《异地就医直接结算服务规范》编制说明

《异地就医直接结算服务规范》编制说明一、项目背景（一）异地就医直接结算服务背景随着我国经济社会的不断发展，人口流动量日趋增多，民众异地就医需求亦日益增强。但医保结算的不便直接影响到患者的异地就医行为，“垫付多、跑腿多”成为参保群众反映强烈的难点问题。党和政府高度重视民生，2016年《政府工作报告》提出“加快推进基本医保全国联网和异地结算”，后续全国统一的医保信息平台建成，一系列政策措施陆续落地，异地就医直接结算自此全面推开。所谓异地就医直接结算，是指群众在参保地以外的医保定点医药机构就医、购药，在结算时可以直接报销其医疗费用，无需先支付全额费用再回参保地向医保经办机构报销。近年来，随着备案服务不断优化，联网定点医药机构持续增加，结算范围从住院向门诊延伸，异地直接结算工作进入快车道。早在2009年12月人社部就印发《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的通知》（人社部发〔2009〕190号），要求切实加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务。2016年12月，人社部联合财政部印发《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号），要求分步实现跨省异地安置退休人员及符合转诊规定人员的住院医疗费用直接结算。2020年2月14日，习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上强调，要完善医保异地即时结算制度。2020年2月25日，中共中央、国务院出台的《关于深化医疗保障制度改革的意见》对完善跨省异地就医直接结算制度体系提出明确要求。2020年9月，国家医保局联合财政部印发《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号），强调要有序探索基本医疗保险门诊费用跨省直接结算实现路径，提供优质、高效、便捷的医疗费用结算服务。2021年4月12日，国家医保局联合财政部印发《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（医保发〔2021〕27号），提出到2022年底前，每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务；基本实现5个门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖。2021年9月，国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》（国办发〔2021〕36号）对“落实异地就医结算”作出专项部署，提出“完善异地就医直接结算服务。加强国家异地就医结算能力建设，实现全国统一的异地就医备案，扩大异地就医直接结算范围，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务”。2022年3月，《政府工作报告》部署要求“完善跨省异地就医直接结算办法”。2022年6月，国家医保局联合财政部出台《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号），首次提出“深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革”，强调坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动，让人民群众享受“服务高效便捷”的跨省就医服务。党的二十大报告进一步强调要“落实异地就医结算”。上述文件均为做好异地就医直接结算工作指明了方向、理清了思路、提供了根本遵循。由此可见，异地就医直接结算服务是党中央、国务院的部署，是一项改革、一项政治任务、一项事关人民切身利益的惠民工程，是坚持人民至上、增进民生福祉的具体化，也是医保系统转变作风的着力点。（二）异地就医直接结算工作成效（替换三省一市异地就医直接结算服务最新工作成效）长三角一体化发展是习近平总书记亲自谋划、亲自部署、亲自推进的重大国家战略。自2018年9月起，长三角地区率先启动了异地就医门诊费用直接结算试点，区域内跨省异地医保结算范围不断拓宽，备案流程不断优化，在全国率先实现区域门诊费用跨省联网结算，为全国门诊费用跨省直接结算提供了样本。截至目前，“长三角”地区41个城市1.8万家医疗机构已全部实现跨省异地就医直接结算，这一举措极大地便利了区域内群众的医疗需求，不仅减轻了群众就医垫资负担和跑腿报销的时间成本、交通成本，也提高了医疗服务效率。浙江是医药卫生体制改革的先行先试地，近年来在异地就医直接结算工作方面不断探索，为广大参保群众提供更加优质高效便捷的异地就医经办服务，让群众在异乡更有“医”靠。