长中大中医骨伤科学教案第7章 内伤

内伤课程教案学科名称：中医伤科学题目：内伤教学目的：1、掌握内伤的定义。2、了解对内伤的认识。3、熟悉内伤的病因病理、诊断要点、治疗及预防与调护。教学重点和难点：难点——头部内伤分类、定义及诊查要点。重点——内伤概论。教学方法：课堂讲述和讲解为主，结合病例讨论。教具：powerpoint课件（含头部内伤的相关图片）。教学进程：内伤概论（20分钟）概念：暴力引起人体内部气血、经络、脏腑受损或功能紊乱，而产生一系列症状。病因病机：（1）外在因素；（2）内在因素。诊查要点：（1）全身症状；（2）特殊症状。治疗要点：内伤急救以挽救生命为第一原则。利用powerpoint课件、相关图片并请学生扮演患者，课堂演示进行讲解一、损伤出血概念：血液自脉内溢出脉外者称为出血。肢体受到外力损伤后，脉络破损，血溢脉外。离经之血或溢于体外，或停于体内，称为损伤出血。出血量大者，常危及患者生命，应特别注意。分类：1、按出血的来源分为动脉（阳络）、静脉（阴络）、毛细血管（细络）和内脏（多为肝、脾、肾等实质性脏器）出血。2、按出血的部位可分为外出血和内出血。3、按出血时间可分为原发性出血和继发性出血。4、按出血的多少可以分为小量、中量和大量出血。【病因病理】直接暴力或间接暴力作用于人体，均可导致经脉破损，血溢脉外，引起出血。常见的有：1、钝器损伤2、利器损伤3、血热妄行【辨证论治】临床根据出血的情况可分为：一、局部症状动脉血，色鲜红，势凶猛，呈喷射状，血量随心脏的搏动而增强，多发生于血管断裂的近端。静脉血，色暗红，势稍缓，持续溢出，多发生于血管断裂的远端。毛细血管出血，色虽鲜红，但来势较缓，多从伤口组织中缓慢渗出。若出血而表皮未破裂，可形成血肿，局部出现肿胀、疼痛、瘀斑。头皮血肿的中央，扪之可有波动感而周围硬实。在肢体内大动脉出血形成的血肿可呈搏动性，若大动脉断裂则可使肢体远端急性缺血或坏死。头部损伤、颅骨骨折可致眼、耳、鼻等出血；胸部损伤常可见咯血；上腹部损伤常可见吐血；腹内损伤常可见便血；伤及肾、膀胱，常可见尿中带血。二、全身症状全身症状的轻重与出血量和出血速度有关。慢性少量出血可有面色苍白、头晕目眩、心悸气短、舌质淡白、脉微细数。若大量出血，早期头晕眼花，面色苍白，脉细数或芤。随着出血量的增多，患者血压下降，四肢厥冷，唇甲青紫，表情淡漠，尿量减少。继而意识模糊，神志不清，目合口张，手撒遗尿，舌质淡白，脉微欲绝，是危候。三、治法1、局部急救止血局部急救止血的原则是立即压迫止血，堵住出血的伤口，根据不同的情况选择相应的止血方法。用手指压迫伤口近侧的动脉干，或直接压迫伤口出血处，是最方便和快捷的止血法，但不能持久，随后应以敷料覆盖伤口，再用绷带加压包扎。四肢大出血最有效的止血方法是采用止血带，但需要定时放松，以防肢体坏死。急救止血后，对大血管出血需争取时间尽早结扎或修补断裂的血管，以彻底止血。2、药物止血主要用于各部位损伤出血，或作为创伤急救止血法的补充。对大出血的危候，需补血与生血并用，除用独参汤、参附汤或当归补血汤外，还需输血输液，以补充血容量，并选用止血药，如仙鹤草、大蓟、小蓟、白岌、白茅根、地榆等。病例讨论：以具体临床病例资料，让学生进行讨论，作出诊断，提出治疗方案。教师归纳诊疗思路，结合介绍诊断方法进展。小结：课堂教学内容简要小结。二、损伤瘀血损伤瘀血又称蓄血、留血、恶血、败血，是指外力损伤经脉，血液滞留于脏腑、腔道，流注于皮内、肌肤之间，未能流出皮外者。【病因病理】1、颅脑瘀血2、胸胁瘀血3、腹部瘀血4、肌肤瘀血5、外邪侵袭6、正气虚弱损伤瘀血有虚实之分，外力损伤、外邪入侵常为实证，伤后正气亏损常为虚证，正气虚弱复感外邪者则为虚实夹杂之证。【辨证论治】1、颅脑瘀血——活血化瘀，开窍通闭。2、胸胁瘀血——活血化瘀，疏肝理气3、腹部瘀血——活血祛瘀，行气通利。