西南医大中医骨伤学基础讲义第14章 创伤急救 第1节 急救与救护

第十四章创伤急救第一节急救与救护自然灾害（如地震、台风、泥石流)、生产事故、交通事故、高空坠落及战争时期的火器伤，都可以在短时间内出现大批的伤员，需要及时地进行抢救，这就要求救护人员必须熟练掌握创伤急救知识与救护技能，做到快抢、快救、快送。

急救的原则是：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远。创伤救护的步骤是：先止血、包扎，然后再加以妥善固定，最后采用正确的搬运方法及时地转运。救护的同时应注意维护伤员呼吸道通畅，及时救治心跳、呼吸骤停及创伤\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷等危急重症，积极预防和治疗\t"/kecheng/2013/_blank"休克等各种严重并发症。

一、严重创伤心跳呼吸骤停的抢救

创伤心跳呼吸骤停是临床上最为紧急的情况，抢救心跳呼吸骤停是抢救伤员生命关键的一步。创伤心跳骤停其确切的定义是创伤后心脏突然衰竭而不能排出足量的血液，以维持机体代谢的需要来保证机体的存活。呼吸骤停往往与心跳骤停相继或同时发生。心跳呼吸骤停可发生于严重脑外伤、创伤大出血、手术与麻醉意外、挤压综合征以及与创伤相关的其他原因。

(一)临床表现

1．先兆征象心跳呼吸骤停往往突然发生，心脏停搏前可出现一些先兆征象，救治人员必须严密监护和识别。

（1)意识障碍，紫绀，心跳突然变慢并伴有血压明显下降。

（2)呼吸变浅，呼吸节律失常等。

（3)心电图显示有频繁、多源或成对出现的室性期前收缩，特别是发生在T波上的室性期前收缩，频繁的极快的室性心动过速，以及显著的\t"/kecheng/2013/_blank"房室传导阻滞。

2．临床征象

（1)意识丧失，往往突然发生，有时出现在一短暂的\t"/kecheng/2013/_blank"抽搐之后。

（2)心跳和动脉搏动消失，其颈动脉和股动脉搏动消失更具有临床意义。

（3)呼吸停止，多在心跳骤停之前出现，停止前呼吸呈喘息状。

（4)瞳孔散大，伴眼球偏斜，但对瞳孔的变化应注意排除药物的影响。

（5)皮肤粘膜呈灰色、发绀。

（6)心电图显示：心室纤维性颤动较常见；心跳停止，心跳处于毫无动作的静止状态；室性快速性\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常，即室性心动过速、心室扑动和心室纤颤三者混合的心律失常。

（二)诊断

一般认为意识丧失和大动脉搏动消失，即可确诊。停搏后能否抢救成功，关键在于及时，因此诊断必须迅速果断，一般要求在15~30S以内作出判断，故有些检查不应过分强调。

1．主要诊断指标

（1)突然神志丧失或抽搐。

（2)大动脉搏动消失。

（3)心音消失。

2．次要诊断指标

（1)呼吸停止或呈喘息样呼吸。

（2)两侧瞳孔散大，对光反射消失。

（3)面色呈灰色或紫色。

（4)手术切口无出血。

3．辅助诊断指标

（1)心电图显示：室性纤维颤动，慢而无效的室性自主律或呈现一直线。

（2)脑电图显示：呈现一直线。

（三)治疗

1．心跳骤停急救

（1)心前区拳击：以中等力量拳击心前区，通过拳击力的震动使机械能转变为微弱的电流（约为5J)，使心脏复跳。若拳击3~4次无效则不宜再重复。

(2)心脏挤压：对可疑病人不可迟缓不决，不宜反复听诊、查体，或等待上级医生和心电图检查，应立即进行体外心脏挤压。心脏挤压频率，成人为80~100次/分，儿童可为100~120次/分。挤压后若触到大动脉搏动，血压至少维持在8kPa以上，口唇、甲床颜色好转，呼吸逐渐恢复，瞳孔也随之缩小，对光反射恢复，则为心跳复苏成功。

