（2026年）护理查房模板医学

护理查房记录模板一、查房基本信息查房主题查房时间查房地点主查人参与人员急性心肌梗死患者的护理管理202X年X月X日15:00-16:30心血管内科病房示教室张护士长（副主任护师）心血管内科全体责任护士、实习护士共12人二、病例介绍（一）一般资料患者：王XX，男，62岁，退休教师，于202X年X月X日10:30因“突发胸痛4小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。（二）现病史患者4小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，疼痛向左肩放射，持续不缓解，自行含服“硝酸甘油”2片无效，遂拨打120急诊入院。急诊行心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，肌钙蛋白I3.2ng/ml（正常<0.04ng/ml），遂以“急性心肌梗死”收入CCU。（三）既往史有高血压病史10年，血压最高160/100mmHg，平素服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，服用“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在6-7mmol/L；吸烟史30年，20支/日，已戒烟1年；无药物过敏史。（四）体格检查T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿。（五）辅助检查1.心电图：入院时V1-V4导联ST段弓背向上抬高，入院后6小时复查ST段较前回落0.1-0.2mV；

2.实验室检查：肌钙蛋白I8.5ng/ml（入院后6小时），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常<25U/L），血糖7.8mmol/L，肝肾功能未见明显异常；

3.心脏彩超：左室前壁运动减弱，左室射血分数（LVEF）55%。（六）诊疗经过患者入院后立即给予吸氧（4L/min）、心电监护，嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg，皮下注射低分子肝素钙5000U；于入院后1小时行急诊冠状动脉造影+PCI术，示前降支近段95%狭窄，植入药物洗脱支架1枚；术后返回CCU，给予抗凝、抗血小板、调脂、改善心肌重构等药物治疗，目前患者胸痛缓解，生命体征平稳。三、护理评估（一）生理功能评估1.疼痛：术后胸痛缓解，VAS评分由入院时8分降至2分；

2.循环功能：心率80-90次/分，血压120-140/70-85mmHg，末梢循环良好，无下肢水肿；

3.呼吸功能：呼吸平稳，18-20次/分，血氧饱和度98%-99%（吸氧3L/min）；

4.消化功能：食欲欠佳，进食少量流质饮食后无恶心呕吐，大便1次/日，通畅；

5.睡眠：夜间睡眠5-6小时，易惊醒。（二）心理社会评估患者因突发疾病及介入治疗产生焦虑情绪，担心疾病预后及医疗费用；家属对患者关心支持，家庭经济状况尚可。（三）自理能力评估采用Barthel指数评估，得分70分，属轻度依赖，需协助完成洗漱、如厕等日常活动。（四）疾病认知评估患者对急性心肌梗死的病因、危险因素及术后注意事项了解较少，缺乏疾病自我管理知识。四、护理诊断/问题1.疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧、心肌坏死有关【依据】：患者入院时胸骨后压榨样疼痛，VAS评分8分，心电图示ST段抬高。2.活动无耐力与心肌氧供-氧耗失衡、卧床休息有关【依据】：Barthel指数70分，轻度依赖，活动后感心悸、胸闷。3.焦虑与担心疾病预后、陌生环境有关【依据】：患者精神萎靡，反复询问病情，夜间易惊醒。4.知识缺乏：缺乏急性心肌梗死术后自我管理知识【依据】：患者对术后用药、活动、饮食等注意事项不了解。5.潜在并发症：出血、支架内血栓形成、心力衰竭【依据】：患者行PCI术，使用抗凝、抗血小板药物，存在出血及血栓风险；心肌坏死可能导致心力衰竭。五、护理措施（一）现存护理问题的护理措施1.疼痛护理

（1）药物止痛：遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，观察疼痛缓解情况，必要时每4-6小时重复用药；术后给予替格瑞洛90mgbid、阿司匹林100mgqd抗血小板，瑞舒伐他汀20mgqn调脂稳定斑块，改善心肌供血；

（2）非药物止痛：保持病室安静、舒适，减少不良刺激；指导患者深呼吸、放松训练，转移注意力；

（3）病情观察：密切观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，监测心电图、心肌酶变化，及时发现再梗死迹象。2.活动无耐力护理

