服一次，每次25至50毫克，每月服用25天）可以尝试进行3到4个月的实验。氯米芬，或称抗雌激素，可以刺激精子生成并增加精子数量。辅助生殖技术（ART）：目的是促进卵子受精。并导致怀孕。ICSI（胞浆内单精子注射）。常规体外受精。宫腔内人工授精（IUI）。COS（控制性卵巢刺激）联合IUI。宫腔内人工授精精液样本（洗涤以去除前列腺素、白细胞和非活力细胞）进行人工授精的技术。精子。然后通过导管直接注射到子宫上腔。宫腔内人工授精的适应症：1.男性伴侣至少有1000万个进行性运动的细胞射精液中精子浓度/毫升。2.

正常的精液沉积无法通过性交实现。无论是由于尿道下裂、勃起功能障碍还是射精功能障碍引起的。3.精液参数异常的男性也可以从宫腔内人工授精中获益。因为该方法可以让精子绕过宫颈粘液，因此增加受孕几率。ICSI：胞浆内单精子注射（ICSI）：适用于无精子症或严重少精子症。（<1000万个精子/毫升）。有些项目提倡对精子穿透缺陷进行卵胞浆内单精子注射（ICSI）。

对于无精子症患者，可以通过睾丸活检（睾丸精子提取术或TESE）或显微外科附睾精子抽吸术(MESA)从生殖道中获取精子。

MESA只能用于治疗梗阻性无精子症。禁忌症：输卵管阻塞是COH-IUI的禁忌症，因为输卵管需要从卵巢中拾取卵子，并促进精子与卵子的机械结合。结果：虽然妊娠率在一定程度上取决于活动精子的数量，但据报道，每次宫腔内人工授精周期的妊娠率可达10%至18%。女性因素：病因：

排卵功能障碍（40%）：卵巢因素不孕的原因有：i.多囊卵巢综合征是正常促性腺激素性无排卵的最常见原因。ii.内分泌疾病（下丘脑/垂体闭经、高泌乳素血症、甲状腺疾病、肾上腺疾病）。iii.卵巢早衰。四、衰老和卵巢储备功能下降。

输卵管因素（30%）：输卵管因素不孕症可能由以下原因引起：i.盆腔炎导致输卵管阻塞二、下腹部手术导致盆腔粘连三、结核性输卵管炎四、既往输卵管手术史五、使用宫内节育器（盆腔感染的罕见原因）六、任何盆腔感染，包括阑尾炎和憩室炎，都可能损伤输卵管。七、子宫内膜异位症。

腹膜因素和子宫内膜异位症（15%）：盆腔炎、既往盆腔手术所致。子宫内膜异位症可能导致不孕。两者都可能扭曲盆腔解剖结构，干扰卵子的捕获或运输。子宫/宫颈异常（3-5%）：i.先天性子宫畸形。ii.黏膜下或较大的壁内平滑肌瘤可能影响胚胎着床或导致输卵管阻塞。iii.阿舍曼综合征（宫内粘连）。四、宫颈黏液量或质量差，不利于精子穿透，因此宫颈黏液必须丰富、有弹性且稀薄。

无法解释（10%）•不明原因不孕症定义为在正常检查（即正常排卵、正常精液分析、输卵管通畅）的情况下，经过2年规律性生活仍无法怀孕。对女性因素的评估：历史采集。现病史：患者主诉。月经史：初潮、月经规律、月经量、痛经、经间期出血、排卵迹象、乳房胀痛、腹胀、月经周期短、月经周期长……产科病史：分娩方式……指征……多胎妊娠并发症……复发性流产避孕史..持续时间..口服避孕药..感染..宫内节育器及其问题。性生活史：频率……是否使用阴道冲洗液或润滑剂……性交疼痛……性欲既往病史……内科或外科……任何感染或问题。家族史……同病先贤……双胞胎……糖尿病……高血压……乳腺癌……考试：一般检查：生命体征……身高体重……第二性征……毛发分布……痤疮……乳房检查……是否存在溢乳……胸部检查……肺部和心脏……腹部检查……寻找肿块或器官肿大……生殖器检查……外阴……阴道……宫颈……阴蒂大小……检查后穹窿是否有结节……子宫活动度……前倾……阴道分泌物不孕症评估：基本的生育力评估应包括针对导致生育力下降的4个最主要原因的检查：1.

