结肠癌病例分享

结肠癌肝转移病例分享浙江大学国际医院树兰（杭州）医院肿瘤内科牟海波P-AVS-2017.04-075ValidUntil2019.04于某，女，42岁，2016.5入院主诉：发现肝脏占位1周既往史：体质良好。家族史：母亲死于肺癌。查体：PS

0分，NRS评分0分。病史全腹CT：乙状结肠起始段局部肠壁增厚，考虑乙状结肠癌。肝脏多发转移瘤。胸部CT：未见明显异常。肝脏MRI：肝脏多发转移性肿瘤。肿标：CEA351ng/mL

CA199

8312U/mL。肠镜：进镜40cm可见一菜花状肿块，占据肠腔1/2辅助检查肠镜病理:(结肠)腺癌。肝穿刺病理：（肝穿刺标本）腺癌，结合免疫组化首先考虑肠癌转移。基因检测：所检KRAS基因第2外显子发现突变(G13D)，第3,4外显子未见突变。NRAS、B-RAF未见突变。病理治疗前基线治疗前基线mCRC治疗目的化疗±靶向化疗±靶向WongRetal.AnnOncol2010;22:2042.ZakariaSetal.AnnSurg2007;246:183治愈总生存/长期疾病控制复发不可切除潜在可切初始不可切除初始可切除切除治疗目标mCRC分类治疗策略Angelsenetal.WorldJournalofSurgicalOncology2014,12:127肝转移灶R0切除与R1切除的不同预后ChinJSurg,July2007,Vol45,No.13转化治疗的目标是R0切除贝伐珠单抗联合化疗较单纯化疗可

提高肝转移灶的R0切除率*仅肝转移患者01020304050贝伐珠单抗

联合化疗1.HoWM,etal.MedOncol2005;2.CoskunU,etal.Neoplasma2008;

4.GruenbergerT,etal.AnnOncol2015;5.MasiG,etal.LancetOncol2010;R0切除率(%)6040GONO5FOLFOXIRI

+Bevn=30*23OLIVIA4mFOLFOX6

+Bevn=39*49OLIVIA4FOLFOXIRI

+Bevn=41*1011.4Coskun2XELOXn=35*Ho1IRI/5FU/FAn=40*单纯化疗贝伐珠单抗+化疗较单纯化疗

显著提高病理缓解程度1.BlazerDG,etal.JClinOncol2008;26(33):5344-5351.2.KishiY,etal.AnnSurgOncol2010;17(11):2870-2876.

3.RiberoD,etal.Cancer2007;110(12):2761-2767.4.KlingerM,etal.AnnSurgOncol2010;17(8):2059-2065.病理学缓解，n(%)完全缓解大部分缓解完全缓解+大部分缓解Blazeretal.200815-FU+奥沙利铂(n=81)6(12)16(32)22(44)5-FU+奥沙利铂+贝伐珠单抗(n=50)7(9)44(54)*51(63)Kishietal.20102FOLFOX(n=117)8(7)45(38)53(45)FOLFOX+贝伐珠单抗(n=102)10(10)61(60)71(70)*Riberoetal.200735-FU+奥沙利铂(n=43)5(12)-10(23)5-FU+奥沙利铂+贝伐珠单抗(n=62)7(11)-28(45)*Klingeretal.20104FOLFOX(n=50)-5(10)-FOLFOX+贝伐珠单抗(n=50)-19(38)*-*P<0.001;**P=0.02病理缓解程度高的患者5年DFS高Rubbia-BrandtL,etal.AnnOncol2007;18(2):299-304.5年DFS率1.00.80.60.20.4生存l率0.001224364860时间(月)MjHRPHRNHRLogrankP=0.008大量肿瘤组织退缩:MjHR部分肿瘤组织退缩:PHR无肿瘤组织退缩:NHRRubbia-BrandtL,etal.AnnOncol2007;18(2):299-304.5年DFS率1.00.80.60.20.4生存l率0.001224364860时间(月)MjHRPHRNHRLogrankP=0.008Rubbia-BrandtL,etal.AnnOncol2007;18(2):299-304.5年DFS率1.00.80.60.20.4生存l率0.001224364860时间(月)MjHRPHRNHRLogrankP=0.008Rubbia-BrandtL,etal.AnnOncol2007;18(2):299-304.5年DFS率1.00.80.60.20.4生存l率0.001224364860时间(月)MjHRPHRNHRLogrankP=0.008Rubbia-BrandtL,etal.AnnOncol2007;18(2):299-304.5年DFS率1.00.80.60.20.4生存l率0.001224364860时间(月)MjHRPHRNHRLogrankP=0.008第一次MDT讨论结果诊断:(乙状结肠)腺癌肝转移，cT2NxM1,IV期肝左右叶均有病灶，为潜在可切除型无肠道局部症状，目前无手术指征，建议先行化疗后（