（3)电击除颤：若心跳骤停属心室纤颤类型，可用电击除颤。其目的是用较高电压，短时间的弱电流电击心脏，使所有的心肌纤维完全停止收缩，变为心跳完全停止，然后由窦房结及房室结传下冲动，恢复正常心律。

（4)心内或静脉药物注射：①心三联：即\t"/kecheng/2013/_blank"肾上腺素、\t"/kecheng/2013/_blank"异丙肾上腺素、\t"/kecheng/2013/_blank"去甲肾上腺素各1mg混合液作静脉注射，必要时行心内注射。其作用可兴奋心脏传导系统及心室起搏点，升\t"/kecheng/2013/_blank"高血压，有效地改善心肌缺氧状况。②氯化钙：可增加心肌应激性，多用于上述肾上腺类药物无效时，常用量为10%的氯化钙5～10ml。③乳酸钠：可纠正\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒，增加心肌应激性和收缩力，乳酸并可以作为心肌的能量来源，在血内可使血钾降低。常用量为11．2%乳酸钠溶液20～40ml。④\t"/kecheng/2013/_blank"普鲁卡因酰胺和普鲁卡因：可延长心肌反拗期，减低心肌应激性，适用于心室纤维颤动的病例，但对心肌抑制作用较强，一般只用于顽固性心室纤颤，反复电击无效时，可使用此药。常用剂量普鲁卡因酰胺为100mg，1%普鲁卡因为5～10ml。⑤\t"/kecheng/2013/_blank"能量合剂：ATP、\t"/kecheng/2013/_blank"辅酶A、细胞色素C，这些都是心肌代谢必要的物质，可供心肌营养，辅助起搏。常用量ATP20mg，辅酶A50u，细胞色素C15mg混合后稀释成5～10ml溶液，注射于心室内。⑥中医中药及针刺：中医对心跳骤停的治疗原则是益气扶阳，急救固脱。可用\t"/kecheng/2013/_blank"人参针剂作静脉或心内注射，常用量1支（每支2ml，含生药3～4g)；针刺人中或涌泉；耳针取心、肾上腺、皮质下、脾、肾（前三穴为主穴，后两穴为配穴)。

2.呼吸骤停急救

⑴人\t"/kecheng/2013/_blank"工呼吸：在保持呼吸道通畅的情况下，维持正常的通气功能，常用的有以下几种方法：①口对口呼吸：每分钟吹气14～16次，一次吹气可达1000～1500，此法效果可靠，操作简单，易于掌握，既能单人操作，又便于随时检查效果，无需任何\t"/kecheng/2013/_blank"器械帮助。②加压人工呼吸：ａ:面罩加压人工呼吸：用普通麻醉橡皮面罩，接上呼吸囊，以面罩接上\t"/kecheng/2013/_blank"氧气，直接进行加压呼吸。ｂ:气管插管加压人工呼吸：先行气管插管后，再接呼吸囊或麻醉机进行人工呼吸，此法效果可靠，为目前临床上抢救呼吸骤停最常用的方法。ｃ:机械通气，即用人工呼吸器，控制和辅助呼吸。若同时进行胸外心脏挤压时，宜采用定量呼吸机或时间周期呼吸机。

⑵呼吸兴奋剂：有助于自主呼吸的早期恢复，或使已恢复而尚不健全的自主呼吸得以加强，常用有以下几种：①\t"/kecheng/2013/_blank"山梗菜碱（\t"/kecheng/2013/_blank"洛贝林)：3～6mg静脉注射，必要时可用15～30mg静脉注射，亦可用心内注射。②\t"/kecheng/2013/_blank"尼可刹米（可拉明)：常用量0．375～0．5g静脉注射，可反复应用。③\t"/kecheng/2013/_blank"咖啡因：每次0．25～0．5g肌内或静脉注射。④\t"/kecheng/2013/_blank"二甲弗林（回苏林)：每次8～16mg肌内或静脉注射，必要时用32mg经\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖溶液稀释后静脉点滴。⑤\t"/kecheng/2013/_blank"戊四氮（可拉佐)：常用量0.1～0.2ｇ静脉注射，必要时可重复用。⑥哌醋甲酯（利他林)：常用量每次20～40mg，肌内或静脉注射。

