恶性肿瘤患者合并肠梗阻治疗2025

恶性肿瘤患者合并肠梗阻治疗2025

恶性肿瘤合并肠梗阻是晚期肿瘤患者常见的终末期事件，预后差，缺乏有

效的治疗方法。恶性肠梗阻的诊疗路径、治疗策略、手术适应证和禁忌证、

手术治疗能否获益等均是需要探索性的课题。今天我们就结合中国抗癌协

会（CACA）编写的《恶性肠梗阻治疗中国专家共识（2023年）》一起来

学习一下恶性肠梗阻的诊断和治疗。

1恶性肠梗阻的流行病学、病因、病理生理特征

恶性肠梗阻（malignantbowelobstruction,MBO）指原发性或转移性

恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期肿瘤患者常见并发症。2007年，MBO

国际会议和临床方案委员会明确MBO诊断标准：①临床确诊为肠梗阻,

②屈氏韧带以下梗阻，③腹膜转移，④不可治愈。

在晚期肿瘤中的发生率为5%〜43%,以卵巢癌发生风险最高（5%〜

51%）、胃肠肿瘤（10%〜28%）次之，MBO原发癌中，结直肠癌、卵

巢癌、胃癌为前三大癌种°

MBO可以是完全或不完全性肠梗阻，小肠梗阻占61%、大肠梗阻占

33%>多段肠梗阻占80%,梗阻部位以回盲部、乙状结肠、结肠脾曲和

小肠粘连于盆腔最常见，小肠梗阻较大肠梗阻更为常见（61%和

33%）,>20%的患者大肠和小肠同时受累。

梗阻原因：肿瘤浸润肠管、肠系膜受累挛缩、肠道支配神经受侵犯、肠壁

水肿、肿瘤压迫、肠粘连、肠道炎症和纤维化等因素均可导致肠梗阻。非

肿瘤因素可加重晚期患者的肠梗阻，如便秘、药物（阿片类、腹腔灌注化

疗）、放疗等。

梗阻后肠管液体分泌增加、吸收功能下,降、肠管强蠕动造成肠管再损伤、

肠道菌群失调、肠管扩张、腹腔高压等导致不可逆恶性循环是MBO患

者主要直接死亡原因。

MBO患者常伴有中、重度营养不良或恶液质，晚期MBO患者可因腹腔

高压加速死亡。

2恶性肠梗阻的诊断要点

MBO诊断应包括原发肿瘤（部位、范围）、肠梗阻（性质、部位、原因）、

肠功能状态、营养状态（轻、中、重、恶液质）、腹腔高压和肿瘤分子诊断

等内容。

①恶性肿瘤病史；②既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治

疗；③间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；

④腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；⑤腹部CT或腹部

X线平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。

MBO典型症状常表现为腹痛、痉挛性绞痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停

止排气排便，患者常伴营养不良，预后差。在有条件的情况下，推荐腹部

CT扫描作为肠梗阻影像诊断的首选方法。

图1.肠梗阻CT影像

3恶性肠梗阻的治疗

改善生活质量、延长生存期、恢复肠道连续性经口进食、控制肿瘤进展是

MBO患者治疗的主要目标。

01手术治疗

分为根治性切除手术和以缓解症状为主的姑息性手术。

根治性手术：腹盆腔肿痛，尤其是结直肠癌，有时以急性肠梗阻为首发症

状。妇科肿瘤如卵巢癌，如广泛播散也容易合并肠梗阻。故此类患者在完

善所有化验检查后，如无手术禁忌，并且肿瘤可切除，可行根治性肿瘤切

除手术。姑息性手术：适用于MBO合并腹腔广泛转移的患者。姑息性

手术的目的苜先是解除因肿瘤复发转移导致的单一或多个部位的肠梗阻,

恢复胃肠道功能，改善患者生存质量；其次是在此基础上尽量切除肿痛、

减小肿瘤体积，延长患者生存时间。但是晚期肿瘤患者合并MBO,通常

一般情况较差，术后发生并发症的概率大，故应严格把握适应证。

02药物治疗

药物治疗是晚期MBO最基础和最主要的治疗方式，包括一般补液、抗

分泌药、止痛药、止吐药、激素类药和肠外营养药物。

一般补液：适用于所有MBO的患者。以5%葡萄糖和0.9%氯化钠为

常用补液制剂。并注意其他电解质的补充，一般每日补液量控制在

