儿康科医疗保健质量与安全管理持续改进评级标准（100分）（试行）

儿康科医疗保健质量与安全管理持续改进评级标准（100分）（试行）

考核部门：考核者：被考核科室：总计得分：日期：

序号考核项目考核要点考核方法扣分标准扣分原因

L查看首诊医加的病历书写情

1.首诊医师在诊疗结束前或由其他医师

况，必要体格检查、辅助检查和

接诊前，负责该患者全程诊疗，保障诊疗

首诊负责制处理（尤其急危理患者的处理）。考核要点•项达不到要

1服务连续性,（2.5分）

（5分）2.首次病程记录的鉴别诊断，需求扣2.5分。

2.做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

针对病人进行具体分析，不能只

（2.5分）

是提取模板。

1.住院医师查房（8小时内苜程，槎定至

少3天一次病程记录，病危每天一次病程L不符合三级查房制度

记录，病重至少2天一次病程记录）。（1不得分。

分）查看病历资料是否有粘贴反制2.上级医师对重症、疑

三级查房制

22.主治医师查房（48小时内）。（1分）现象。难病例进行病史无补

度（5分）

3.副高以上医师查房（72小时内）.（1分）充、无提出诊疗意见的

4.上级医师查房需对重症、疑难病例进行扣2分。

病史的补充，查体新发现，病情分析，提3.其余每项扣1分。

出进一步诊疗意见。（2分）

L院内急会诊应当在会诊请求发出后101.查看会诊是否在规定时间内

会诊制度分钟内到位，普通会诊应兰在会诊发出后完成。按照考核要点进行扣

3

（5分）24小时内完成。（0.5分）2.查看多学科会诊前是否上报分。

2.普通会诊由主治及以上职称人员提出，医政科并有其组织会诊；会诊单

受邀医帅应当具有主治医师以上资质。（1是否书写规范。

分）3.查看是否另册书写会诊记录.

3.院内多学科会诊前需上报相关材料（会4.是否将会诊意见记录到病程

诊申请表、会诊记录及效果评价表）并由记录中。

医政科组织.（0.5分）5.使用特殊使用级抗菌蓟物时

1.会诊单侦写规葩并放置病历及档案盒是否遨请相关科室的2名高级职

各一份（申请及会诊完成时间记录到分称人员进行会诊。

钟）。（1分）

5.将会诊意见记录到摘程记录中。（1分）

6.使用特殊使用级抗菌药物时必须会诊，

要求感染性疾病科、呼吸科、重症医学科

等高级职称医肺、抗感染临床药师的其中

任意2名人员进行会诊。（：分）

分级护理制1.根据患者病情下达适宜凶护理级别医1.抽查病历，护理级别是否与病考核要点一项达不到要

4

度（2分）蜗，且及时调整。（2分）情相符。求扣2分。

1.交接班记录本填写规范，每天每班有记L查看交接班记录本内容是否

录无空缺。（0.5分）详实。

值班和交接2.交接本记录内容详实、正点突出：（包2.杳看科室是否按照医生排班1.交接班记录内容不详

5班制度（3含有新入、转入、手术、危重、死亡、危表值班。实扣L5分。

分）急值患者等）。（2分）3.杳看值班人员有无医典执业2.其余每项扣0.5分。

3.当日值班医师任岗且是我院注册的执证。

业医师。（0.5分）

1.医嘱卜病危并更改I级护理。（1分）1.抽查急危重患者抢救医嘱。1.抢救结束6小时内未

急危重患者2.告知家屈并签病危通知单，（1分）2.查看病危通知书填写是否完完成抢救记录及医嘱扣

抢救制度（53.抢救结束后6小时内及时补记抢救记整无空缺。2分。

3.查看抢装记录是否6小时内补

6分）录、抢救医嘱.（2分）2.其余每项扣1分.

4.抢救成功后变更护理级别及每日书写记。

病程记录。（1分）4.查看抢救后是否每日书写病

程记录。

1.对符合疑难病例范围内的病历进行讨

论并另册记录。（1分）L查看疑难病例讨论是否在规

1.未进行疑难病例讨论

2.参加讨论人员从护理到医师由低年资定的范阚内讨论.