精液异常2.排卵功能障碍3.子宫和输卵管异常。4.生殖衰老。评估。基础体温（BBT）。

监测，血清孕酮测定。尿黄体生成素（LH）监测（排卵预测试剂盒）连续经阴道超声检查。基础体温（BBT）监测：传统上，基础体温被用作确定排卵的一种方法。因为黄体产生的孕酮会使核心体温升高约0.2°C(0.6°F)，从而形成“双相”体温模式（每天早上醒来后，在起床前测量体温，并将其绘制在坐标纸上）。通常在黄体生成素(LH)激增两天后，就会出现体温升高的现象。i.血清孕酮：只要测量时间得当，血清孕酮水平的测定就是评估排卵功能的简单客观的方法。在卵泡期，该物质的含量通常低于1ng/Ml，在排卵时略有增加，之后稳步上升，在排卵后约一周达到峰值，然后在月经来潮前一周逐渐下降。

黄体期孕酮是排卵的回顾性检测。

在推定排卵日后7天（即28天周期中的第21天，或推定月经周期前7天）评估血清。超过10纳克/升表明正在排卵。二、排卵预测试剂盒：利用尿液LH预测试剂盒可以前瞻性、准确地检测排卵。该方法利用针对LHβ亚基的酶联免疫测定法。

LH在达到峰值前会迅速上升约18小时，排卵通常发生在LH激增开始后约36小时。由于该激素需要与雌激素结合才能排出体外，因此尿液中的LH可以提前约24小时预测排卵。这些测试在预测和证明排卵方面比基础体温图表法更准确。此外，这还可以提供可能的排卵时间，并可用于安排性交时间。三、超声检查：连续超声检查可用于记录卵泡生长和排卵情况。连续经阴道超声检查可以显示排卵前卵泡的大小和数量，并提供最准确的排卵时间估计。

连续超声检查可以记录排卵前期的渐进性生长

卵泡随后塌陷。边缘不清晰，内部回声增多，盲端囊内液体量增加。子宫内膜活检：子宫内膜活检也可用于确认排卵和诊断黄体期缺陷。

通常在月经周期的后期进行，即预期月经来潮前2至3天。刮匙从子宫底前壁或侧壁取子宫内膜样本。分泌期子宫内膜的组织学发现证实了这一点

排卵。我们不再将其作为排卵的诊断指标。子宫输卵管造影

生殖系统解剖结构的最常用检查是子宫输卵管造影术（HSG）。这是不孕症基本检查中最好的首选解剖成像测试，因为它同时评估了子宫和输卵管。

子宫输卵管造影术是通过将不透射线的染料注入子宫和输卵管，然后用透视或放射线追踪染料的分布情况来进行的。根据个人喜好，水溶性对比剂和油溶性对比剂均可使用。

子宫异常可通过染料显露出来，输卵管阻塞可通过染料无法自由溢入腹膜腔来判断。子宫输卵管造影超声检查（HyCoSy）采用经阴道超声结合经宫颈注射的反射介质，可以观察子宫内膜腔并评估输卵管完整性。腹腔镜下“输精管染色术”评估输卵管通畅性的另一种方法是HSG腹腔镜“输卵管通液术”。

腹腔镜输卵管染色术是指在腹腔镜检查期间，通过宫颈注入稀释的亚甲蓝或靛蓝胭脂红溶液，并观察其在输卵管中的移动情况。子宫因素评估：子宫腔异常子宫输卵管造影术评估宫腔和输卵管通畅性子宫超声评估……包括卵巢和输卵管积水盐水灌注超声（SIS）评估子宫腔宫腔镜检查..评估子宫腔的金标准。MRI……盆腔异常的评估。宫颈因素：性交后测试（PCT）：性交后试验用于评估宫颈粘液的充足性及其与精子的相互作用。在卵泡晚期（月经周期第12天）性交后，应在4小时内对女性伴侣进行检查，并采集少量宫颈粘液用于以下用途：评估spinnbarkeit（拉伸性8–10厘米）。

下观察蕨状晶体。精子活力（每个高倍视野至少有5个活动精子被认为是正常的）。不再推荐。腹膜因素：与不孕症相关的腹膜因素包括子宫内膜异位症。

附件粘连由既往盆腔手术或感染引起。

两者都可能扭曲盆腔解剖结构，干扰卵子的捕获或运输。不再推荐进行诊断性腹腔镜检查。你必须接受腹腔镜手术治疗。卵巢储备功能测试：女性年龄被认为是生育能力的重要预测因素。“卵巢储备”一词用来描述剩余卵子的数量和质量。随着患者在生育期后期前来就诊进行诊断评估，卵巢储备功能下降的识别已成为不孕症初始评估中越来越重要的部分。