4、肌肤瘀血——行气活血，通络止痛。5、外邪侵袭——温中散寒，活血止痛。6、气血两虚——益气养血实证者宜行气活血，祛邪通络，虚证者宜益气养血，通络止痛，虚实夹杂者则宜攻补并用。三、损伤血虚概念：伤后出血过多或久病气血亏耗，脏腑虚衰引起的血虚，称为损伤血虚。【病因病理】1、出血过多2、伤久血虚3、肝肾不足4、脾不生血【辨证论治】1、气虚血脱——益气固脱。2、气血两虚——补气养血。3、肝肾不足——补肾益肝。4、脾不生血——补脾生血。四、损伤疼痛损伤疼痛是损伤最常见的症状之一。疼痛的发生虽有不同的原因和类型，但其基本病机均是气血失调，不通则痛。疼痛一般可分为虚实二类，实者是伤后气血瘀滞或复受外邪，郁结不畅所致，虚者乃气血不足，筋脉失养而成。【病因病理】1、气滞血瘀2、感受外邪3、热毒内蕴4、瘀阻挟痰5、气血两亏【诊断要点】1、气滞痛：表现为胀痛、走窜，弥漫，或痛无定处。2、淤血痛：疼痛固定，刺痛，拒按，局部青紫瘀斑或淤肿。3、挟风寒湿痛，病程较长，反复发作，疼痛固定，屈伸不利或麻木不仁。4、热毒痛：伤后3-5天出现跳痛、持续痛。5、淤阻挟痰痛，疼痛渐剧并伴骨关节漫肿，牵涉痛。6、气血亏虚痛，出血多，隐痛，面色苍白。【辨证论治】损伤早期，气血两伤，多肿痛并见，无移位的骨折与筋伤的疼痛也容易混淆，必须注意辨认。1、气滞疼痛——理气止痛。2、瘀血疼痛——活血祛瘀止痛。3、挟风寒湿——祛风散寒除湿，佐以活血化瘀。4、热毒内蕴——清热解毒，活血化瘀。5、瘀阻挟痰——活血通络，化痰止痛。6、气血两亏——益气养血。气滞者常伴有瘀血，瘀血者常伴有气滞，风寒湿邪外侵也可伴有气滞、血瘀。因此，在具体治疗时应全面辨证，灵活应用，对症下药。五、损伤发热【病因病理】瘀血内停、郁而发热，或邪毒外侵、热盛肉腐而发热或失血过多、气血内损引起血虚发热。一、瘀血发热二、邪毒发热三、血虚发热四、肝郁发热【辨证论治】发热应采取相应的益气补血、活血化瘀、清热解毒等治法，使用发汗或清凉之剂时应注意不可苦寒辛散太过，损伤脾胃，甚者化燥伤阴，不仅不能退热，反而加重病情。一、瘀血发热——活血化瘀。二、邪毒发热——邪毒初入者，宜疏风清热解毒。热毒蕴盛者，宜解毒消肿溃坚。溃脓者，宜透脓解毒。热入营血者，宜清营凉血，清热开窍。三、血虚发热——补气养血。四、肝郁发热——疏肝清热损伤发热除上述四种主要证型外，还有瘀血兼血虚证，或虚实夹杂证等。因此，在治疗时，应根据具体证情，灵活应用，不可过于拘泥呆板。六、损伤昏厥概念：损伤昏厥是指因损伤引起的意识障碍或意识丧失，又称昏馈、晕厥、昏迷、血晕、迷闷、昏死等。以昏沉不省人事为特点，但大多能逐渐苏醒，可伴有四肢寒冷、昏厥。多见于脑振荡、脑挫伤、脑受压、脂肪栓塞综合征、出血过多等，【病因病理】：伤后气机逆乱《内经·厥逆》曰：“厥者，逆也，气逆则乱，故忽为眩仆脱绝，是名为厥，……轻则渐苏，重则即死，最为急候”【诊断要点】：1、受伤史2、以突然发生、症状较重、昏不知人为主要表现3、大多能逐渐苏醒，可伴有四肢寒冷、昏厥。大多伤后立即出现，但一部分初时无昏厥，但由于某些原因继发昏厥【治疗】：气闭昏厥治宜通闭开窍，瘀滞昏厥治宜逐瘀开窍，血虚昏厥治宜补气固脱回阳。昏厥之证有虚实之分，实则气壅息粗，牙关紧闭，四肢僵直，脉沉实，治宜开窍回苏为先，虚则气息微弱，汗出而热，脉细弱，治宜固脱回阳。昏厥经急救治疗后苏醒，但损伤并未痊愈，尚需依其诊断和病情演变继续治疗。七、损伤眩晕概念：眩乃目视昏花，晕乃天旋地转。眩与晕，往往同时并见，轻者闭目即止，重者如坐舟车，旋转不定，以致不能站立，更重者可伴恶心、呕吐、出汗、突然仆倒等。常见于颅脑损伤、损伤后贫血、颈椎病等。【病因病理】损伤后瘀血内留，清气不升，浊阴不降，蒙闭清窍，或气血两虚，脑失所养，或肾精亏耗，化髓不足，髓海不足发为眩晕。