第二讲儿童注意缺陷多动障碍规范化诊疗

第二讲儿童注意缺陷多动障碍的

规范化诊疗

福建省儿童医院刘秀梅

注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperactivity

disorder,ADHD)是一种常见的慢性神经发育障碍，与遗传因素、

神经生物因素、社会心理因素有关，是儿童保健门诊、发育行为

儿科门诊最常见的疾病之一。起病于童年期，影响可延续至成年,

其主要特征是与发育水平不相称的注意缺陷和(或)多动冲动。

一、流行病学资料

几乎在所有文化背景不同的国家和地区均有ADHD发生，但在

不同的国家和社会经济文化阶层中，其患病率不同，除了由于国

家和地区的不同引起的患病率差异之外，还与诊断标准的不一致

有关。全球儿童发病率约为7.2%,我国的发病率约6.4%。

二、临床表现

1.注意障碍

ADHD的核心缺陷是注意障碍，并由此造成患儿不能有效学习。

ADHD儿童的注意力集中时间短暂，注意力维持的时间明显短于同

龄儿童，注意范围狭窄，不善于分配注意。表现为常丢三落四，

作业、考试时常漏题，马虎粗心、易犯低级错误，做事拖沓、没

有计划性等。有些儿童或对某些特别感兴趣的事物可产生较强的

动机，使得注意力集中的时间可能会长些，如在看喜爱的动画片

或玩电脑游戏时可能会有所专注，不能因此而排除ADHD的诊断。

2.过多的活动

表现为与年龄不相称的活动过多，这种活动过多有不分场合、

无明确目的性的特点。学龄期常表现为上课时小动作特多、坐不

住、屁股不停的扭动，手一刻也闲不住，不是敲打桌子、玩弄文

具、书包，就是招惹别人，女童则经常表现为玩弄自己的头发。

下课后好奔跑攀爬、冒险、大喊大叫、惹人注意、一刻不停、不

知疲倦。在家也是精力旺盛、动个不停，常常不能静下心写作业、

边写边玩，连看电视时也是东倒西歪、扭动不停，常常很多话，

喜欢插嘴和干扰大人的活动，易讨人厌。

3.情绪不稳、冲动任性

ADHD儿童自控能力差，情绪变化剧烈，容易兴奋，对挫折的

耐受能力低，常对不愉快的刺激做出过分的反应，因此常常做事

欠考虑、行为冲动、不顾后果，甚至伤害他人。他们可能在课堂

上忽然大喊大叫、来回走动，在教室外常有冒险行为，到处攀高

爬下，以及不顾来往的汽车而冲上大街等，经常做出同龄儿童不

敢做的事情。

4.学习困难

一般而言，ADHD儿童的智力水平大都正常，ADHD儿童常出现

学习困难主要与他们注意力分散，不能集中精力有关。ADHD儿童

的学习困难常有波动性，在家长和老师的督促下和药物的帮助下,

成绩可能提高，稍一松懈，成绩又有下降，成绩很不稳定。

5.社交问题

约一半以上的ADHD儿童有社交问题，表现为不受同龄小朋友

欢迎，感动孤独，在学校没什么朋友，这除了与他们在与小朋友

的交往中常常以自我为中心、喜欢对别人发号施令、干扰别人的

游戏以及他们冲动任性的行为特征有关外，也与他们的社交技能

不足以及语言表达能力较差有关。

6.其他

部分ADHD儿童存在知觉活动障碍，另有一些ADHD儿童会将

“b”看成“d”等，一部分ADHD儿童会出现手指精细协调运动障

碍。另外，ADHD儿童常常自我评价过低、自信心差等。

三、共患病

约65%的患儿存在一种或多种共患病。共患病的存在不仅是影

响AD1ID儿童预后的主要原因，同时也是影响AD11D治疗效果的主

要原因。因此在诊疗中，需要特别注意识别共患病的存在。

1.睡眠问题：多动症患儿的睡眠问题有很多不同的表现，但

是比较常见的是入睡和觉醒困难。此外，还有一些较少见的睡眠

问题，如夜惊、睡行症、夜行症、睡眠呼吸暂停综合征等。

2.语言障碍：共患语言障碍的ADHD患儿表现出的学习能力更

低，部分多动症患儿开口时间较同龄儿童晚，而且开口以后常常

表现为说话吐字不清、发音错误。也有些患儿会表现出不喜欢用