⑶针炙：呼吸停止，中医的治疗原则是振奋肺气，常针刺人中、十宣、涌泉、人迎等穴，以激发和增强呼吸。十宣、素骨戮、人中、中冲、内关等穴强刺激对心跳恢复后的呼吸、循环机能维护有很大作用。

心跳、呼吸复苏以后，要维护有效的循环和呼吸；注意纠正酸中毒现象；纠正水电解质紊乱，防止脑缺氧及心、肺、肾功能衰竭；严格控制感染，尽可能使病人脱离危险。

二、创伤救护四大技术

（一)止血

创伤一般都会出血，特别是较大的动、静脉损伤，会引起大出血。如果抢救不及时或处理不当，伤员因出血过多，可出现\t"/kecheng/2013/_blank"失血性休克及心跳骤停而危及生命。所以对创伤出血，首先要准确有效地进行止血，然后再作其他急救处理。

毛细血管和较小的静脉出血，一般出血缓慢，可外撒\t"/kecheng/2013/_blank"止血散，如\t"/kecheng/2013/_blank"桃花散、\t"/kecheng/2013/_blank"花蕊石散、云南\t"/kecheng/2013/_blank"白药、如意金刀散等，再用纱布、绷带包扎伤口，就可以止血。较大的静脉或动脉血管损伤出血，出血量较大而急，可采用加压包扎法和止血带止血法。紧急情况下还采用临时指压法以减少出血。急救救护常用\t"/kecheng/2013/_blank"止血方法如下：

1．指压止血法在伤口的上方，即近心端，找到搏动的血管，用手指或\t"/kecheng/2013/_blank"手掌把血管压在局部的骨骼上，紧急时可隔着衣服压迫，使之止血。此方法适用于四肢及头脑部的大出血急救，但这毕竟是减少伤员失血挽救生命的临时应急措施，不宜长时间使用，同时也不便于伤员的搬运和转运。所以在施用指压法的同时，应积极寻找器材，准备更换其他止血方法，或转送到条件较好的医院治疗。常用的指压止血法有以下几种：

（1)头面部出血指压止血法：①颞浅动脉指压止血法：在耳前一指处压迫颞浅动脉，可减少同侧头皮及额、颞部出血（图14-1)。②面动脉指压止血法：在下颌骨咀嚼肌的前方，触到面动脉的搏动处，将面动脉压在下颌骨上，可止住同侧下半面部出血（图14-2)。③颈动脉指压止血法：在胸锁乳突肌内侧触到颈动脉搏动处，将颈动脉压向后方的颈椎横突上，可止住同侧头面部出血。但压迫该处止血时，时间不宜过长，而且只能单侧指压，不能双侧动脉同时压迫，以免引起脑缺血（图14-3)。