的不得分。

到高年资对患者诊疗的相关情况发表意2.查看是否将疑难病例讨论结

2.其余每项扣1分。

见。（至少有2名具有主治及专业技术职论性意见记录到病程记录中。

务任职资格人员参加讨论）（1分）

疑难病例讨3.查看疑难病例讨论记录内容

3.疑雄病例讨论由科主任主持（多学科由

7论制度是否按照要求规范书写。

医政科主持）、讨论目的明确、科主任汇

（5分）

总形成确定或结论性意见、记录入、主持

人及时签字.（1分）

1.将疑难旃例讨论的结论性意见告知家

属并在病程中记录。（1分）

5.讨论结束后24小时内由主管医肺另册

书写疑难病例讨论记录。（：分）

1.死亡病例在患者死亡一周内完成讨论1.杳看死亡讨论记录是否在规

（尸检病例在尸检报告出具后一周内必定时间内书写完成。考核要点一项达不到要

死亡病例讨须再次讨论）。（1分）2.查看死亡病例讨论是否另册求扣1分。

8论制度2.科主任主持（多学科由医政科主持）、书写且记录内容是否完整、讨论

（5分）参加讨论人员由低年资到高年资对死亡目的是否明确。

病例诊疗的合理性和经验教训发表意见3.是否将讨论后的结论性意见

并由主持人汇总形成小结。（1分）记录在病程记录中。

3.讨论目的明确、内容完整（包含疾病的

诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断和

经验教训等）、签字及时。（1分）

4.讨论结束后24小时内由主管医师书写

死亡病例讨论记录。＜1分）

5.将讨论后的结论性意见记录在病程记

录中。（1分）

1.《危急值接获登记木》的登记信息填写

1.查看危急值接获登记本是否

完整。（1分）

填写正确、完整。1.未书写专项危急值记

危急值报告2.处电后6小时内书写专项病程记录《危

2.是否6小时内书写专项危急值录扣2分。

9制度急值记录》并签字.（2分）

记录。2.其余每项扣1分。

（5分）3.危急值处理后及时更查。（1分）

3.是否将危急值患者记录到交

4.将危急值患者情况『写到交接班记录

接班记录本中。

木中。（1分）

1.氏师各项诊疗活动前，要对患者身份（21.查看病历各种记录忠者身份

1.未对患者身份（2种以

种以上方式）进行核对。（：分）信息是否填写完整FI.一致

查对制度上）方式进行核查扣1

102.输血前查对及血袋保存24h°（0.5分）2.提问医师诊疗操作前是否使

（2分）分。

3.申请唯填写齐全、临床诊断及枪查目的用2种以上方法查对患者身份

2.其余每项扣0.5分。

清楚.（0.5分）3.查看申请单。

1.作为大杳房重点.科室组织全科进行讨

L查看有尢病情分析、长时间住

论,分析患者病情和长时间住院的原因。

院原因分析、后续治疗方案.

住院超过30（1分）

2.是否纳入大查房，病历有无查每项不符合考核要点扣

11天患者管理2.讨论分析后将讨论内容记录于管理评

房结果记录、阶段小结。1分.

制度（3分）价表。（1分）

3.查看有无匕交《住院超过30

3.管理评价表上报医政科，报告内容齐

天患者信息上报表讥

全。（1分）

L对患者需要实施于

1.对患者需要实施手术、特殊检查、特殊L抽查病历知情同意文件中有术、特殊检查、特殊治

治疗的，医务人员应当及时向患者说明医无杵代方案，填写是否完整、详

保障忠者合疗的，医务人员未向患

疗风险、替代方案，并签订知情同意书。细，医患双方是否完成签字。

12法权益制度者说明医疗风险、替代

（3分）2.杳看是否向患者发放供日清

（5分）方案，并签订知情同超

2.向患者发放每日清单。（：分）单.书扣3分。

3.有保护患者隐私的设施。（1分）3.查看有无病床隔帘。

2其余短项扣1分.