言语表达自己的想法或表达困难。还有些患儿可能出现口吃，说

话不流畅，出现音节、单字的重复和停顿，常伴有全身肌肉紧张、

情绪紧张、行为退缩等异常。

3.特定学习障碍：多动症患儿的学业一般都会受到影响，主

要表现为学习成绩下降，但是不同患儿学习成绩下降的程度不同。

他们的学习成绩波动性很大，家长、老师若抓一抓学习，他们的

成绩就能提高一些；若不抓学习，成绩就会下降。

4.抽动障碍：抽动障碍是指身体某部分肌肉或肌群突然的、

快速的、不自主的、反复的收缩或不自主发声，可呈短暂的或慢

性的病程，多发于儿童期。ADHD是最常见使抽动障碍复杂化的共

患病，约50%的抽动障碍共患ADHD。这类病例的社会功能损害程

度通常由ADHD决定，因此，药物治疗ADHD比控制抽动更重要，

但抽动也是治疔目标之一。

5.破坏性行为障碍：主要包括对立违抗障碍和品行障碍。表

现为在家故意与父母对着干，在学校不听老师的话，违反学校纪

律，或出现说谎、打架、逃学、旷课、外出不归等不良行为。

6.孤独症谱系障碍：15%-25%ADHD患儿共患孤独症谱系障碍，

50%-70%孤独症谱系障碍患儿共患ADHD。需针对患儿具体情况制定

个体化治疗及干预、管理方案。

7.其他：尚有全面发育迟缓、发育性运动协调障碍、社交障

碍、儿童失神癫痫、心境障碍与焦虑障碍等。ADHD不仅损害学习

功能，还存在其他多方面、涉及生命全周期的损害。早期识别、

诊断和规范治疗可显著改善ADHD的预后。

四、评估与诊断

（一）评估：

L采集病史：ADHD的诊断需要详细了解患儿的病史，包括现

病史（就诊原因、主要行为问题、环境适应问题等）、个人史（出

生史、生长发育史、生活史等）、既往史、家族史等。需详细了解

儿童的社会功能、家庭养育情况。

2.体格检查：包括神经系统检查、生长发育情况、营养状况、

视力、听力等

3.心理评估：包括智力测验、注意测定和其他一些评估量表。

智力测验常用韦氏学龄前儿童智力量表（WIPPS-CRR）和韦氏学龄

儿童智力量表(WISC-CR)o智力测定有助于判断ADHD的功能损害

程度，同时也有助与智力障碍鉴别。

4.行为观察和临床会谈：通过观察患儿在诊室的行为表现，

以及与患儿有目的地交谈，了解患儿精神状态、心理状况、语言

能力、认知水平、情绪和社会行为。

5.ADHD评估：常用不同量表从不同角度评估，如Conner父母

问卷(PSQ)、教师用量表和ADHD筛查量表(SNAP-IV),儿童行为

量表(CBCL)等。

6.辅助检查：必要时进行影像学检查，脑电图，血液等辅助

检查帮助鉴别诊断C

(二)诊断

需按三级处理，即一级儿童保健机构常规进行儿童发育和行

为筛查，或对家长反映儿童有不明原因的异常行为进行早期干预

与随访，如动作“过多”、或睡眠差、喂养困难，FJ常生活行为不

规则等；随年龄增长行为偏离仍持续存在者转诊至二级儿童保健

机构进行诊断性测试、干预，疑诊ADHD者转诊至三级或高级发育

-行为专科进行评估、诊断、治疗。

依据DSM-V的诊断标准，为至少6条符合DSM-V描述的9条

多动冲动行为或注意缺陷行为表现。

ADHD的DSM-V诊断标准

A一个持续的注意缺陷和/或多动-冲动的模式，干扰了功能或发育，以下列1或者2为特征

1.注意障碍至少有下列症状中6项（或更多），持续至少6个月，且达到了与发育水平不相符

的程度，并直接负性地影响了社会和学业/职业活动。

注：这些症状不仅仅是对立行为、违拗、敌意的表现，或不能理解任务或指令。

年龄较大（17岁及以上）的青少年或成人，至少需要下列症状中的5项。

（1）经常不能密切关注细节或在作业、工作或其他活动中犯粗心大意的错误（例如：忽视或遗

漏细节，工作不精确）

（2）在任务或游戏活动中经常难以维持注意力（例如，在听课、对话或长时间的阅读中难以维持

注意力）