化疗+安维汀）再评估

2016-5-30起予贝伐珠单抗+mFOLFOX6方案化疗4周期，具体用药为：贝伐珠单抗300mgd1+奥沙利铂130mgd1+5-FU625mgd1+CF625mgd1+5-FU4200mgCIV46h，两周方案。

II度粒细胞减少，无高血压、蛋白尿等

治疗经过4周期后复查，疗效评价PR

化疗前4周期化疗后4周期后复查，疗效评价PR化疗前4周期化疗后4周期后复查，疗效评价PR化疗前4周期化疗后4周期后复查，疗效评价PR化疗前4周期化疗后4周期后复查，疗效评价PR化疗前4周期化疗后第二次MDT讨论结果4周期mFOLFOX6+安维汀化疗后，获PR肝左叶病灶已消失，肝右叶存有病灶耐受性良好，有同期肝转移灶及肠癌根治术指征2016-7-28、2016-8-12行mFOLFOX6方案化疗2周期。2016-09-12在全麻下行肝转移瘤切除术（侵犯第一二肝门血管及下腔静脉）+结肠癌根治术+胆囊切除术手术过程顺利，出血量约为100ML治疗经过（手术）肠癌病理：溃疡型中分化腺癌，肿物浸润性生长，侵至外膜，两端切缘阴性。自检肠周淋巴结12枚未见癌转移。MSH2(+），MSH6(+），MLH1(+），PMS2(+），CDX2(+）肝转移癌病理：（肝）腺癌浸润或转移，结合病史及免疫组化，考虑肠癌转移。送检肝组织切面见灰白肿块大小2.8×2.5cm，另见游离肝组织两块，大者切面见灰白结节直径0.5cm。胆囊呈慢性炎改变

。CK7(+），CK19(+），CDX2(+），CK20(+）术后病理结肠癌病理X10结肠癌病理X100肝转移癌病理X10肝转移癌病理X100TRG1：无癌细胞残余，大量纤维化TRG2：散在残余癌细胞，伴丰富纤维化TRG3：较多残余癌细胞，但纤维化仍占主要部分TRG4：残余癌细胞超过纤维化部分TRG5：无肿瘤退缩迹象TRG分级&病理缓解分级的定义大量肿瘤组织退缩majorhistologictumorresponseMjHR;TRG1and2部分肿瘤组织退缩partialhistologictumorresponsePHR;TRG3无肿瘤组织退缩absenceofhistologictumorresponseNHR;TRG4and5TRG5TRG4TRG3TRG2TRG1TRG(肿瘤退缩分级)病理缓解分级GruenbergerT,etal.SurgOncol2012;21(4):309-315.Rubbia-BrandtL,etal.AnnOncol2007;18(2):299-304.

I度外周神经毒性II度粒细胞减少化疗剂量未减量，化疗时间推迟不超过2周化疗不良反应治疗过程中CEA变化图治疗过程中CA199变化图术后一月随访

贝伐珠单抗+

mFOLFOX6*4次mFOLFOX6*2次2016.5PR2016.72016.92016.10手术治疗经过mFOLFOX6*3次

继续予mFOLFOX6+贝伐珠单抗方案化疗?继续予mFOLFOX6化疗?

治疗经过（术后治疗）中国指南NCCN指南CSCO结直肠癌诊疗指（2017.V1)

继续予mFOLFOX6+贝伐珠单抗方案化疗1周期，出现过