（1）制定个性化活动计划：术后24小时内卧床休息，床上进行踝泵运动；术后第2天可在床上坐起，床边站立5-10分钟；术后第3天可在室内行走，每次5-10分钟，每日2-3次；根据患者耐受情况逐渐增加活动量；

（2）活动时监测：活动过程中密切观察心率、血压、血氧饱和度及患者主诉，若出现胸痛、心悸、呼吸困难等症状，立即停止活动并卧床休息；

（3）生活护理：协助患者完成洗漱、进食、如厕等日常活动，避免过度劳累。3.焦虑护理

（1）心理疏导：主动与患者沟通，耐心解答其疑问，向患者介绍疾病的治疗方案及预后，增强其康复信心；

（2）环境干预：保持病室整洁、安静，减少探视人员，为患者创造良好的休息环境；

（3）放松训练：指导患者进行渐进性肌肉放松、冥想等，缓解焦虑情绪。4.知识缺乏护理

（1）疾病知识教育：采用口头讲解、图文手册、视频等方式，向患者及家属讲解急性心肌梗死的病因、危险因素、发病机制及预后；

（2）术后自我管理教育：①用药指导：告知患者药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调坚持服药的重要性，不可自行增减药量或停药；②饮食指导：指导患者进食低盐、低脂、低糖、易消化饮食，避免暴饮暴食，戒烟限酒；③活动指导：告知患者活动的注意事项，避免剧烈运动及重体力劳动；④病情监测：指导患者学会监测心率、血压，识别胸痛、胸闷等不适症状，如有异常及时就医；⑤定期复诊：告知患者出院后1个月、3个月、6个月及1年需复诊，复查心电图、心脏彩超等。（二）潜在并发症的预防与护理1.出血的预防与护理

（1）病情观察：密切观察患者的皮肤黏膜、牙龈、鼻腔有无出血，大小便颜色，有无呕血、黑便等；观察穿刺部位有无渗血、血肿，定期更换敷料；

（2）用药护理：严格遵医嘱使用抗凝、抗血小板药物，密切观察药物不良反应，监测凝血功能；

（3）生活指导：指导患者避免碰撞、外伤，刷牙时使用软毛牙刷，避免用力擤鼻、咳嗽，保持大便通畅，避免用力排便。2.支架内血栓形成的预防与护理

（1）用药护理：严格遵医嘱按时按量服用抗血小板药物，避免漏服；

（2）病情观察：密切观察患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，及时发现支架内血栓形成迹象；

（3）生活指导：指导患者戒烟，避免情绪激动、过度劳累，保持良好的生活习惯。3.心力衰竭的预防与护理

（1）病情观察：密切观察患者的呼吸、心率、血压、尿量变化，有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、下肢水肿等症状；

（2）用药护理：遵医嘱给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物，观察药物疗效及不良反应；

（3）生活指导：指导患者低盐饮食，控制液体入量，避免饮水过多；保持大便通畅，避免用力排便。六、护理效果评价1.疼痛：患者术后胸痛完全缓解，VAS评分0分，未再出现胸痛发作；

2.活动耐力：术后第5天Barthel指数得分90分，可独立完成日常活动，室内行走无明显不适；

3.焦虑：患者情绪平稳，能积极配合治疗及护理，夜间睡眠改善，每日睡眠7-8小时；

4.知识掌握：患者能正确说出术后用药、饮食、活动及病情监测的注意事项；

5.并发症：未出现出血、支架内血栓形成、心力衰竭等并发症。七、护士长点评与讨论护士长点评：本次护理查房针对急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后患者的护理进行了全面分析，责任护士对患者的护理评估到位，护理诊断准确，护理措施具体可行，且已取得较好的护理效果。但仍需注意以下几点：1.需进一步加强患者的出院指导，确保患者出院后能坚持自我管理；2.对于老年心肌梗死患者，应加强跌倒风险评估，预防跌倒事件发生；3.可采用多元化的健康教育方式，如短视频、线上随访等，提高患者的疾病认知水平。

讨论内容：全体护士针对心肌梗死患者的术后康复锻炼方案、健康教育方法及并发症预防等问题进行了讨论，一致认为