2025年医保特例单议及医疗收费规则测试卷附答案

2025年医保特例单议及医疗收费规则测试卷附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《国家医保局关于完善医保特例单议管理的指导意见（2025版）》，以下哪类情形不属于医保特例单议的适用范围？A.临床必需、疗效确切，但暂未纳入国家医保药品目录的创新药B.诊断明确、治疗路径清晰的罕见病特殊治疗方案C.医疗机构自行研发的临床检查项目（未通过省级卫生健康部门技术评估）D.经专家论证，使用现有医保目录内药品无法达到治疗效果的重症患者救治方案答案：C2.某患者因治疗需要申请使用医保特例单议药品，其所在统筹区医保部门应在收到完整申请材料后几个工作日内完成初审？A.5个工作日B.10个工作日C.15个工作日D.20个工作日答案：B3.关于医疗服务项目收费规则，以下表述正确的是？A.医疗机构可根据成本变化自行调整已备案的医疗服务项目价格B.临床诊疗中确需使用的新增医疗服务项目，可先收费后补办备案手续C.国家医疗服务价格项目编码实行全国统一，医疗机构不得自行编制或修改D.急诊患者抢救时使用的一次性耗材，可按“抢救费”打包收费，无需单独计价答案：C4.医保特例单议审核中，专家论证环节需至少几名不同专业的临床专家参与？A.2名B.3名C.4名D.5名答案：B5.某三级医院为患者开展“经皮冠状动脉介入治疗”，在收费时除手术费外，额外收取“导管鞘使用费”“导丝损耗费”。根据《医疗机构医疗服务价格管理办法（2025修订）》，该行为属于？A.合理收费（耗材成本可单独列支）B.分解收费（手术费已包含相关耗材使用）C.重复收费（同一项目多次计价）D.串换项目（将普通耗材套用高值耗材编码）答案：B6.医保特例单议药品的支付标准由哪方确定？A.医疗机构与患者协商B.省级医保部门组织专家测算C.药品生产企业自主报价D.统筹区医保经办机构与医疗机构谈判答案：B7.医疗机构开展“无痛胃肠镜检查”时，将“麻醉监测”“内镜检查”拆分为两个项目收费，违反了以下哪项规则？A.禁止分解收费（项目内涵已包含的服务不得拆分）B.禁止重复收费（同一服务内容不得多次计价）C.禁止超标准收费（不得超过政府定价上限）D.禁止串换项目（不得套用其他项目编码）答案：A8.患者申请医保特例单议时，需提交的材料不包括？A.患者身份证明及医保参保凭证B.经治医师出具的诊断证明及治疗方案C.药品或诊疗项目的疗效对比研究报告（非必需）D.医疗机构物价部门出具的费用预算表答案：C9.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗机构通过虚增医疗服务项目套取医保基金的，除追回基金外，还应处骗取金额多少倍的罚款？A.1-2倍B.2-5倍C.3-6倍D.5-8倍答案：B10.医保特例单议的有效期一般不超过？A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月答案：C11.某医院将“普通病房床位费”套用“特需病房床位费”编码收费，属于以下哪种违规行为？A.分解收费B.重复收费C.超标准收费D.串换项目答案：D12.患者跨自然年度住院（2024年12月28日入院，2025年1月5日出院），其医保起付线应如何计算？A.按入院年度（2024年）计算一次B.按出院年度（2025年）计算一次C.分别计算两个年度的起付线D.由统筹区医保部门自行规定答案：B13.医保特例单议审核中，若专家对是否纳入存在争议，应如何处理？A.以多数专家意见为准直接通过B.组织第二轮专家论证或引入第三方评估C.退回申请材料要求补充证明D.由医保部门负责人直接决策答案：B14.医疗机构开展“新型肿瘤免疫治疗”（未纳入国家医保目录），申请特例单议时需重点提交的材料是？A.患者家庭经济状况证明B.药品或治疗技术的安全性、有效性权威证据C.医疗机构近三年同类治疗的收费数据D.经治医师的职称及执业年限证明答案：B15.根据《2025年医疗服务价格调整方案》，以下哪类项目价格应重点降低？A.技术劳务占比高的手术项目B.主要依赖设备的大型检查项目C.中医特色治疗项目D.儿科、急诊等薄弱学科项目答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.医保特例单议的基本原则包括？A.临床必需B.费用可控C.程序规范D.患者自费优先答案：ABC2.以下属于医疗收费违规行为的有？A.对住院患者同时收取“床位费”和“陪护床费”（病历无陪护记录）B.按实际使用数量收取“一次性注射器”费用（符合诊疗规范）C.将“三级护理”拆分为“基础护理”“生活护理”分别收费D.