（3）当别人对其直接讲话时，经常看起来没有在听（例如，即使在没有任何明显干扰的情况下，

显得心不在焉）

（4）经常不遵循指示以致无法完成作业、家务活工作中的职责（例如，可以开始任务但很快就失

去注意力，容易分神）

（5）经常难以组织任务和活动（例如，难以管理有条理的任务，难以把材料和物品放得整整齐齐；

凌乱、工作没头绪；不良的时间管理；不能遵守截止日期）

（6）经常回避、厌恶或不情愿从事那些需要精神上持续努力的任务（例如，学校作业或家庭作

业；对于年龄较大的青少年和成人，则为准备报告、完成表格或阅读冗长的文章）

（7）经常丢失任务或活动所需的物品（例如，丢失学校的资料、铅笔、书、工具、钱包、钥匙、文

件、眼镜、手机）

（8）经常容易被外界的刺激分神（注：对于年龄较大的青少年和成人，可能包括不相关的想法）

（9）经常在日常活动中忘记事情（例如，做家务、外出办事；对于年龄较大的青少年和戌人，则为

回电话、付账单、约会）

2.多动和冲动有下列症状至少6项（或更多），持续至少6个月，且达到了与发育水平不相符

的程度，并直接负性地影响了社会和学业/职业活动。

注：这些症状不仅仅是对立行为、违拗、敌意的表现，或不能理解任务或指令。

年龄较大（17岁及以上）的青少年和成人，至少需要下列症状中的5项。

（1）经常手脚动个不停或在座位上扭动

（2）当被期待坐在座位上时却经常离座（例如，离开他在教室、办公室或其他工作的场所，或是

在其他情况下需要保持原地的位置）

（3）经常在不适当的场合跑来跑去或爬上爬下（注：对于青少年或成人，可以仅限于感到坐立不

安）

（4）经常无法安静地玩耍或从事休闲活动

（5）经常“忙个不停”，好像“被发动机驱动着”（例如，在餐厅、会议中无法长时间保持不动或

觉得不舒服；可能被他人感受为坐立不安或难以跟上）

（6）经常讲话过多

（7）经常在提问还没有讲完之前就把答案脱口而出（例如，接别人的话，不能等待交淡的顺序）

（8）经常难以等待轮到他/她（例如，当排队等待时）

（9）经常打断或侵扰他人（例如，插入别人的对话、游戏或活动；没有询问或未经允许就开始使用

他人的东西；对于青少年和成人，可能是侵扰或接管他人正在做的事情）

若干注意障碍或多动-冲动的症状在12岁之前就已存在

B

若干注意障碍或多动-冲动的症状存在于2个或更多的场合（例如，在家里、学校或工作中：在与

C朋友或亲属互动中；在其他活动中）

有明确的证据显示这些症状干扰或降低了社交、学业或职业功能的质量

D

这些症状不能仅仅出现在精神分裂症或其他精神病性障碍中，也不能用其他精神障碍来更好地

E解释（例如，心境障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质中毒或戒断）

由于ADHD症状的非特异性，缺乏具有鉴别意义的病因学或病

理学改变，辅助诊断的客观体征和实验室资料少，ADHD仍主要依

据临床诊断，所以必须综合病史、临床观察、躯体和神经系统检

查、行为评定量表、心理测验和必要的实验室检查，同时参考儿

童的年龄、性别因素考虑，才能得到一个准确的诊断。

五、鉴别诊断

(1)正常行为的多样性儿童：将正常儿童行为的多样性误诊

为儿童的多动和冲动，原因之一是错误评估行为症状。如儿童处

于疲惫、饥饿、焦虑症状时，或在陌生情景中可能出现多动和冲

动行为。有些儿童气质所致活动水平较高，也可出现多动和冲动

行为。儿童被忽视、受到身体或性虐待、长期处于紧张状态时可

出现多动和冲动行为。

(2)疾病鉴别：ADHD的诊断需排除可能引起类似ADHD症状

的情况或伴发ADHD症状的综合征，如婴儿酒精综合征、脆性X染

色体综合征、甲状牌功能亢进、以及某些药物的副反应。此外，

还需与智能障碍、抽动秽语综合症、品行障碍、躁狂发作和双相

障碍、焦虑障碍、特殊学习技能发育障碍等疾病鉴别。

六、治疗

