抗菌药管理工作制度

PAGE抗菌药管理工作制度一、总则1.目的为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于公司/组织内所有涉及抗菌药物使用的临床科室、药房、药事管理委员会及相关职能部门。3.依据本制度依据《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》等相关法律法规及行业标准制定。二、组织管理1.药事管理委员会成立以医院主要领导为主任，医务部门、药学部门、感染管理部门、临床科室负责人等为成员的药事管理委员会。职责：贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理工作制度，并监督实施。审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。定期分析、评估抗菌药物临床应用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。2.抗菌药物管理工作组由医务部门、药学部门、感染管理部门等相关人员组成。职责：负责具体落实抗菌药物管理工作制度的各项要求，定期对本机构抗菌药物临床应用情况进行检查和评估。对医务人员抗菌药物处方、医嘱进行点评，对不合理用药情况进行干预。参与抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测工作，定期发布监测信息。组织开展抗菌药物临床应用培训和考核工作。三、抗菌药物分级管理1.分级原则根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。（具体品种按照国家卫生健康委发布的《抗菌药物临床应用指导原则》及相关规定执行）2.分级管理办法非限制使用级抗菌药物：由具有初级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。限制使用级抗菌药物：由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱。特殊使用级抗菌药物：具有高级专业技术职务任职资格的医师方可开具特殊使用级抗菌药物处方。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等相关专业的副主任医师以上专业技术职务任职资格的人员担任。3.抗菌药物分级动态调整药事管理委员会根据抗菌药物临床应用监测、细菌耐药监测结果及本机构实际情况，对抗菌药物分级进行动态调整，并及时向医务人员公布。四、抗菌药物采购与供应管理1.采购原则根据临床需求，按照抗菌药物分级管理要求，制定本机构抗菌药物供应目录。优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。严格控制特殊使用级抗菌药物的品种数量，同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。2.采购程序药学部门定期对本机构抗菌药物临床应用情况进行评估，结合临床需求和细菌耐药监测结果，提出调整抗菌药物供应目录的建议。药事管理委员会审议调整抗菌药物供应目录，形成决议后报医院领导批准。药学部门按照批准的抗菌药物供应目录进行采购，严格执行药品采购相关法律法规和管理制度，保证药品质量。3.供应管理药房应当按照药品储存条件要求，妥善保管抗菌药物，保证药品质量。药师应当对处方和医嘱进行审核，严格掌握抗菌药物的适应证、用法用量和疗程，对不合理用药情况及时与医师沟通并提出调整建议。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，药学部门有权采取暂停供应相关抗菌药物等措施进行干预。五、抗菌药物临床应用管理1.临床应用原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。2.抗菌药物处方权与调剂资格管理医师经本机构培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。药师经本机构培训并考核合格后，取得抗菌药物调剂资格。具有高级专业技术职务任职资格的医师方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。3.抗菌药物临床应用监测与评估建立抗菌药物临床应用监测制度，定期对本机构抗菌药物临床应用情况进行统计分析，内容包括：抗菌药物使用品种、使用量、使用强度、各类手术抗菌药物预防性使用率、联合用药情况、细菌耐药率等。开展抗菌药物临床应用评估工作，对抗菌药物临床应用合理性进行评价。评估内容包括：抗菌药物使用的适应证、用药时机、用药品种、用药剂量、用药疗程、联合用药等情况。根据监测和评估结果，对抗菌药物临床应用不合理情况进行干预，采取针对性措施，如：对不合理用药医师进行诫勉谈话、限制其抗菌药物处方权、组织培训学习等。4.抗菌药物临床应用培训与考核定期组织医务人员进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，培训内容包括：抗菌药物管理相关法律法规、抗菌药物临床应用指导原则、各类抗菌药物的适应证、禁忌证、不良反应、合理用药方法等。对医务人员进行抗菌药物临床应用考核，考核内容包括：抗菌药物知识掌握情况、临床应用合理性等。考核结果与医务人员的职称晋升、评先评优等挂钩。六、细菌耐药监测与管理1.监测方案制定细菌耐药监测方案，定期对临床分离的病原菌进行耐药性监测。监测范围包括本机构内所有临床科室送检的各类标本分离的病原菌。监测方法采用自动化微生物鉴定及药敏分析系统等先进技术，确保监测结果的准确性和可靠性。2.监测结果报告与反馈微生物实验室定期将细菌耐药监测结果报告给药学部门和医院感染管理部门。药学部门和医院感染管理部门对监测结果进行分析和总结，及时向临床科室反馈细菌耐药信息，指导临床合理选用抗菌药物。3.细菌耐药预警机制当本机构某抗菌药物的主要目标细菌耐药率超过30%时，及时将预警信息通报本机构医务人员。当主要目标细菌耐药率超过40%时，应慎重经验用药。当主要目标细菌耐药率超过50%时，参照药敏试验结果选用抗菌药物。当主要目标细菌耐药率超过75%时，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。七、监督管理1.内部监督检查医务部门、药学部门、医院感染管理部门等定期对各临床科室抗菌药物临床应用情况进行监督检查，检查内容包括：抗菌药物使用情况、处方和医嘱点评情况、细菌耐药监测情况等。对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.违规处理对于违反本制度规定，存在抗菌药物不合理应用行为的医师，按照《