地高辛在老年心力衰竭中的合理应用

地高辛在老年心力衰竭中的合理应用

地高辛在老年心力衰竭中的合理应用雷显锋崔卫平连

秀峰（湖北省监利县大垸农场职工医院湖北监利433300）老

年人随着年龄的增长，全身各器官功能细胞趋于削减和萎缩，主要器

官功能渐渐减退，生理功能比年轻人下降50%,肌肉组织相对削减，

脂肪占体重的比例增加；机体的总水分，特殊是细胞内液削减，造成

老年人对地高辛等药物的吸取、分布、代谢、排泄诸方面，都独有其

特点。

现结合我们的临床实践，就地高辛在老年心力衰竭中合理应用的

一些问题及其文献加以复习与探讨。

1、老年人地高辛药代动力学特征①吸取老年人由于消化系

统各器官的萎缩和血流量削减，可能导致地高辛吸取缓慢和削减。

但由于胃肠蠕动减弱，地高辛在胃肠道的停留时间延长，也可使

地高辛吸取的总量增加。

其总体结果依据上述变更中以何者为主而定。

②分布人体在30岁时体重中非脂肪成分最高，其后随年龄增

高而降低；而脂肪成分则逐年增加，女性比男性更明显。

老年人肌肉量削减，脂肪量增加，使地高辛的体内分布容积减小,

故血药浓度增高。

③代谢肝脏是地高辛代谢、降解失活和消退毒性的器官。

65岁时仅年轻人的40%-50%,90岁则仅30%0

老年人的肝血流量削减，加上肝实质细胞削减、酶活性降低，使

地高辛不易被分解失活，血药浓度下降缓慢，药效增高，故地高辛简

洁因过量而中毒。

④排泄地高辛的清除（排泄），除少数通过胆道入肠随粪便排出

外，主要通过肾脏排出体外。

随着年龄增高，老年人的肾单位渐渐削减，肾脏重量也减轻10%〜

20%,65岁老年人的肾血流量仅及年轻人的40%〜50虬

肾小球滤过率也下降50%o

以上变更，导致肾功能减退，使地高辛清除减慢⑴，血药浓度

上升。

2.地高辛作用机理①正性肌力作用地高辛主要是通过抑制

心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶，使细胞内Ca2+浓度上升而使

心肌收缩力增加。

而细胞内K+浓度降低，成为地高辛中毒的重要缘由。

②电生理作用一般治疗剂量下，地高辛可抑制心脏传导系统，

对房室交界区的抑制最为明显。

大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性，当血钾过低时，

更易发生各种快速性心律失常。

③迷走神经兴奋作用对迷走神经系统的兴奋作用是地高辛的一

个独特的优点。

可以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响，但尚不足以取代

受体阻滞剂的作用⑵。

④利尿作用地高辛使心排血量增加，从而使肾血流量增多，而

起到利尿作用。

3.地高辛主要适应证①加强心肌的收缩力，对收缩功能障碍

的心力衰竭均有效，可明显改善左室射血分数及运动耐量，防止心力

衰竭恶化；适用于经利尿剂、ACEI/ARB和受体阻滞剂标准治疗后症

状和体征仍无改善的急性心力衰竭（CHF）患者，更适用于症状严峻、

LVEF25%、胸片提示心脏扩大的CHF患者。

但对不同病因所致的心力衰竭对地高辛的治疗反应不尽相同

⑶。

②兴奋迷走神经，抑制窦房结及房室传导，故可减慢心律，对室

上性心动过速，尤其是快速房颤合并心衰的患者更为有效。

4.地高辛的不适应症①地高辛对单纯的心脏舒张功能障碍无

效。

②对肥厚性心肌病、主动脉瓣下狭窄、心内膜心肌纤维化，地高

辛为禁忌。

③发病在24小时以内的急性心肌梗塞，地高辛为相对禁忌。

④WPW并发房颤、室上速禁用地高辛，因为可抑制房室传导而

加速旁路传导，且可引起室颤。

⑤对病态窦房结综合征及莫氏n度、口度房室传导阻滞，应在安

装心脏起搏器状况下，应用洋地黄类药物为好，否则可导致严峻心率

过慢，引起阿-斯综合征或心脏停搏。

⑥对于高排性心力衰竭，如甲状腺机能亢进，严峻贫血、高动力

循环等所引起的，应重点进行病因治疗，地高辛作用不大。

假如同时运用利尿剂，导致电解质紊乱，则地高辛毒性反应的出

现率必将进一步增高⑻。

③老年人运用地高辛应特殊谨慎。

假如是门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛0.125mgqd7

大。

一周后再依据病情调整剂量。

多数维持量为0.125mgqd或0.125mgqod（隔天一次）或

0.0625mgqdo

一般状况下，其剂量仅约为年轻人的l/2-2/3o

④对高龄老年人，有时剂量尚须考虑更小。

在急诊视察室、病房或重症监护室，对急重患者，常须缩短给药

频度，以期尽快起效。

此时，医生应充分了解以上特点，加强视察，严格限制给药总量。

6.地高辛运用留意事项①地高辛的平安范围狭窄，治疗量与

中毒量之间差距小，一般治疗剂量约相当于中毒量之60%,其治疗浓

度与中毒浓度存在着交叉，用量稍大即可中毒，即老年人正常浓度也

可出现中毒症状，敏感病人亦然。

②应用时需留意监测地高辛血药浓度（有条件时），应用木品剂

量应个体化。

肾功能正常者服小剂量地高辛0.125mg/d,其血药浓度（SDC）小

于1.Ong/ml（平均为0.8ng/ml）时，即已产生良好的血流淌力学和

神经内分泌效应⑷。

但老年人不尽然。

地高辛中毒剂量时，其血药浓度可达2.Ong/mlo

③老年人肝肾功能不全、分布容积减小或电解质紊乱对本品耐受

低，在常用剂量时血药浓度就可有中毒反应，须用较小剂量。

④地高辛与增加其血药浓度的药物合用，应削减其用量。

很多抗心律失常药如奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米和地

尔硫革，某些抗生素如红霉素，钙拮抗剂如硝苯地平及螺内酯等，通

过削减地高辛经肾脏的排泄和清除，或从组织中置换出地高辛，使其

血药浓度增加，易致中毒⑼；老年人应用时要还留意地高辛与其它

药物的相互作用。

⑤禁用、慎用状况祥见上文（地高辛的不适应症）。

⑥血药浓度测定值不能作为地高辛中毒诊断的唯一依据，还应充

分考虑合并用药、饮食状况，并依据患者的生理、病理状况、其他必

要的试验室检查等，结合临床状况作详细分析⑺、⑻。

⑦本品可透过胎盘，故妊娠后期母体用量可能增加，分娩后6周

剂量须渐减。

⑧本品可排入乳汁、哺乳妇女须权衡利弊。

7.地高辛中毒的表现在应用地高辛治疗过程中，患者心衰曾一

度好转、症状减轻而再次加重时，就要考虑到是否为地高辛中毒。

其主要表现是①胃肠道反应纳差、恶心、呕吐等。

②心脏反应各种心律失常，在洋地黄的中毒表现中，促心律

失常最重要，最常见者为室性早搏，约占促心律失常不良反应的

33%(5)o

其次为房室传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性

房性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室抖动

等。

③神经系统表现头痛、失眠、愁闷、眩晕、甚至神志错乱。

④视觉变更：

可出现黄视或绿视。

8.地高辛中毒的处理目前，地高辛中毒绝大多数不是药物过