ADHD是一个慢性疾病，医生治疗计划需家长和老师积极配合,

采用心理支持、行为矫正、家庭和药物治疗的综合措施，才能收

到良好的效果。

AD1ID儿童治疗原则

年龄治疗原则

4-5岁(学龄前期)行为治疗为主，行为治疗无效或严重功能损害时考虑药物治疗

6-11岁（学龄期）建议首选药物治疗，推荐药物治疗和行为治疗的联合疗法

12-18岁（青少年）建议以药物治疗为首选，辅以心理治疗

1.非药物治疗：包括心理教育、心理行为治疗、特殊教育和

功能训练，并围绕这些方面开展医学心理学治疗、家长培训和学

校干预。

（1）心理教育指对家长和教师进行有关ADHD的知识教育，

是治疗的前提。

（2）心理行为治疗指运用行为学技术和心理学原理帮助患儿

逐步达到目标行为，是干预学龄前儿童ADHD的首选方法。常用的

行为学技术包括正性强化法、消退法、惩罚法。正性强化用于使

某种行为持续或增多；消退、惩罚等方法使某种行为减少或消失;

消退与正性强化结合可促进恰当行为的出现，减少不良行为。

（3）家庭培训

ADHD儿童进入治疗阶段时需进行父母培训，加强医生与ADHD

儿童父母的沟通和互动，使家长能积极主动地处理ADHD儿童的学

习、情绪、交流等问题。培训内容包括ADHD医学科普知识（发病

率、病因、临床表现、干预和治疗），以及家长与儿童的关系、家

庭教育、ADHD儿童学习干预、行为管理、情绪调控等系列培训活

动。

（4）学校干预

国内已有学者研究ADHD治疗过程中医学、家庭和学校三者的

关系，强调ADHD治疗的医、教、家庭结合。成功的学校干预可减

少儿童在学校的不良行为，有助ADHD儿童提高学习效率。

（5）补充和替代治疗

目前补充和替代治疗方法包括中医药治疗、脑电生物反馈治

疗、感觉统合训练等，需要更多的研究及循证医学证据进一步支

持。

（二）药物治疗

药物治疗原则需个体化，小剂量开始，逐渐调整，达到个人

最佳剂量并维持治疗。6岁以下儿童原贝1上不推荐药物治疗，仅在

症状造成多方面显著不良的影响时才建议谨慎选择药物治疗。

治疗ADHD的药物主要包括中枢兴奋剂和非中枢兴奋剂。中枢

兴奋剂：我国仅有哌甲酯类制剂，为一线治疗药物。非中枢兴奋

剂：去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如盐酸托莫西汀，也为一线治

疗药物；&2肾上腺素能受体激动剂，如可乐定、胭法辛等c

常用注意缺陷多动障碍治疗药物

药品名初始剂量（mg）及加量方用药频起效持续每日最大

法率（次/d）时间（min）时间（h）剂量（mg）

盐酸哌甲酯缓18120-601254（＜13

释剂岁），72（》13

岁）

盐酸托莫西汀体重＜70kg,初始剂量1-21-2周10-11.4mg/kg

0.5mg/(kg.d),至少3d,然2

后增加剂量至1.2mg/(kg.d),

2-4周末达到最佳反应者可调

整至1.4mg/(kg.d)或1OOmg/d

(最大剂量100mg/d);体重,

70kg,自40mg/d开始逐步至

80mg/d,2-4周后未达到最佳

反应者可调整至lOOmg/d

症状和功能完全缓解1年以上，可在慎重评估症状、共患病

和功能各方面表现后谨慎尝试停药，且停药期间定期随访检测病

情变化。治疗期间除随访疗效以外，还需随访药物不良反应、定

期监测体格生长指标、心率、血压等。

七、预后

ADHD的预后与病情的轻重、是否及时有效治疗、有无家族史

以及是否共患其他精神障碍等有关。有15%-20%的ADHD儿童症状

在儿童期或青少年期消失；60%-80%可持续至青少年期，一部分

儿童只残留一些较轻的症状，而且没有太多的功能损害；大约1/3

的儿童将终身患有ADHD。

八、预防

ADHD病因不清，预防主要是避免各种危险因素，为儿童创造

温馨和谐的家庭环境、良好安静的学习环境、正确培