2010年12月，我省启动省内异地就医直接结算，率先在全国实现省内异地就医“一卡通”。2016年被列入全国首批签署“启动基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算工作责任书”的22个省份之一。2017年，跨省异地就医快速推进，我省所有统筹区全部接入国家异地平台，提前完成国家要求的住院费用跨省直接结算接入任务；人社部尹蔚民部长在杭州红会医院调研考察时，见证了新疆病人在浙江住院费用顺利刷卡结算，对我省异地就医工作给予充分肯定。2018年启动长三角门诊直接结算试点，2020年全省域实现长三角门诊费用直接结算，12月接入国家异地就医平台，率先实现全国门诊费用跨省直接结算。探索运用医保电子凭证等方式，推进长三角跨省异地就医脱卡直接结算。鼓励移动付、扫码付，为长三角参保群众提供更加高效便捷的就医结算服务。截至2025年9月底，全省异地定点医药机构达到2.55万家，开通率达到95%以上，基本实现医疗机构、零售药店异地定点全覆盖，门诊慢特病扩围病种联网结算医药机构达到5216家，其中医疗机构2976家。浙江参保人员跨省住院费用直接结算率达93%，省外参保人员在浙住院费用直接结算率达95%。提前完成跨省住院费用直接结算率70%、跨省门诊慢特病联网结算医疗机构2000家的年度省政府民生实事目标任务。上海市按照国家医保局统一部署，积极推动跨省异地就医费用直接结算，实现长三角医保统筹区和定点医疗机构“两个全覆盖”。2017年7月完成所有具备住院条件的定点医疗机构接入国家医保信息平台；2018年9月，上海市医保部门牵头在长三角地区率先启动异地就医普通门诊费用直接结算试点探索工作；2019年上海市正式打通了与苏、浙、皖三省所有地市跨省异地普通门诊直接结算双向服务；2023年9月，上海市选取长三角生态绿色一体化发展示范区作为试点，正式上线跨省异地购药直接结算服务，同年11月扩大定点联网零售药店异地直接结算机构范围。同时，上海市聚焦医保经办服务事项，推动长三角跨省医保服务更加便利共享。一是创新上线长三角区域“信用就医”，来沪就医的长三角区域参保人可通过“随申办”等渠道发起信用就医申请，由试点银行提供专属信用额度，完成签约后便可享受在上海的信用就医、无感支付的医保服务，实现所有定点医疗机构全覆盖。二是依托上海市“一网通办”平台，实现医保高频事项长三角区域“一网通办”。三是加快推进长三角地区“互联网+医保”发展，主动探索互联网医院异地患者医保在线支付，长三角地区参保群众在互联网医院复诊诊查费、药品费用等均已纳入异地医保支付。四是实现长护险结算长三角区域“跨省延伸”，2021年上海医保部门牵头推出本市老年人入住长三角区域连锁养老机构，可进行长护险费用延伸结算试点，已覆盖三省，进一步满足失能老人异地养老需求。截至2024年7月底，上海已开通跨省异地就医住院直接结算定点医疗机构数为641家，作为就医地异地住院结算579.26万人次，作为参保地异地住院结算35.14万人次；已开通跨省异地就医普通门诊统筹直接结算定点医疗机构数为929家，作为就医地异地普通门诊结算4462.63万次，作为参保地异地普通门诊结算1054.08万人次；已开通跨省异地就医门诊慢特病直接结算定点医疗机构数672家，作为就医地异地门诊慢特病结算100.66万人次，作为参保地异地门诊慢特病结算3.22万人次；开通跨省异地就医直接结算定点药店数为2208家，作为就医地异地购药结算38.92万人次，作为参保地异地购药结算95.60万人次。江苏省自开展异地就医直接结算工作以来，持续优化异地就医制度建设，提升异地就医经办质效，扩大异地就医服务规模，给参保群众提供了便捷、高效的异地就医服务。2017年作为国家第一批试点省份，实现跨省（市）异地就医住院费用直接结算；2018年9月，我省在国内率先开展长三角地区门诊费用跨省（市）直接结算试点工作；2019年6月、2020年4月、2020年8月，我省分别与上海、浙江、安徽实现门诊费用跨省（市）直接结算全覆盖，2021年实现与全国所有省份所有统筹区间开通门诊和住院直接结算服务。2022年江苏吴江、上海青浦、浙江嘉善三地采取创新性措施，推动长三角一体化示范和表率，率先实现异地就医免备案刷卡结算。截至2023年底，全省开通跨省异地就医直接结算定点医疗机构11610家，开通异地定点零售药店30294家。省内和跨省异地就医直接结算持续推进，省内异地结算人次从267.15万增至1489.55万，五年累计结算医疗费用609亿元，跨省异地就医直接结算人次从184.82万增至1898.36万，自2020年起累计双向结算医疗费用878亿元，异地住院、普通门诊、门诊慢特病和药店购药“一单制”联网直接结算，切实解决了群众异地就医“垫资压力大、来回奔波繁、结算时间久”的痛点问题，满足日渐频繁的流动人口就医需求。