量，而是易患因素引发中毒，致心肌对地高辛的敏感性增加和/或对

其清除削减。

其中，电解质紊乱首当其冲，低血钾和心肌细胞内低钾至关重要,

特殊是后者。

故血钾正常的试验室报告并不解除心肌细胞内的低钾状态。

①地高辛中毒一旦确立，则应马上停月，至少2〜3天，最好停

1周；并停用利尿剂。

马上静脉补充K+、Mg2+,且连补数日。

静脉滴注氯化钾时其浓度可超过常规0.3%o

肾功能不全者，要留意高钾血症。

当血钾正常时，可在葡萄糖氯化钾溶液中加入胰岛素，以促进钾

向细胞内转移。

Mg2+与K+有协同作用，能预防和对抗地高辛中毒引起的心

律失常。

低钾时常伴低镁，单独补K+不补Mg2+又难以订正低钾，因

此地高辛中毒时补Mg2+也很重要⑸。

紧急补镁时可用25%硫酸镁10ml伍钾缓慢静滴，门冬氨酸钾

镁亦可运用；口服钾盐常有心衰患者的胃肠不良反应。

②苯妥英钠，该药能与强心虱竞争性争夺Na+-K+ATP酶，

因而有解毒效应。

成人用100〜200mg加注射用水20ml缓慢静注，如状况不紧

急，亦可口服，每次0.1mg,每日3〜4次。

③洋地黄中毒时的快速心律失常尽量不采纳电复律，因其可能引

起更严峻的心律失常。

其所致的频发、多源、成对室早、短阵及阵发性室速，首选利多

卡因，成人用50〜100mg加入葡萄糖注射液中静脉注射，必要时可

重复。

④其中毒所致缓慢性心律失常者可用阿托品，0.5〜2mg皮下或

静脉注射。

⑤心动过缓或完全房室传导阻滞有发生阿-斯综合症的可能时，

可植入临时起搏器。

应用异丙肾上腺素，可以提高缓慢的心率⑼，但该药有引起致

命性室速和室颤的顾虑，应慎之又慎。

9.总结①地高辛是洋地黄类治疗心血管疾病的常用制剂，其

治疗心力衰竭已有200余年的历史。

它是唯一经劝慰剂比照临床试验证明不增加死亡率的正性肌力

药物，又是唯一被美国食品药品监督管理局（FDA）批准为有效治疗

心力衰竭（CHF）的洋地黄制剂。

②本文对地高辛在老年心力衰竭中的合理应用的文献进行了复

习和探讨，并阐发了我们多年的临床实践阅历，重点论述了老年人地

高辛的药代动力学特征及其作用机理、主要适应征、不适应征、剂量

方法、留意事项、中毒表现与抢救治疗措施等。

故临床医师肯定要娴熟驾驭地高辛的药理作用、临床适应症及与

其他药物的相互作用，使其合理应用，避开发生中毒和不良反应，这

是非常重要的。

参考文献⑴陈新谦，金有豫，汤光，主编.新编药物学（第

16版）［M］.人民卫生出版社2007年1月第16版361-364⑵陆

再英，钟南山，主编.内科学（第7版）［M］.人民卫生出版社2008

年1月第7版176T77⑶张子彬，Tsung0.Cheng,张玉传，主

编.充血性心力衰竭学［M］,第1版.北京：

科学技术文献出版社，2002.324-328.（4）TheDigitalis

InvestigationGroup.Theeffectofdigoxinonmortalityand

morbidityinpatientswithheartfailure.NEnglJMed,1997,

336:525-533.⑸王风芝.洋地黄类药物临床应用指导中国社区医

师杂志［J］.2012（28）01⑹许钢红，虞和忠.地高辛中毒的临床

救治分析好专心脑肺血管病杂志口］.2012（20）01⑺王学东,地

高辛在心血管疾病中的应用北京仁和医院心血管网⑻李艳，刘

欣.地高辛的药物相互作用和合理用药药学服务与探讨［J］.2008-12

(6)：

461-464⑼蔡淑清，安秀丽.老年人地高辛的临床应用及监护中

华现代临床医学杂志[J].2004-6(2)：

6三严三实开展以来，我仔细学习了习近平总

书记系列讲话，研读了中心、区、市、县关于党的群众路途教化实践

活动有关文件和资料。

我对个人四风方面存在的问题及缘由进行了仔细的反思、查摆和

剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的缘由，

明确了今后努力的方向和整改措施。

现将比照检查状况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们

指责指正。

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。

学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和

挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有

些欠缺。

学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有

时不耐性、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。

学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，

求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，好用性不强。

比如，每天对各级各类报纸很少刚好去阅读。

因而，使自己的学问水平跟不上新形势的须要，工作标准不高，

唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。

二是服务不深化不主动。

工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念

想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不

够好。

存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作

用发挥得不够充分。

比如，到乡镇、部门、企业了解状况，有时浮皮潦草，不够全面

系统。

与基层群众谈心沟通少，没有真正深化到群众当中了解一线状

况，驾驭的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策

供应更好的服务。

三是工作执行力不强。

日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不

深，疏于管理。

办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行

的意识不强，有时流于形式。

比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办

公室吸烟。

四是工作创新力不高。

有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存

在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手

脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄。

