肝血管瘤消融治疗适应证及技术2026

肝血管瘤消融治疗适应证及技术2026肝血管瘤（hepatichemangioma，HH）是临床最常见的肝脏良性肿瘤，发病率为0.4%～20.0%［1-4］。目前HH的诊疗策略存在一定争议，尤其在治疗适应证的确定、干预方式的选择以及疗效评估等方面缺乏统一共识。随着影像学技术与微创外科治疗的迅速发展，HH的诊治模式正经历显著变化——由既往经验化的“常规干预”决策，逐步转向规范化与个体化的精准医疗路径。射频消融（radiofrequencyablation，RFA）与微波消融（microwaveablation，MWA）等热消融技术在HH治疗中逐渐展现出独特优势［3，5］。与传统外科手术切除相比，消融治疗不仅创伤小、恢复快、住院时间短，尤其在处理位于肝脏深部、毗邻重要血管或胆管的病灶时，能够最大程度地保护正常肝实质［6-8］。本文将围绕消融治疗HH这一主题展开，系统梳理其循证医学适应证，详细探讨操作技术要点，深入分析并发症的预防与处理，并对未来发展趋势进行展望，旨在为肝胆外科医师提供科学、可操作的临床实践参考。1|HH的临床特点与干预指征

病理特征与分型

一般认为，HH系胚胎发育过程中血管过度发育或分化异常导致的血管畸形。瘤体主要由大量血管组织构成，与正常肝实质间仅由一层纤维鞘分隔，通常由肝动脉供血，其中以肝海绵状血管瘤最常见［1，9-10］。HH属肝脏良性病变，大多数瘤体生长缓慢，恶变潜能极低，且自发破裂罕见［11］。根据肿瘤直径可将HH分为：小血管瘤（直径＜5.0cm）、大血管瘤（直径5.0～10.0cm）及巨大血管瘤（直径≥10.0cm）；根据病灶数目可表现为孤立型、多发型或弥漫型生长［4］。

临床表现与诊断

HH病人通常无明显临床症状，以单发病灶最为常见（61.0%），瘤体生长缓慢，病程较长，且肝功能多无明显异常［4］。HH的诊断主要依赖影像学检查，其中B型超声（B-ultrasound）是首选的筛查方法。小血管瘤多表现为边界清晰的高回声结节；较大血管瘤则表现为边界清晰、内部回声杂乱且强弱不均的占位性病变。在增强CT影像中，HH具备“早出晚归”的特征性表现，即在动脉期病灶边缘呈现点状、斑点状、半环状或环状的显著强化，其强化密度与主动脉相近；在门静脉期，可见对比剂自边缘向病灶中心呈向心性扩展，强化强度随之逐渐降低；延迟期扫描时，病灶最终被对比剂完全充填，表现为与周围正常肝组织相似的等密度（图1）。病灶越大，实现等密度充填所需时间越长，通常＞3min，整体呈现典型的“快进慢出”强化模式［1］。MRIT₂加权成像显示为高信号，且强度均匀、边界清晰；随回波时间延长，信号强度递增，在重T₂加权成像中其信号更高，临床称之为“灯泡征”［12］。数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）技术较少用于常规诊断，但在鉴别肝脏肿瘤良恶性或并行介入栓塞治疗时具有较好的应用价值［4］。多种检查手段的联合应用可显著提高HH的诊断准确率。

干预指征

无症状的HH通常以观察随访为主。然而，随着影像学检查的普及和健康体检的常态化，临床发现的HH数量激增，其中不乏体积巨大、生长趋势明显的病例。此类血管瘤不仅影响病人生活质量，亦存在破裂出血、消耗性凝血病（Kasabach-Merritt综合征）等潜在风险，因此，采取积极的治疗干预具有必要性［13］。2|消融治疗适应证的精准把握2.1

消融治疗的物理机制及优势

消融治疗主要包括RFA和MWA。RFA治疗HH的物理机制为通过产生高频率射频电流（375～500kHz），使周围组织中的离子随电流变化的方向发生振动与摩擦，将射频能转化为热能（局部温度最高可达100℃），使组织发生凝固性坏死［14-15］。MWA则利用高频电磁波（常用频率为915MHz和2450MHz），通过微波电场使极性分子随微波频率做高速运动，分子之间相互摩擦产生高能热效应，短时间内温度可达100℃以上，继而使组织凝固、脱水坏死，以达到治疗目的［16］。