安徽省在推进长三角医保一体化异地就医工作中“先行先试”。2019年以来，在巩固长三角地区异地就医住院直接结算基础上，探索长三角地区异地就医普通门诊直接结算，滁州、马鞍山、芜湖、六安等市先行先试。2020年9月，全省所有统筹地区全面开通长三角地区异地就医普通门诊直接结算服务。聚焦我省门诊慢特病患者在长三角地区异地就医“跑腿垫资”难题，探索在长三角地区推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病直接结算。2021年以来，马鞍山、黄山等市先行先试。2022年11月，全省所有统筹地区开通长三角地区5种门诊慢特病直接结算服务。截至2023年底，全省开通异地联网定点医疗机构1771家，其中1105家开通5种门诊慢特病跨省直接结算服务，开通异地联网定点零售药店17854家。2023年，我省参保人员跨省住院直接结算人次大幅增长，较2022年翻一番，减少群众垫资120.70亿元。跨省住院直接结算率提升到74.37%，较2022年增长23个百分点，提前2年实现国家“十四五”全民医保规划制定的目标任务。我省参保人员在长三角地区住院费用医保直接结算74.44万人次，占我省跨省住院直接结算人次的78.23%。“快速备案”办理效率由2022年的20.7小时提升到2023年的15.31小时。开通“自助备案”服务，自行外出就医人员异地就医备案时，无需经办机构审核，“即时开通、即时享受”直接结算服务，截至2023年底，共有14.98万人次享受了“自助备案”服务，其中7.6万人次备案到长三角地区。2023年12月15日，开通职工医保个人账户跨省异地定点零售药店直接结算服务。当前，异地就医直接结算已成为打破医疗服务供给区域垄断、提高医疗资源使用效率的重要举措，有力推动了公共服务趋向均等化，极大满足了民生之需。（三）存在问题异地就医直接结算工作在取得显著成效的同时，仍存在着一些问题和不足，需要进一步解决和完善。一是异地就医直接结算服务要求未统一。虽然国家、省级层面均有出台相关经办规程，但更侧重于异地就医直接结算经办服务的管理要求，对于开展具体服务的流程及要求没有明确统一，导致定点医药机构对服务流程的了解不够清晰，面向参保人员提供的服务行为不够规范，参保人员未能全面享受到规范便捷的异地就医直接结算服务。二是异地就医直接结算业务协同机制不健全。就医地与参保地的医保经办机构之间、医保经办机构与定点医药机构之间的数据交互、问题处理、沟通联络等渠道不够畅通，地区间问题协同处置效率不够高，可能阻碍参保患者异地流动就医，甚至造成直接结算服务不畅。三是异地就医直接结算服务的数字化、标准化支撑力度有待加强。跨省异地就医直接结算涉及环节、主体较多，容易发生信息拥堵，造成结算“卡壳”，需要持续深化医保信息业务编码标准的执行和应用，在依托全国统一的医保信息平台基础上，各地区异地就医管理子系统还需进一步优化完善和加强系统运维管理和安全保障。二、工作简况（一）立项计划根据《关于下达2025年度第一批长三角区域地方标准制修订计划的通知》（苏市监〔2025〕131号）的要求，浙江省医疗保障局、上海市医疗保障局、江苏省医疗保障局、安徽省医疗保障局共同申请制定的《异地就医直接结算服务规范》于2025年8月获立项批准。（二）起草单位本标准由浙江省医疗保障事业管理服务中心牵头起草，参与起草单位有浙江省质量科学研究院、温州市医疗保险管理中心、上海市医疗保险事业管理中心、江苏省医疗保险基金管理中心、安徽省医疗保障基金管理中心等。1.浙江省医疗保障事业管理服务中心：牵头起草标准，组建起草组，编制分析报告，推进标准的立项、征求意见、审评工作。制定编制计划和分工，收集参考文献，组织内部研讨，开展需求调研，联系专家审评，优化标准内容，更新编制说明，整体编制并把控进度和质量。2.各参与起草单位：负责各阶段的专家讨论会及评审会的会务组织、部门调研、相关部门的意见征集和汇总、参与标准制定工作、参与标准编制及讨论、校对标准的书写格式等工作。三省一市医保局相关业务处室指导标准内容的起草、调研、标准的立项、征求意见及标准的宣贯等相关工作。（三）主要起草人主要起草人：XXXXX（四）主要工作过程为保证本标准的制定质量，标准内容切实可行，起草组对长三角区域异地就医直接结算服务工作进行了充分调研，在听取三省一市医保部门有关人员及业内专家意见后，结合实际情况，经过综合分析、反复讨论和修改后，最终确定了本标准的主要内容。主要开展工作情况如下：1.成立标准起草小组，明确工作安排2024年7月，在三省一市医疗保障局指导下，由浙江省医疗保障事业管理服务中心牵头，浙江省质量科学研究院、温州市医疗保险管理中心、上海市医疗保险事业管理中心、江苏省医疗保险基金管理中心、安徽省医疗保障基金管理中心等单位共同组成标准起草小组，并明确标准起草各自任务分工和主要职责，提出具体的工作思路和阶段任务，制定标准研制工作计划，确定标准制定过程和时间节点。