呼吸困难鉴别

定义：主观上：空气不够用，呼吸费力；

客观上：呼吸用力，伴有呼吸频率、

节律、深度的改变。4/5/20261心原性呼吸困难肺源性呼吸困难:中毒性呼吸困难血原性呼吸困难神经精神性呼吸困难其他疾病所致呼吸困难呼吸困难分类4/5/202621心原性呼吸困难右心衰左心衰→心源性肺水肿4/5/202634/5/202642肺源性呼吸困难:由呼吸道、肺、肺循环、胸膜、纵隔、胸廓及呼吸肌的各种疾病引起通气、换气功能障碍,导致缺氧和/或二氧化碳潴留,或因呼吸阻力增强,使呼吸有关感受器兴奋等4/5/20265胸膜肥厚胸膜肥厚钙化限制性通气功能障碍4/5/202664/5/20267气管分叉处4/5/202683中毒性呼吸困难（1）酸中毒：尿毒症，DM，酸性代谢产物→刺激呼吸中枢→深大而规则呼吸。

（2）感染：发热及毒素吸收→呼吸中枢

（3）药物中毒：吗啡，巴比妥中毒→抑制呼吸中枢，呼吸变慢或节律异。4/5/20269贫血→RBC携氧↓→呼吸快

大出血→Bp↓→呼吸中枢→呼吸快。4血原性呼吸困难4/5/2026105神经精神性呼吸困难CNS器质性病变（脑肿瘤，脑出血）→脑供血↓，颅压↑→呼吸频率，节律改变。精神性呼吸困难→癔病性哮喘

精神刺激→有窒息感→呼吸浅快→严重时呼碱

无体征，暗示治疗好转4/5/2026116其他疾病所致呼吸困难如大量腹水、气腹、腹内巨大肿瘤、妊娠后期、急性传染性疾病伴高热、肺出血肾炎综合征、中暑、高原病等4/5/202612呼吸困难的原因---总结

肺源性非呼吸系统疾病气道疾病心源性COPD、哮喘急慢性心功能不全上气道阻塞血液性

肺实质病变重症贫血肺水肿高铁/硫化血红蛋白血症IPF、ARDS中毒性胸膜纵隔疾病代谢性酸中毒胸腔积液、气胸化学毒物、药物中毒纵隔肿物、气肿中枢性血管病变脑炎、肿瘤、外伤肺动静脉畸形脑血管意外肺栓塞精神性原发性肺动脉高压高通气综合征肺静脉堵塞病其它

胸廓、呼吸肌病变腹水、怀孕、肥胖4/5/202613呼吸困难鉴别诊断思维要点呼吸困难的特点;伴随呼吸困难的症状和体征;病史询问病史时应围绕呼吸困难的鉴别诊断;辅助检查和实验室检查.4/5/202614一、呼吸困难的特点呼吸困难的时相:1吸气性呼吸困难:为上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致,可伴干咳和高调喉鸣,见于喉水肿、喉异物、喉癌、气管肿瘤及气管异物等。4/5/202615一、呼吸困难的特点

2呼气性呼吸困难:见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛,伴呼气费力、呼气时间延长,见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿或急性细支气管炎等。4/5/202616一、呼吸困难的特点3混合性呼吸困难:见于肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸时,表现为吸气和呼气均困难,如慢性阻塞性肺气肿合并肺部感染、广泛性肺实质病变(大叶性肺炎、大面积肺不张、肺水肿)及大量胸腔积液、自发性气胸等。4/5/202617一、呼吸困难的特点4呼吸频率与深度：正常人呼吸频率为14～20次/min。呼吸频率超过24次/min,见于氧耗量增加、呼吸中枢受刺激或各种原因引起潮气量减少。呼吸频率少于12次/min为呼吸中枢受抑制的表现,见于麻醉安眠药物中毒、颅内压升高、尿毒症、肝昏迷等。4/5/202618呼吸困难HR↑HR↓高颅压----脑出血、脑水肿严重肝病、肾病----肝-性脑病、尿毒症安眠药过量血源性呼吸困难紫绀心源性肺源性呼吸频率改变4/5/202619二、伴随呼吸困难的症状和体征呼吸困难伴有高热者可见于急性感染性疾病,如肺炎、干酪性肺炎、肺脓肿、胸膜炎等;伴有胸痛者可见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、支气管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗塞等;端坐呼吸多见于左心功能衰竭者,也见于重症哮喘;患侧卧位多见于胸腔积液;4/5/202620二、伴随呼吸困难的症状和体征缩唇呼吸多见于肺气肿患者;伴有喘鸣者见于支气管哮喘或慢性喘息性支气管炎;咳粉红色泡沫样痰者见于心功能不全;神志改变多见于肺性脑病、水电解质紊乱或低渗血症、中毒性脑病和神经系统疾病等。4/5/202621二、伴随呼吸困难的症状和体征胸式呼吸与腹式呼吸也是鉴别诊断的线索之一。胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强多见于肺、胸膜或胸壁疾病,如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强多见于影响膈肌向下运动的疾病,如腹膜炎、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期等;胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹时腹式呼吸可消失。4/5/202622二、伴随呼吸困难的症状和体征胸腹部呼吸不同步(矛盾)运动,多见于呼吸肌疲劳。呼吸节律:呼吸节律不规则多因呼吸中枢兴奋性降低所致,见于中枢神经系统疾病如脑部血液循环障碍性疾病及药物中毒如巴比妥中毒。呼吸节律的变化常可提示脑部病变部位,例如,间脑及中脑上部的脑组织发生病变时,呼吸中枢失去调控而出现潮式呼吸。4/5/202623二、伴随呼吸困难的症状和体征中脑下部及脑桥上部受累时,出现中枢性呼吸,呼吸深、快而均匀,常伴有鼾音及吸气凹陷;脑桥上部损害时,出现间歇性呼吸(Biot呼吸);病变累及延脑时,可出现延髓型呼吸,呼吸的幅度与节律均不规则并有呼吸暂停,呼吸频率少于12次/min,为中枢性呼吸衰竭的晚期表现;叹气样呼吸或抽泣样呼吸常为呼吸停止的先兆4/5/202624二、伴随呼吸困难的症状和体征起病急缓:反复发作性呼吸困难见于支气管哮喘、心源性哮喘、职业性哮喘等。起病急者见于肺不张、气胸、迅速增长的胸水等。起病缓慢者多见于慢性心肺疾病。但慢性阻塞性肺疾病患者突发与其基础病情不符的呼吸困难,应考虑是否鉴别诊断具有重要作用。4/5/202625三、病史对呼吸困难的鉴别诊断产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休克,提示肺羊水栓塞症;胸腹大手术后呼吸困难,可能是肺不张;房颤、长期卧床,右下肢深静脉血栓或广泛腹部、盆腔手术后出现呼吸困难可能是肺栓塞;有心脏病史者应除外心力衰竭;有肺气肿病史者易并发气胸或呼吸衰竭;