消融治疗HH具有诸多优势，包括：（1）疗效确切且不易复发。消融治疗可直接作用于瘤体本身，致使局部发生凝固性坏死，进而导致瘤体萎缩、塌陷等不可逆改变。（2）安全性高。与手术切除不同，消融治疗HH并不产生肝脏断面，大大降低了出血、胆漏等并发症的发生率，同时能最大限度地保留肝脏的正常结构与功能。（3）微创。绝大多数消融治疗可通过经皮路径和腹腔镜路径完成。（4）术后恢复快，住院时间短，医疗费用较低［3，8，17］。2.2

消融治疗HH的适应证与禁忌证

（1）核心适应证：①肿瘤长径≥5.0cm，且近2年瘤体有明显的增大倾向（肿瘤长径增加值＞1.0cm）；或虽无明显增大倾向，但存在与血管瘤相关的持续性腹部疼痛或不适，且经胃肠镜检查排除胃肠道疾病可能。②位于肝脏实质内，有经肝脏实质的进针路径，周围无大血管、胆管及重要脏器，凝血功能良好的病人［3-4］。（2）相对适应证：①巨大肝血管瘤（长径≥10.0cm）及多发性肝血管瘤，可根据实际情况、设备条件与术者操作熟练程度，酌情考虑消融联合经动脉栓塞（transarterialembolization，TAE）或手术治疗；②病人心理焦虑严重影响生活质量，且经充分沟通后焦虑仍无法缓解，可作为弱指征［13］；③伴有全身其他脏器功能损害，不适合手术切除的HH［4］。（3）相对禁忌证：①肿瘤长径≥5.0cm，但无明显生长倾向，且无明显临床症状；②体积巨大、呈外生性生长，且主瘤体较为游离者，应将手术切除作为首选方案；③肿瘤与大血管、胆管及重要脏器关系密切，周围组织易受消融热损伤，亦应将手术切除作为首选方案；④硬化性HH；⑤肿瘤长径≥5.0cm，无明显症状且病人年龄＞80岁［3］。（4）绝对禁忌证：①肿瘤长径＜5.0cm，无明显症状且肿瘤位于非特殊部位；②存在心、肝、肺、肾等主要器官的严重功能损害；③严重的凝血功能障碍无法纠正，和（或）合并活动性感染、恶性肿瘤者［3］。3|消融治疗肝血管瘤的技术要点3.1

消融方式的选择

消融治疗HH的方式主要包括RFA和MWA。二者在治疗HH中的物理机制相似，均通过热效应诱导肿瘤组织发生凝固性坏死，但其消融效率与临床适用范围存在差异。RFA技术最为成熟且临床应用最为广泛。其优势在于电极设计多样化（如多极、冷循环等），对长径≤5.0cm的血管瘤疗效确切［8］。但对于血供丰富的巨大血管瘤，其热效应可能因“热沉降效应”（即流动血液带走局部热量）而受限，因此，更适用于处理体积较小或位于肝脏重要解剖结构（如肝门）附近的HH。

相比之下，MWA具有升温快、高温环境下消融能力强、治疗时间短及消融范围广等特点［18］。其快速加热的特性使得MWA在处理较大HH时更为有效；但由于其热量传递均匀性略逊于RFA且消融范围偏大，可能对周围正常组织或重要脉管结构造成不可逆损伤，因此，不宜用于邻近重要器官及关键血管的病灶消融［19］。临床工作中应根据瘤体大小及其与周围结构的毗邻关系进行灵活选择。3.2

消融路径决策

消融路径主要包括影像学引导下经皮穿刺、腹腔镜及开腹3种方式。3.2.1

经皮穿刺路径

当HH位于肝实质内时，通常首选经皮穿刺路径。此类病灶通常与正常肝组织界限明确，在影像学引导下可精准到达瘤体实施消融，不易引起出血或邻近器官损伤等并发症。经皮穿刺路径能够最大程度地减少治疗创伤，具有创伤小、恢复快、住院费用低等优势，是目前临床消融治疗HH最常用的路径［20-21］。3.2.2