（2)肩部出血指压法：在锁骨上窝触到颈动脉搏动，将颈动脉压在第一肋骨上，可止住肩部和腋窝部出血（图14-4)。

（3)上肢出血止压法：手、前臂、上臂中下段的动脉出血，在上臂中上段内侧触到肱动脉的搏动，用拇指或四指并拢将肱动脉压在肱骨上即可止血（图14-5)。

（4)下肢出血指压止血法：足部、小腿、大腿动脉出血，在腹股沟中点偏下方触到股动脉，用双手拇指或拳将股动脉压在股骨上即可止血（图14-6)。

2．加压包扎止血法这是最常用的有效止血方法，适用于全身各部的静脉出血。常用有绷带、三角巾、急救包三种。使用绷带或三角巾包扎时，先期用无菌或干净敷料填塞伤口，外加消毒或干净纱布压垫，再进行包扎。使用急救包止血时，因包内备有无菌敷料和纱布压垫，故拆开急救包，可将备用无菌敷料填于伤口直接加压包扎。加压包扎时，松紧要合适，既要止血，又不要完全阻断肢体的血液循环。进行止血时，应先将肢体抬高，包扎范围超出伤口2-3横指，使用绷带包扎止血时要从肢体远端向近端。包扎后如继续出血渗透敷料，可再加敷料包扎，直至有效止血（图14-7)。

3．止血带止血法常用的止血带有橡皮条止血带与气压止血带两种。此法适用于四肢动静脉出血，但使用止血带止血要严格掌握使用方法和注意事项。止血带缚上时间太长不但肢体疼痛，还可能因肢体缺血性坏死而致残，严重者可危及生命。

（1)操作方法：选择弹性好的橡皮管、橡皮带或气压止血带，确定缚止血带部位。上肢缚于上臂上1/3处，下肢缚于大腿中上1/3处。上止血带时先将患肢抬高，尽量使静脉血回流，在上止血带的部位先用软敷料或毛巾、衣服等垫好，若用橡皮管止血带止血，将止血带用手按住一头，拉长另一头缠绕肢体两周，在肢体外侧打结固定，利用止血带的弹性压迫血管，达到止血的目的（图14-8)。若用气压止血带，缚上后则充气，直至有效止血。

（2)注意事项：使用止血带，以出血停止为度，而不是越紧越好，否则会使皮肤、神经、血管损伤，当然太松达不到止血目的。止血带上好后要标明时间，一般1小时左右要放松一次，若出血停止则不必重复使用。若出血未止，3-5分钟以后再缚上，缚之前覆盖无菌敷料于伤口上，并压住伤口以免过多渗血。解松止血带之前，先作好\t"/kecheng/2013/_blank"医学检验网清创术的准备，以便迅速、彻底止血。对失血较多伤员应给输液、输血，以防止发生休克、酸中毒等并发症。对严重的挤压伤和远端肢体严重缺血者，止血带要忌用或慎用。在患者受伤现场，若缺乏止血器材，可用三角巾、绷带、布条代替代止血带临时止血。

（二)包扎

创伤伤口正确地包扎是救护中的重要一环，包扎不仅能达到压迫止血的目的，而且能保护伤口，减少感染，减轻疼痛，固定敷料，有利于搬运和转送。进行包扎时动作要轻巧、迅速、准确，敷料要包住伤口，同时严密牢固，松紧适宜。包扎完毕应检查远端肢体血运是否正常，若完全阻断，应予以放松，重新包扎。常用的包扎方法、器材有以下几种：

1．绷带包扎法是使用最普通的一种创伤伤口包扎法，其取材、携带、操作都很方便，方法也容易掌握。

（1)环形包扎法：环绕肢体数圈包扎，每圈需重叠，用于小范围伤口及固定敷料（图14-9)。

（2)螺旋形包扎法：先环绕肢体三圈，固定开始的一端，再斜向上环绕，后圈压住前圈的一半或2/3。用于肢体粗细变化不大的部位，如上臂、足部等（图14-10)。

（3)螺旋反折包扎法：先环绕肢体数圈以固定始端，再斜旋向上环绕，每圈反折一次。此法用于肢体粗细不等的部位，如小腿、前臂等（图14-11)。

（4)8字环形包扎法：先环绕肢体关节远端数圈以固定始端，再跨越关节一圈向上，一圈向下，每圈在中间和前圈相交，并根据需要把前圈覆盖一半，用于关节部位的包扎（图14-12)。