2.组织标准草案编制，提出立项申请2024年8月，标准起草小组通过广泛学习相关政策法规、查阅资料、内部研讨等方式，开展异地就医直接结算服务基本现状调研，听取三省一市医保经办机构意见建议，收集相关数据，梳理分析当前长三角区域异地就医直接结算服务流程中的关键环节与共性需求。在此基础上，起草组依据《长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算经办规程（试行）》等文件要求，初步构建标准技术框架，形成《异地就医直接结算服务规范》标准草案，并编制形成立项建议书，提出长江三角洲区域地方标准立项建议。2025年5月29日，四地市场监管部门联合召开2025年长三角区域统一地方标准（水利、机关事务、医保领域）立项评估论证会议，与会专家一致同意该标准通过立项论证。3.开展深入研究讨论，完善标准内容2025年8月—2026年3月，为确保标准的科学性、适用性，起草组制定调研方案，深入长三角三省一市医保经办机构、定点医疗机构等开展实地调研，累计走访浙江杭州、上海、江苏南通、安徽等地，组织召开标准技术研讨会4次，调研重点聚焦异地就医备案、结算流程、资金清算、信息传输等核心环节，系统梳理三省一市在经办服务标准、数据接口等方面的差异性问题。邀请医保政策专家、标准化专家和医保业务骨干进行论证，对标准中的术语定义、服务流程、时限要求等关键内容进行逐条研讨。经起草组多轮协商与修改完善，于2026年4月编制形成《异地就医直接结算服务规范（征求意见稿）》及编制说明。4.广泛开展意见征求，形成送审材料根据工作进度补充完善。5.召开专家审评会议，提交标准报批根据工作进度补充完善。三、本标准编制原则和确定地方标准主要技术要求的依据及理由（一）标准编制原则1.科学性原则本标准结合工作实际，在编制过程中严格遵循科学性原则，确保技术内容的准确性与可靠性。2.统一性原则本标准聚焦长三角异地就医直接结算服务，着力消除区域间服务标准差异，建立统一规范的服务流程、业务规则和技术要求。3.协调性原则本标准的制定遵循《中华人民共和国标准化法》《中华人民共和国社会保险法》《长三角一体化标准化工作制度》等相关法律法规及政策文件的规定，制定内容与相关国家标准、行业标准、地方标准协调。4.规范性原则本标准严格按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写规则》的规定起草，研制过程严格按照长三角区域地方标准制定程序的要求。（二）确定地方标准主要技术要求的依据及理由本标准在遵循国家有关法律法规、政策文件的前提下，立足长三角地区三省一市异地就医直接结算工作实际，在系统总结相关工作经验的基础上，充分结合浙江省异地就医直接结算服务先进做法，经调研座谈综合吸纳多方意见建议的基础上编制而成。本标准规定了异地就医直接结算服务的基本原则、服务对象、服务要求、服务保障、服务质控、评价与改进等内容。本标准适用于参保人员异地就医直接结算服务。主要技术内容包括：1.术语和定义本章节依据《医疗机构医保定点管理暂行办法》《医疗机构医保定点管理暂行办法》和《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）等文件，对“异地就医直接结算”“省内异地就医”“跨省异地就医”“定点医疗机构”“定点零售药店”“门诊慢特病”等关键术语进行定义。2.基本原则本章节规定异地就医直接结算服务应遵循的规范便捷、统一服务、协同高效等基本原则。规范便捷原则要求各地应按照规范的服务事项、业务流程和时限要求，为参保人员提供方便快捷的服务。统一服务原则强调应当将参保人员异地就医行为纳入就医地管理，使参保人员在长三角区域内任何一地都能享受到同质化的医保服务。协同高效原则着眼于长三角一体化发展战略，要求三省一市医保部门建立健全跨区域协同工作机制，应当依托医保信息平台等线上协作渠道，高效开展异地就医直接结算跨区域业务协同处理。3.服务对象本章节明确了异地就医直接结算服务对象包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊就医人员、异地急诊人员、其他临时外出人员等类别。4.服务要求本章节分为4个部分，主要包括备案服务、直接结算服务、查询服务和宣传服务的具体要求。备案服务部分规定了为参保人员办理异地就医备案的具体时限、备案渠道、补办及变更服务等要求。直接结算服务部分明确了定点医疗机构和定点零售药店为参保人员提供异地就医直接结算服务的具体要求，包括普通门诊、住院费用直接结算、门诊慢特病费用直接结算、购药费用直接结算等。查询服务部分规定了为参保人员提供异地就医相关信息查询服务的具体要求。宣传服务部分明确了异地就医直接结算的具体宣传形式和宣传内容。5.