腹腔镜路径

适用于经皮穿刺困难、病灶位于肝表面或靠近重要结构，以及需同期完成其他腹腔镜操作（如胆囊切除术等）的病人。针对预计出血风险较高的病例，在腹腔镜下行止血操作或阻断第一肝门可有效减少术中出血。肝被膜下或部分外生性HH通常与胃、肠、胆囊、膈肌等器官关系密切，更适宜采用腹腔镜路径。该路径在实现微创的同时，可更充分地显露病灶，甚至实现直视下消融；通过建立人工气腹，可对周围器官起到良好的机械推移与保护作用。术中观察孔与主操作孔的布局应根据病灶位置与大小进行优化调整，必要时可游离肝周韧带及组织，以充分显露肝脏及病灶［22］。3.2.3

开腹路径

随着消融治疗经验的积累及腹腔镜技术的提升，开腹路径目前多作为备选方案，主要适用于需同时进行胆道、胰腺、肠道等其他器官开放手术的病人。若在前两种路径操作中发生不可控制的出血且常规手段难以止血时，应果断中转为开腹路径。此外，针对部分需行消融联合手术切除的复杂HH病人，亦可选择开腹路径。3.3

消融技术要点

大多数HH边界清晰，消融治疗时目标明确。术中在影像学引导下，只需针对可见的瘤体部分进行消融，无需为保证安全边缘而扩大消融瘤周正常肝组织。针对具备明显滋养动脉的HH，消融治疗的重点在于阻断主要供血动脉，以缩小瘤体体积并抑制其进一步生长，而无需完全清除全部病灶；出于安全性考量，可残留部分肿瘤组织，以避免损伤周围重要解剖结构［19］。

合理选择消融设备亦是治疗成功的关键。RFA电极设计多样，适合不同特点的HH治疗。研究结果表明，采用冷循环、直针设计的消融电极因能量释放集中、针周组织无焦化等特点，更适用于HH的消融治疗。此外，直针设计更便于术者控制电极尖端，最大限度地减少穿刺损伤的发生［20］。

由于HH血供丰富，消融过程中瘤内温度与压力快速升高，术中易发生破裂及大出血。进行首点消融时，消融针刺入瘤体过深是导致瘤体爆裂的最常见原因。经皮穿刺路径下应避免直接穿刺瘤体，消融电极至少需经过1.0cm的正常肝组织后再进入HH；首个消融点应选择在血管瘤边缘，并适当延长消融时间，确保边缘充分凝固，以避免穿刺点出血［3］。针对体积较大的血管瘤，可采用“先边缘、后中心”及“先浅层消融、逐渐加深加宽”的多点消融策略，以有效预防消融过程中发生瘤体爆裂及大出血等并发症。腹腔镜路径下，在首个消融点获得一定程度消融且瘤体表面发生明显凝固性坏死后，可在其周围选择第二个穿刺点，并将首个穿刺点作为瘤体内蒸汽的释放孔，使热量与压力经此释放，从而降低瘤体爆裂风险［3］。3.4

消融范围的术中评估

在超声引导下热消融时，瘤体内产生的微气泡在超声图像上表现为强回声，而未消融组织则呈现轻度高回声。CT引导下消融区表现为低密度，当瘤体出现一定程度缩小时，提示接近完全消融。腹腔镜路径下亦可通过观察瘤体是否萎缩来评估消融效果及范围。延长消融时间虽有助于瘤体进一步缩小，但亦会增加溶血相关并发症的风险。3.5

巨大HH消融策略

针对巨大肝血管瘤（长径≥10.0cm），尽管外科手术切除传统上被视为首选治疗方案，但消融治疗的应用仍具有重要临床意义。其面临的主要挑战在于，瘤体体积与消融相关并发症的风险呈正相关。因此，如何在实现最大化治疗效果的同时，将并发症风险降至最低，成为消融治疗成功的关键［23］。3.5.1

分次消融，安全优先

鉴于HH通常为良性肿瘤，治疗的主要目标是有效控制症状并抑制瘤体生长，而非强求一次性完全消融。因此，针对巨大肝血管瘤，实施分次消融是更为稳妥的策略［17，24］。治疗过程中，必须严密监测病人体温、尿量及尿液性状，尤其是密切关注血红蛋白尿的发生；一旦病人体温＞39.0℃或出现明显血红蛋白尿，应立即终止治疗，以防发生不可逆的肾功能损伤或其他严重并发症。消融术后，需通过影像学检查评估残余瘤体体积。若瘤体残留较多，可考虑行二期消融；若残留部分较小，则可定期随访观察其变化［20］。3.5.2

多模态联合，序贯增效

RFA联合TAE已被证实为一种有效的治疗方案［25-26］。术中结合Pringle法间断阻断第一肝门，或优先消融滋养动脉区域，亦可在一定程度上提升消融效率［3］。3.5.3