1000-1500mLo

抗分泌药：包括抗胆碱药物和生长抑素类似物。前者包括氢澳酸东苴著碱、

山葭若碱等，后者包括奥曲肽及长效奥曲肽。奥曲肽能够更好地控制恶心、

呕吐症状，减少胃肠道液体分泌量，是抑制分泌的首选。

止痛药：除选择抗胆碱能解痉药物外，临床常需要中枢性镇痛药，应遵循

WHO肿瘤疼痛治疗指南，规范化、个性化给药©阿片类止痛药是控制

MBO腹痛最有效的药物，对中重度持续性疼痛和绞痛均有效，根据病情

选择吗啡、芬太尼、美沙酮等强阿片类止疼药，无法口服用药者首选芬太

尼透皮贴或吗啡皮下、肌肉或静脉注射、肛塞吗啡栓等。注：药品说明书

中盐酸吗啡注射液对肠梗阻是禁忌，硫酸吗啡注射液说明书中未标明禁忌。

美施康定、奥施康定说明书注明肠梗阻为禁忌，芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）

说明书中指出肠梗阻为禁忌，硫酸吗啡栓说明书中麻痹性肠梗阻为禁忌，

使用过程中需与患者及家属充分沟通病情，并签署知情同意书。

激索类药：抗炎是MBO治疗的重要措施，常用药物为糖皮质激素和非

俗体类抗炎药。糖皮质激素为临床常用抗炎药物，兼有止吐作用。代表药

物为甲强龙、地塞米松，一般推荐小剂量短期使用。

止吐药：常用药物为甲氧氯普胺（胃复安），适用于不完全性肠梗阻。完

全性机械性肠梗阻禁忌使用。

全肠外营养（TPN）:TPN在MBO治疗中的作用存在争议。一般情况差、

预计生存期短的MBO患者不适于用TPNoTPN适用于肿瘤生长较缓慢、

可能因为饥饿而非肿瘤扩散而死亡的患者，一般预计生存期＞2个月、

KPS评分＞50%时可考虑应用。短期内应用效果有限，长期使用方可获

益。

03引流减压治疗

鼻胃管引流（NGT）:鼻胃管引流是肠梗阻的传统治疗手段，也是MBO的

基础治疗办法，但NGT仅对上消化道梗阻有一定效果，对于低位肠梗阻

及中消化道梗阻效果欠佳。且鼻胃管为侵入性治疗，长期放置可导致鼻咽

部不适、鼻软骨及食管反流性肺炎等并发症。因此，鼻胃管只用于预计生

存时间较短且无法行胃造口术的患者临时减压。

经皮胃镜下胃造口术（PEG）:PEG为微创手术，优点是可避免长期放置

胃管导致的各种并发症。其适应证与NGT类似，适用于晚期的高位

MBO、预期生存时间较长或无法手术治疗的患者。

肠梗阻导管：分为经肛型和经鼻型肠梗阻导管两种类型。

经肛型肠梗阻导管适用于直肠和结肠（尤其是左半结肠）的梗阻。肠梗阻

导管前端有多个较大的侧孔，可反复抽吸梗阻近端的肠内容物，且不易堵

寒，同时通过反复注入生理盐水对粪块进行稀释，有利于更为彻底的肠道

清洗，从而减少菌群的形成，最终使肠壁水肿减轻°肠梗阻导管内亦可注

入中药灌肠，改善肠梗阻的症状。经鼻型肠梗阻导管适用于小肠梗阻，一

般管长300cm,导管前端有四腔、前后两个气囊及多个侧孔。经鼻型肠

梗阻导管的优点是导管末端在水囊的重力作用和肠管的蠕动下不断将导

管向肛处移动，最远可达回肠甚至更远处，在移行过程中，可以不断抽吸

梗阻以上肠管内的肠液、肠内容物，而达到减压、减轻肠壁水肿的目的。

而且因为导管主要在小肠，而食物的营养吸收主要在小肠，所以有学者在

肠梗阻导管置入后24〜72h,待腹痛、恶心、呕吐缓解后，从胃管内给

予肠内营养支持治疗，期间密切观察腹胀、腹痛等情况，待患者感觉不适

时立即负压引流，随时将肠内容物吸出肠外。也可用白天肠内营养口服、

夜间持续负压吸引相交替的方法，既有效保证了梗阻以上肠管充足的营养

供给，同时也能将肠液及过剩的营养液及时抽出，避免再次梗阻。

自膨式金属支架（SEMS）:SEMS除了适用于结直肠癌并急性肠梗阻桥

接手术外，也适用于单个部位的结直肠癌梗阻且支架导丝能穿过梗阻部位

的晚期MBO患者，单一部位的十二指肠梗阻也适用支架治疗。超低位

的梗阻不适合支架治疗。支架主要有覆膜支架和非覆膜支架两种。非覆膜

支架具有裸露的金属网格，而覆膜支架在金属网格上覆有硅凝胶膜.毛覆

膜支架放置后肿瘤易通过网眼浸润生长造成支架阻塞，但其不易发生移位;

覆膜支架内肿胸生长概率低并口能够封堵瘦管，但是其固定力较弱，容易

出现移位。SEMS常见并