4/5/2026264/5/2026274/5/2026284/5/2026294/5/202630三、病史对呼吸困难的鉴别诊断有过敏物质接触史者可能是过敏性哮喘;初上高原者应考虑高原性肺水肿;饲鸽者、种蘑菇者应考虑外源性肺泡炎;矽肺、石棉沉着病者有职业史;有药物过量史、毒物接触史、急性感染性疾病或代谢性酸中毒病史者提示中毒性呼吸困难;胸部针灸治疗后、剧烈咳嗽后、扛重物时突发呼吸困难应考虑为气胸4/5/202631四、辅助检查和实验室检查对于鉴别诊断深大呼吸、呼气有烂苹果味时查血酮和血气分析;疑为心肌梗死时应查心电图;疑诊气胸者行X线胸片既可明确诊断,也有助于判断肺压缩程度,以指导治疗;肺功能检查可帮助明确呼吸功能障碍的性质和程度;怀疑哮喘者可行支气管扩张试验和气道激发试验等帮助诊断;怀疑肺栓塞、肺梗死时可选用放射性核素通气/血流扫描和选择性肺动脉造影;通过纤维支气管镜行组织病理学检查、细胞学检查、病原体鉴定等,对明确呼吸困难原因有重要意义。4/5/202632附：急性左心衰竭的辅助检查

1.心电图：能提供包括心率、心脏节律、传导、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q波等。心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常（房颤、房扑伴快速性心室率、室速）、QT间期延长等。

2.胸部X线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和（或）肺部疾病以及气胸等。

4/5/202633CongestiveHeartFailure4/5/202634女27岁,产后一周,咳嗽,咳痰,呼吸困难一天2010-1-72010-1-94/5/202635附：急性左心衰竭的辅助检查3.超声心动图：了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（LVEF），监测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。4/5/202636附：急性左心衰竭的辅助检查4.动脉血气分析：急性左心衰竭常伴低氧血症。应监测动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和氧饱和度。监测酸碱平衡状况，无创测定血样饱和度可用作长时间、持续和动态监测，由于使用简便，一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用，但不能提供PaCO2和酸碱平衡的信息。4/5/202637附：急性左心衰竭的辅助检查5心衰标志物：B型利钠肽（BNP）浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，其临床意义如下：心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP<100ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP>400ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP水平又显著增高者属高危人群。评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。

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心房钠尿肽的调节作用4/5/202639附：急性左心衰竭的辅助检查

7.心肌坏死标志物：评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。（1）心肌肌钙蛋白：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高3～5倍以上，不稳定心绞痛和急性心肌梗死时显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可持续升高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：一般在发病后3～8h升高，9～30h达高峰，48～72h恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。4/5/202640附：呼吸困难的体征及临床意义（一）

体征临床意义中心性紫绀低氧血症/右至左分流颈部：颈静脉怒张右房压升高（右心衰/左心衰）胸部：三凹征上气道阻塞桶状胸肺气肿（COPD）肺：呼吸音减弱阻塞或限制性肺部疾病呼气延长阻塞性气道疾病喘鸣哮喘，COPD，左心衰竭爆裂音间质性肺病双肺湿罗音左心衰竭4/5/202641呼吸困难的体征及临床意义（二）

体征临床意义心脏：心音减弱肺气肿，肥胖，心包积液第三心音奔马律心室功能不全/心衰

腹部：

肝肿大右心功能不全三尖瓣关闭不全

四肢：杵状指