卵巢储备功能检查旨在识别卵巢储备功能下降（DOR）的女性，这意味着卵泡耗竭已进入晚期，这可能是由于正常衰老、过早的生殖衰老或以前的卵巢创伤（手术、放射治疗、化疗）造成的。卵泡刺激素FSH（月经周期第2-4天）仅在卵泡早期测量。血清抗苗勒氏管激素（AMH）浓度：

AMH是由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞产生的。血清AMH浓度可作为卵巢储备的衡量指标，因为小窦卵泡的数量与剩余卵泡池的大小相关。您可以在月经周期的任何时间进行测量。窦卵泡计数（AFC）：

超声检查可用于确定双侧卵巢中窦卵泡的数量（直径为2至10毫米的卵泡）。经阴道超声检查，在卵泡早期（月经周期第2天至第4天）发现4至10个直径在2至10毫米之间的窦卵泡，提示卵巢储备功能良好。女性因素治疗：不孕症的治疗旨在纠正任何病理并恢复生殖功能。

治疗的最终目标是建立健康的妊娠，从而顺利分娩健康的婴儿。

除非有特殊指征（不孕症以外的），例如盆腔疼痛，否则手术通常不会作为不孕症的一线治疗方法。无排卵的治疗：枸橼酸氯米芬（CC）：枸橼酸氯米芬因其价格低廉、使用相对方便、副作用极小，被认为是首选治疗药物。克罗米芬柠檬酸盐的明确适应症包括下丘脑-垂体功能障碍引起的无排卵或稀发排卵（多囊卵巢综合征患者、不明原因的无排卵、高泌乳素血症）。）和黄体期缺陷。作用机制：

枸橼酸氯米芬是一种非甾体类抗“雌激素药物”，最近被重新归类为选择性雌激素受体调节剂。它与下丘脑、垂体和卵巢中的雌激素受体竞争。由于CC作用于下丘脑内的雌激素受体，因此可以减轻内源性雌激素的负反馈效应。剂量：

CC的标准剂量为50毫克，口服，连续服用5天，从月经周期的第3-5天或孕激素引起的出血开始。排卵通常发生在服用克罗米芬的最后一天后的5至10天（平均7天）。85%的女性都会排卵。副作用：潮热、宫颈粘液增多、阴道干涩、多胎妊娠。芳香化酶抑制剂：芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑）抑制芳香化酶的活性，该酶通过称为芳香化的过程将雄激素转化为雌激素。

因此，雌激素水平大幅降低，从而解除了下丘脑-垂体轴的负反馈。由于可能对胎儿造成毒性和胎儿畸形，芳香化酶抑制剂未获准用于诱导排卵。安全性方面还需要进行更多研究。促性腺激素用途：​

促性腺激素通常在选择性雄激素缺乏症之后用作二线治疗。

雌激素受体调节失败。然而，它们可能是下丘脑性闭经（卡尔曼综合征）患者的一线治疗选择。成功率：

当外源性促性腺激素使用得当时，超过95%的接受治疗的女性会排卵，但妊娠率仅为50%至75%。副作用：

使用促性腺激素期间可能会出现多种不良反应和并发症，包括：1.多胎妊娠（24-33%）。2.异位妊娠（5-8%）。3.流产（15-21%）。4.卵巢扭转和破裂。5.卵巢过度刺激综合征。输卵管因素不孕症的治疗：近端输卵管阻塞：

近端输卵管阻塞的治疗方法包括经宫颈输卵管造影术输卵管插管术、输卵管角吻合术和体外受精-胚胎移植术。

经宫颈输卵管插管术：宫腔镜导丝置于管内。远端输卵管阻塞输卵管造口术……伞成形术……输卵管吻合术……对于所有输卵管阻塞，最佳选择是体外受精和胚胎移植。宫颈因素的治疗：最简单、最成功的治疗方法是宫腔内人工授精（IUI）。人工授精可以通过将精子注入子宫内膜腔内（子宫内授精）来进行。因素的治疗：子宫肌瘤治疗：子宫肌瘤伴有异常子宫出血，或者被认为是导致不孕的原因，则应进行治疗。子宫肌瘤可通过肌瘤切除术治疗。根据子宫肌瘤的位置，可以通过宫腔镜或腹腔镜手术切除。子宫粘连：手术