对急诊患者收取“急诊诊查费”后，额外收取“电话预约费”答案：ACD3.申请医保特例单议时，医疗机构需履行的义务包括？A.对患者病情及治疗必要性进行初步审核B.向患者充分说明特例单议的政策范围及自付比例C.提供与现有医保目录内替代方案的费用对比分析D.承诺承担因特例单议引发的全部医保基金超支责任答案：ABC4.医疗服务价格项目编码的作用包括？A.规范全国医疗服务项目名称和内涵B.实现医保基金支付的精准核算C.便于医疗费用数据的跨区域比对D.限制医疗机构自主创新诊疗项目答案：ABC5.医保特例单议审核专家库应包含以下哪些领域的专家？A.临床医疗B.药学C.医保管理D.卫生经济学答案：ABCD6.医疗机构在收费时，需向患者明确告知的内容包括？A.医疗服务项目名称及编码B.收费标准及医保支付比例C.目录外费用的金额及自付责任D.经治医师的绩效分配方案答案：ABC7.以下情形中，医保基金不予支付的有？A.患者因打架斗殴导致的外伤治疗费用B.符合特例单议条件但未履行申请程序的药品费用C.医疗机构超出备案价格收取的服务项目费用D.经过专家论证确需使用的目录外急救药品费用答案：ABC8.医保特例单议的支付方式可以包括？A.按固定额度支付B.按比例报销（设定自付比例）C.与医疗机构签订总额预付协议D.由患者全额自费后申请补助答案：ABC9.医疗收费“串换项目”的常见表现形式有？A.将低价项目套用高价项目编码B.将非医保项目套用医保项目编码C.将合并项目拆分为多个单项收费D.虚增实际未开展的项目答案：AB10.省级医保部门在特例单议管理中的职责包括？A.制定本辖区特例单议实施细则B.建立省级专家库并动态管理C.对统筹区审核结果进行抽查复核D.直接受理所有患者的特例单议申请答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分）1.医保特例单议仅适用于药品费用，诊疗项目和医用耗材不纳入范围。（）答案：×（适用于药品、诊疗项目、医用耗材等）2.医疗机构可在患者入院时预收目录外费用，但需在72小时内书面告知患者并签字确认。（）答案：×（需提前告知并签字，紧急情况需事后补签）3.医保特例单议审核通过后，患者在有效期内使用相关药品的费用，医保基金按统筹区普通住院报销比例支付。（）答案：×（需按特例单议确定的支付标准或比例支付）4.医疗机构新增医疗服务项目时，需先向省级医保部门提交成本测算报告和技术论证材料，经备案后可收费。（）答案：√5.患者因病情需要使用目录外药品，经治医师可直接开具处方，无需履行特例单议申请程序。（）答案：×（需符合条件并申请）6.医疗服务价格项目中“含”的服务内容，不得单独收费；“不含”的服务内容，可单独收费。（）答案：√7.医保特例单议申请材料中，诊断证明需由副主任医师及以上职称医师签字确认。（）答案：√8.医疗机构通过“空床住院”套取医保基金的，除追回基金外，还需暂停医保结算资格1-3年。（）答案：√（依据《医疗保障基金使用监督管理条例》）9.跨统筹区就医的患者申请特例单议，需向参保地医保部门提交申请。（）答案：√10.医疗服务项目价格实行政府定价、政府指导价和市场调节价相结合，其中公立医疗机构主要实行政府指导价。（）答案：√四、案例分析题（共20分）案例1（10分）：患者张某，65岁，确诊为“复发难治性多发性骨髓瘤”，经专家评估，现有医保目录内药物治疗无效，需使用未纳入目录的创新药“X单抗”（年治疗费用约45万元）。张某参加职工医保，统筹区起付线1200元，政策范围内报销比例85%，大病保险起付线1.5万元，报销比例60%。问题：（1）张某申请医保特例单议需提交哪些关键材料？（2）若特例单议审核通过，支付标准定为30万元/年（医保基金支付70%），则张某年度自付费用是多少？（不考虑大病保险）答案：（1）关键材料：①患者身份证、医保参保凭证；②三级医院出具的诊断证明（需副主任医师及以上签字）；③经治医师制定的详细治疗方案（包括用药剂量、疗程、疗效预期）；④与现有医保目录内药物的疗效对比分析（需引用权威指南或临床研究数据）；⑤医疗机构物价部门出具的“X单抗”费用预算表（包括药品单价、年度总费用）；⑥患者或家属签署的知情同意书（明确自付比例及责任）。（2）计算：支付标准30万元，医保基金支付70%即21万元，患者自付30%即9万元。案例2（10分）：某二级医院2025年3月被医保部门抽查发现以下问题：①将“静脉输液”（含输液器）拆分为“静脉穿刺”“输液器使用费”收费；②将“普通CT平扫”（编码310102001）套用“增强CT”（编码310102002）编码收费；③对未实际开展的“动态心电图”项目收取费用。问题：（1）分别指出上述行为属于哪