腹腔镜辅助技术

对于某些特殊解剖位置（如外生性生长或与胃肠道、膈肌紧密相邻）的巨大HH，单纯经皮穿刺消融风险较高。此时，腹腔镜辅助RFA或联合切除术展现出明显优势［16，25，27］。在腹腔镜直视下，首先将瘤体与邻近器官充分游离保护，随后在肿瘤与正常肝组织交界处实施RFA，形成一条凝固性坏死、血管闭塞的“消融隔离带”。最后，沿此无血供的消融带使用超声刀等器械完整切除瘤体。该技术可有效避免损伤正常肝实质内重要脉管系统，从而显著减少术中出血、术后胆漏等并发症的发生，大幅提高治疗安全性。4|消融并发症的防治4.1

溶血相关并发症

当瘤内温度升高至一定程度时，红细胞会发生不同程度的破坏，进而导致溶血相关并发症。其严重程度与肿瘤体积、血供丰富程度以及消融时间密切相关。在对较大HH行消融治疗时，往往会出现一过性黄疸、血红蛋白尿等临床表现，通常于1～3d内自行消失。但当大量血红蛋白经过肾脏时将阻塞肾小管管腔，严重影响肾小管滤过功能；此外，消融时病人体温升高、大量出汗，导致有效循环血量锐减及肾血流灌注不足，亦可进一步加重急性肾损伤，严重者甚至可发生急性肾功能衰竭［8，21］。

溶血相关并发症的预防重于治疗。通常在病人行消融治疗前给予水化治疗（如术前12h开始静脉补液），以保证术中具有足够的尿量（≥100mL/h），同时术中需密切监测生命体征与尿液颜色。当出现肉眼血红蛋白尿时，应尽快终止手术操作，并静脉输注25%碳酸氢钠100mL。亦可预防性使用碳酸氢钠碱化尿液以保护肾小管功能。此外，应严格控制消融时间。针对肾功能正常的病人，消融时间控制在1h以内较为安全；结合术中尿液颜色与尿量情况，可酌情适当延长至1.5h。针对较大的HH，可采取分次消融治疗方案，或联合TAE、腹腔镜下Pringle法间断阻断肝脏血供以控制单次消融时间，从而保证消融治疗的安全性［3］。

术后应继续予以补液、利尿治疗，鼓励病人多饮水，维持尿量在100mL/h以上。当出现血红蛋白尿时，需密切监测尿液颜色、尿常规及肾功能，并静脉输注25%碳酸氢钠100mL/d。肉眼血红蛋白尿通常在术后48h内消失，但液体治疗与碳酸氢钠的应用可维持至术后5d［3］。4.2

穿刺与热损伤相关并发症

此类并发症主要包括出血及邻近器官损伤等。关于控制术中出血及预防瘤体爆裂的手段，前文已作系统论述，其关键在于精细的影像学引导、科学的路径规划及合理的消融策略。由于解剖结构上的毗邻关系，消融过程中可能导致邻近器官的穿刺伤或热损伤（如胃肠道或胆囊穿孔、胆管狭窄、膈肌损伤等）。采用直针设计的冷循环式消融电极可最大程度地避免对毗邻器官造成穿刺损伤。在腹腔镜路径下建立人工气腹可使膈肌抬高，从而扩大操作空间，有效避免胸膜和膈肌发生热损伤。对于紧贴重要胆管的病灶，实施消融需极为谨慎，必要时应考虑其他治疗方案。此外，术中建立人工腹水或“消融隔离带”等保护措施，亦有助于减少此类并发症的发生［8，21］。5|随访及评估一般建议病人于术后1个月进行首次随访，通过腹部超声、增强CT或增强MRI检查以评估肿瘤的缩小与残留情况，并观察是否存在膈下、肝下或胸腔积液等异常。若影像学检查显示消融灶边缘未见结节性或不规则强化，则表明已实现完全消融；反之，则提示为不完全消融。对于已完全消融的病人，建议在术后每6～12个月间隔复查增强CT或MRI，以进一步评估肿瘤的动态变化。对于未完全消融的病人，同样应每6～12个月进行随访；原则上仅在残留肿瘤出现明显增大时，方考虑再次行消融治疗。术后1年以上者，可每年常规行腹部超声检查，以监测消融灶情况并评估有无新发病灶［3］。6