1.出院患者随访率100%。计匏科室随访率

二科室本月进行随访人数/科室本月出院1.查看《出院患者回访记录本》

出院患者随

人数.（1分）填写情况.每项不符合考核要点扣

13访制度

2.随访人员是否符合要求：第一次随访为2.电话抽查2名出院患者随访情1分。

（2分）

患者主管医生。随访内容记录完整、真实、况.

有针对性。（1分）

1.每项诊疗活动前进行医忠沟通，各项知1.查各项知情文件记录及签字1.各项知情同意文件填

患者参与医情同意文件填写完整无空缺，（2分）情况、查看医患沟通记录单。写不完整、医患无签字

14疗安全（52.科室每季度开展一次健康教育。（1分）2.查看科室健康教育记录。的扣2分。

分）3.科室每季度开展一次患者参与医疗安3.查看患者参与医疗安全座谈2.其余每项不符合考核

全座谈会。（1分）会记录要点扣1分。

4.需要使用商值耗材的,有高值耗材知情4.杳看使用高值耗材的，有无签3.医患沟通不当引发医

同意书”（1分）订高值耗材知情同意书。疗纠纷该项不得分.

1.每年制定一次业务学习计划（三基、诊

1.杳看有无学习培训计划，

疗指南、悌作规范）。（1分）

2.查看培训记录表是否规范记1.培训资料不齐全扣2

皿量与安全2.培训记录表记录规范。（：分）

分。

15管理培训3.有培训通知、签到表、图片、培训课件

3.查看培训资料是否齐全。2.其余每项不符合扣1

（5分）（PPT）、培训总结、成绩表,（2分）

4.杳看科室是否按照计划完成分。

4科.室按照计划进行并在规定时间内完

培训。

成培训。（I分）

1.相关记录资料、病历登料。要

1康.复医肺对每个康复患者有明确诊断

求首次:病程录'包括病人的初步

与功能评估并制定康复治疗计划。（2分）

制定康第治诊断功能评估及康登诊疗计划。

2.开展临床早期康豆介入服务。（2分）每项不符合考核要点扣

16疗计划（62.查看病历，能体现疾病早期康

3.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护2分。

分）熨服务。

士、病人及家属、授权委托人共同落实。

3.核查病历，核查康亚治疗计划

（2分）

的落实情况。

1.住院患者的康复治疗由康笑医肺会诊，1.查看会诊记录、病历史料。了

根据患者的病情与主管医生共同商定治解康复医师在住院患者康爱治

住院患者疗计划/方案.（2分）疗中的作用.

2.康星治疗计划由康亚专业人员实施。（22.查看病历，核查康亚治疗计划每项不符合考核要点扣

17康城治疗

分）的落实情况.2分。

（6分）

3.康曳医师和治疗师深入临床科室，与科3.核查相关工作记录，了解康复

室建立协作机制，为须康发治疗的患者，医师和治疗师为患者提供早期、

提供早期、专业的旗夏医疗服务。（2分）专业康复医疗服务情况。

柬复治疗训

练人员具备1.对转入专业康发机构、社区及家庭的患1.杳看病历资料；转诊后康复训1.转诊后无康复训练指

18相应的资并提供转诊后康复训练指导，保障康驻训练指导记录本：查看相关指导记导记录的扣5分。

质。练的连续性，（5分）录。

（5分）

1.有康发科诊疗标准与规范，康女治疗情1.查看病历中有无记载康发治

对康更治疗

况在病历中记载。（2分）疗情况。

训练过程有每项不符合考核要点扣

192.组织实施康第患者及家届满意度评价。2.查看有无康复患者及家屈满

记载。2分。

（2分）意度评价。

（4分）

1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授1.查看医患沟通等相关记录，了

患者及家权委托人说明康电治疗计划/方案，包括解向患者及家属有关问题说明

国、授权委各种程序的内容与训练目的、方向性、期怙况。

托人知情同间、预后预测、禁忌等。（2分）2.查看有无患者康复预期目标

每项不符合考核要点扣

20慈，主动参2.有预期目标对康复患者及家属、授权委确认的规定。

2分。

与康史治