比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交

办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创

建性地开展工作。

五是深化基层调查探讨不够。

工作中，有时忙于详细事务，到基层一线调研不多，针对性不强,

有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气。

往往是听汇报的多，干脆倾听群众看法的少；了解面上状况多，

发觉深层次问题少。

比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际

工作中却没有做到。

即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，

让听什么听什么。

在基层帮扶工作上，有时只留意出谋划策，抓落实、抓详细的少,

对群众身边的一些小事情、小问题关切少、关注不够。

六是主观能动性发挥不够。

自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满心情，缺

乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的看法。

对待新问题、新状况，习惯于依据简洁阅历提出解决方法，创新

不足，主观上存在满意现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。

七是对工作细微环节重视不够。

作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、

知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好，

导致工作落实不到位，出现偏差。

八是工作效率不是很高。

面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够

仔细。

存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。

比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思

索。

有时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证。

对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办

理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。

二、产生问题的缘由分析仔细反思和深刻剖析自身存在的问

题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不

留意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在详细应对上没有

很好地把握自己，碍于情面同流合污。

产生问题的缘由主要有以下几方面。

（一）自身放松了政治理论学习。

对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够。

尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习

当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习

的主动性和主动性。

（二）宗旨意识有所淡化。

由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气

的念头，有时不自觉产生了优越感和傲慢自满的心情。

听惯了来自各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾

苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责随意识，使得自己

有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，

而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧

迫感。

（三）忧患意识不强。

只是片面看到了自身工作生活环境的变更，吃苦耐劳的精神有些

缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。

有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表

率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性。

（四）勤政廉洁意识有所弱化。

随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美

德有些淡化，对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度重视。

诚然，造成自身存在问题的缘由远天止这些，还有很多，如自

身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等。

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在

于洗澡治病、解决问题。

本人决心从党性原则动身，端正看法、仔细对待，在今后的工作

中实行强有力措施，立行立改，取得实效。

（-）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内

外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新状况，以务实的作风

和良好的品质做出表率。

一是增加大局意识。

要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。

要留意换位思索，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早

提出比较成熟的看法和建议，供领导决策参考。

要擅长从纷繁困难的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目

标，发挥自己应有的作用。

二是增加超前意识。

要仔细探讨领悟组织意图和领导思路，围绕领导关切的重大问题

进行广泛深化的调查探讨，为领导决策供应真实状况和牢靠依据。

要广泛搜集资料，探讨各乡镇、机关单位的新状况、新阅历、新

做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案。

因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、