2．三角巾包扎法医三角巾包扎应用灵活，包扎面积大，效果好，操作快，适用于全身各部位。使用时要求三角巾要固定，角要拉紧，中心舒展，敷料贴体。

（1)头部包扎法：三角巾底边齐眉上，沿耳上方拉向枕部，将顶角从头顶拉向后枕部，两底边压住顶角交叉绕向前额打结，再将顶角反折固定于反枕部（图14-13)。

（2)面部包扎法：将三角巾打一个结，用其兜住下颌，罩住面部，左右底角向后拉紧，在枕后交叉压住底边，再绕向前额打结。根据情况在眼、口、鼻处剪开小孔（图14-14)。

（3)胸部包扎法：底边横放伤侧胸部，并绕向背后，顶角拉过肩部背后，与左右底角在背后打结（图14-15)。

（4)肩部包扎法：将三角巾折成燕尾式，燕尾夹角放于肩上正中位，朝颈部。燕尾底边两角包绕上臂于外侧打结，拉紧两燕尾角，分别包绕伤侧胸背部至对侧腋下打结（图14-16)。（5)侧下腹部包扎法：将三角巾折成90燕尾式，夹角对准伤侧大腿外侧正中线，底边两角绕腹背部互相打结，然后两燕尾角包绕大腿相互打结（图14-17)。

（6)下腹部包扎法：将三角巾顶角朝下，底边朝上，横放于腹部，两底角在腰后打结，顶角绕过会阴部至腰后与两底角结处打结（图14-18)。

3．多头带包扎法此方法多用于头面部较小的伤口及胸、腹部的包扎。操作时，先将多头带中心对准覆盖敷料的伤口，然后将两边的各个头分别拉向对侧打结（图14-19)。

4。急救包扎法此方法多用于头胸部开放性损伤。使用时拆开急救包，将包中备有的无菌敷料和压垫对准伤口盖住，再按三角巾包扎法将带系好。

5．其他包扎法

（1)体腔脏器膨出包扎法：在急救现场若遇腹部开放性损伤，腹腔脏器膨出，不能将污染的脏器纳入腹腔内，可用碗盖住膨出之脏器，再用三角巾包扎。

（2)衣服包扎法：在无包扎器材的急救现场，可将衣或裤撕成带状、三角状或多头状，然后按上述方法进行包扎。

（3)头部帽子包扎法：用于头面部伤口，在缺乏器材的情况下，可将帽子衬里从中间剪开，剪开的两边下拉，接上带子，在下颌打结（图14-20)。

（4)头部毛巾包扎法：用于头面部伤口，包扎时将毛巾一边横放于头额，前缘两端反折向枕后部打结，后缘两端拉向颌下打结（图14-21)。

（5)前臂书包包扎法：用于前臂创伤。包扎时将书包背面包绕前臂，反折两带，挂在脖子上悬吊上臂（图14-22)。

（三)固定

现场救护中，对可疑\t"/kecheng/2013/_blank"骨折的伤员必须作可靠的临时固定，其目的是减轻伤员骨折端的疼痛，预防发生疼痛性休克；同时限制骨折端的活动以免发生新的损伤。

临时固定的范围应包括骨折上、下两个关节。对开放性骨折要按救护顺序先止血、包扎，后固定骨折肢体。固定使用的器材常用木夹板、绷带、三角巾、棉垫等，但在无固定器材的情况下，可就地取材，采用树枝、竹杆、木棍、纸板、雨伞、腰带、衣服、书卷等代替。固定时，木夹板与肢体间要加衬垫（棉垫、毛巾、布片等软物)，以防皮肤受压损伤；四肢固定要露出指、趾端以便观察血循环。固定后，如出现指（趾)苍白、青紫，肢体发凉、疼痛或麻木时，表明血循环不良，要立即查明原因，如系扎缚过紧，应放松缚带重新固定。常用的临时固定方法有如下几种：