业务协同本章节明确长三角地区异地就医直接结算业务协同工作由省级医保部门统筹协调；异地就医直接结算问题协同遵循第一响应人责任制；异地就医直接结算遇到报错情况时，定点医药机构应及时排查问题并进行处理，若无法处理应联系就医地医保部门协助处理。就医地医保部门无法处理时，应通过医保信息平台的业务协同模块发起问题协同，或通过电话、网络工作群等途径联系参保地经办机构协助处理。此外，针对问题处理和结果反馈的时限进行了规定。6.服务保障本章节规定了机制建设、数字化保障等方面的保障要求。其中，机制建设部分规定了应建设专属联络沟通、数据安全管理、数据安全管理、信息共享、响应处置等专用工作机制。数字化保障部分规定了应依托统一的医保信息平台，按规定与有关部门共享数据，通过医保电子凭证、医保移动支付、医保服务平台、APP和小程序等数字化应用，实现异地就医直接结算服务全业务全流程线上通办。7.服务质控本章节创新提出应采取服务质量控制措施，对三省一市参保人员跨省异地就医直接结算服务情况进行监测，并针对性地实施督查指导措施。跨省异地就医直接结算服务质量控制指标主要包括参保地系统级报错率、结算报错问题的平均处理时长和参保地跨省异地就医直接结算率等指标。其中，参保地系统级报错率用于衡量参保地医保信息系统在异地就医直接结算过程中的稳定性和可靠性，该指标通过统计一定周期内系统级报错量占跨省直接结算总交易量的比例来计算，目标值应控制在较低水平以确保结算顺畅。结算报错问题的平均处理时长反映问题协同处置的效率，通过统计一定周期内报错问题处置总时长占报错问题总数的比例来计算。参保地跨省异地就医直接结算率体现直接结算服务的覆盖广度和便捷程度，以参保地参保人员跨省异地就医直接结算人次占该参保地全部跨省异地就医总人次的百分比进行核算，旨在推动直接结算服务应享尽享。8.评价与改进本章节规定了异地就医直接结算服务工作应开展考核评价和接受外部监督评价，畅通意见反馈和投诉举报渠道，并对存在问题进行整改，形成持续改进的工作闭环。四、与有关法律法规、规章的关系以及与相关国家标准、行业标准、地方标准的重复性、协调性分析（一）法律法规本标准严格遵循《中华人民共和国标准化法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构医保定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《零售药店医保定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）、《长江三角洲区域地方标准管理工作指南(试行)》等法律法规、规章和政策文件。（二）相关国家标准、行业标准、地方标准目前，尚无异地就医直接结算服务的国家标准、行业标准、长三角区域地方标准和三省一市相应地方标准。与浙江省地方标准DB33/T2498—2022《医疗保障数字化经办服务规范》的协调性说明：一是标准化对象和适用主体不同，《医疗保障数字化经办服务规范》适用于医疗保障经办机构的数字化经办服务工作，适用主体是医保经办机构；而本标准适用于参保人员异地就医直接结算服务，适用主体包括经办机构、定点医药机构等。二是标准的主要内容不同，《医疗保障数字化经办服务规范》中仅部分内容提到了医保数字化经办平台的异地就医备案后台流程和医疗费用结算服务功能要求；而本标准具体明确了异地就医直接结算服务的服务对象，规范了提供备案服务、直接结算服务、查询服务等服务流程及要求。两项标准不存在交叉重复或不协调的情况。本标准在编制过程中主要参考了以下文件：[1]《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）[2]《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）[3]《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）[4]《长三角跨省异地就医门诊费用直接结算合作协议》[5]《浙江省医疗保障局浙江省财政厅关于进一步深化基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（浙医保联发〔2022〕17号）[6]《浙江省医疗保障局办公室关于印发〈浙江省长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算经办规程〉的通知》（浙医保办发〔2019〕15号）标准的制定过程与现行国家、行业标准协调一致，不存在重复、矛盾和冲突。五、定量、定性技术要求在本行政区域内的验证情况近年来为贯彻落实国家医保局对异地就医直接结算工作的部署，长三角地区结合实际明确异地就医直接结算政策，在实施上具有统一的政策支撑；为扎实做好医疗保障服务，依托国家异地就医结算系统，不断加强异地就医结算平台建设，在实施上具有统一的数字化支撑；三省一市医保部门不断深化异地就医直接结