1．前臂骨折固定法用一块从肘关节至手指长的夹板铺好衬垫，放在伤臂外侧，用绷带作螺旋包扎固定，指尖外露，然后用三角巾将前臂悬吊于胸前（图14-23)。

2．上臂骨折固定法取肩峰至肘关节长木夹板，内层放置衬垫，置夹板于上臂外侧，用绷带作螺旋包扎，再将上臂固定在胸侧，屈曲肘关节将前臂用三角巾悬吊于胸前（图14-24)。

上肢骨折如无固定器材，可利用患者躯干将上臂、前臂用皮带、布带固定（图14-25)；或将伤员伤侧衣襟角剪一小口，向外上反折，托起前臂扣于第一或第二钮扣上（图14-26)。

3．\t"/kecheng/2013/_blank"锁骨骨折固定可用三角巾作临时固定，先在两腋下垫上棉垫或折叠的毛巾，用两条三角巾的底边，分别置于两侧肩背部，底边朝外，顶角朝内，将底边从腋窝绕到肩前方打结，再把三角巾两顶角拉紧在背后打结（图14-27)。亦可用绷带作"￥"字形固定。

4．\t"/kecheng/2013/_blank"肋骨骨折固定法对肋骨骨折尤其是多根或多段骨折的伤员，须用多头带固定。如现场无多头带，可将衣裤临时剪成多头带。固定时先在骨折部盖上大棉垫，然后嘱伤员呼气后屏息，即将多头带在健侧胸部打结（图14-28)。

5．大腿骨折固定法用一块从足跟至腋下长的木夹板置于伤肢外侧，用6-7条布带扎紧固定（图14-29)。

6．小腿骨折固定法取一块从大腿至足跟长的木夹板，置于大、小腿外侧，用绷带或布条固定（图14-30)。

下肢骨折在无夹板、木棍、竹杆等固定物时，亦可将伤肢固定在健肢上。固定时健肢和伤肢伸直、并拢，两腿之间垫以\t"/kecheng/2013/_blank"棉花或衣物，然后分段用布带扎紧固定（图14-31)。

（四)搬运与转运

人员能伤员经止血包扎固定等处理后，要将伤员搬运和转送到救护站或医院进行进一步治疗。搬运时要根据不同的伤情和条件，采用正确的、合理的搬运方式，让伤员尽快离开受伤现场。

搬运的方式多种多样，一般轻伤员可以搀扶、抱扶、背负；但是较重的伤员，尤其是发生\t"/kecheng/2013/_blank"脊柱骨折、昏迷、\t"/kecheng/2013/_blank"气胸的伤员，不能用这些方法搬运，必须采用平卧式搬运法（图14-32)。搬运时两人或数人蹲在伤员同一侧，分别用双手托住伤员的头部、背部、腰部、臀部和腿部，动作协调一致地将伤员托起置于担架上。若属脊柱骨折，担架须用硬板。救护人员不足时也可以采用滚动式搬运法（图14-33)，搬运时由两人在伤员同一侧保持伤员平直体位，轻轻将伤员推滚至木板上。若在战场上需要隐蔽地搬运伤员，则采取侧身匍匐式搬运或用大衣、雨衣拖拉式搬运，到安全地带后再用担架运送。

运送时多采用帆布担架，这种担架使用较为方便，伤员躺在担架上也较舒适。一般以仰卧位运送，但昏迷伤员应取俯卧位，保持呼吸道通畅，避免分泌物和舌根后坠堵住呼吸道。有假牙要取出，以免脱落时阻塞气管。脊柱骨折伤员要用木板担架运送，若属\t"/kecheng/2013/_blank"颈椎骨折还要设法将头颈部固定。在无担架的情况下可用门板、长凳、布单、椅子、楼梯等代替。

运送途中救护人员要密切注意伤员的病情。抬担架时要让伤员头在后，以便让后面救护随时观察伤员的情况。

三、创伤伤口及处理

（一)伤口

创伤往往形成伤口，从伤口的部位、大小深浅以及是否与骨端或内脏相通可以决定创伤的轻重程度。伤口的大小和形状虽各有