【诊断要点】：1、常见于颅脑损伤、损伤后贫血、颈椎病等。2、头晕目眩、健忘，可伴恶心、呕吐、出汗、突然仆倒等【辨证论治】根据不同病因，可有以下几种类型：一、瘀阻清窍——祛瘀清上。二、肝阳上亢——平肝潜阳，祛痰清火。三、络脉阻遏——益气活血，化痰通络。四、气血虚亏——补气养血。五、肾精不足——补肾填精。总之，眩晕一证有虚实之分。一般来说，损伤之初多实，损伤后期多虚，但有时虚实并见，故临床上必须详审细察，辨证论治，方可获得良好疗效。八、损伤不寐概念：损伤不寐是指伤后不能正常睡眠。轻者入眠艰难，或睡眠不稳，时寐时醒，严重者可彻夜不眠。【病因病理】外伤后淤血内停或气血亏虚，血运不畅心神失养神不守舍或痰淤化热，阴虚火旺上扰神明【诊断要点】：伤后不能正常睡眠。或心烦不安，难以入睡，或胸闷头重，目眩口苦，或多梦易醒，心悸健忘，或头晕目眩，面色无华，倦怠无力，或心烦不寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰痠。【辨证论治】一、瘀扰神明——活血祛瘀。二、痰瘀内热——祛瘀化痰清热。三、心血不足——补养心血，益气安神。四、阴虚火旺——滋阴清火，养心安神。总之，不寐为伤后常见的病症，由于夜寐不安常可影响食欲，不利创伤的愈合，因此应引起重视，及时治疗。九、损伤痹证概念：痹证是指气血闭阻、壅塞不通所引起的疾病。《素问·痹论》篇曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。【病因病理】损伤后气血闭阻、壅塞不通。【诊断要点】：（1）行痹：肢体肌肉关节疼痛，游走不定，可有恶寒，发热。（2）痛痹：肢体关节疼痛较剧，痛有定处，关节屈伸不利，遇寒痛甚，得温痛减。（3）着痹：肢体关节重着疼痛或肿胀，活动不利，头身困重，肌肤不仁。（4）热痹：肢体关节疼痛，灼热红肿，屈伸不得，得寒痛减，遇热痛增（5）陈伤痹痛：伤后肢体关节疼痛，肢体痿软，不仁不用，关节屈伸不利或挛缩强直【辨证论治】根据痹证的不同临床表现，一般分为下列几型：一、行痹——祛风通络，散寒除湿。二、痛痹——散寒止痛，祛风除湿。三、着痹——除湿通络，祛风散寒。四、热痹——清热通络，疏风胜湿。五、陈伤痹痛——通经活络，散寒祛瘀。此外，应注意配合应用活血行血、扶正祛邪之法，临床须辨证分析，分证论治，灵活变通。十损伤头痛【病因病理】生理：头为“诸阳之会”，“清阳之府”，又为“髓海之地”，水谷之精微经脾胃的运化，布其精华上注于头。为此，清气得升，浊气得降，髓海充盈，思维敏捷。病因病理：损伤后，瘀血内停或气血两虚，或肾精不足，或风寒湿邪乘虚而入，阻遏清阳，清气不升，浊界不降，气血逆乱，髓海空虚则发为头痛。【诊断要点】（1）瘀血头痛：伤后头痛，痛处固定，痛如锥刺，或伴有头部青紫、血肿。（2）外邪侵袭：发病较急，痛势较剧，并常伴随外感征候。（3）气血亏虚：头痛头晕，遇劳更甚，神疲乏力，面色恍白。（4）肾虚头痛：头部空痛，伴眩晕，腰膝痠软等【辨证论治】损伤头痛有虚实之分，或虚中夹实，错综复杂。因此，必须详加辨证，分清标本主次，随证施治。一、瘀血头痛——活血化瘀。二、外邪侵袭——风寒者，疏风散寒。风热者，疏风清热。风湿者，祛风胜湿。三、气血亏虚——补养气血。四、肾虚头痛——养阴补肾。此外，根据头痛的不同部位，按经络循行可选用相应的引经药。如太阳头痛，选羌活、蔓荆子、川芎，阳明头痛，选葛根、白芷；少阳头痛，选用黄芩、柴胡、川芎；厥阴头痛，选用吴茱萸、藁本。十一、损伤胸痛概念：胸部内伤是指整个胸廓及其内脏受到外力打击或用力屏气而致内部气血、经络或内脏损伤。内脏受伤属于重伤，胸廓受伤属于轻伤。轻则气血内损，气滞血瘀，引起胸胁胀痛，甚则脉络破损，导致血蕴于肺，引起咯血气逆，重则脏器破裂流血不止，气随血脱而亡。【病因病理】因过度屏气用力引起气机不利，气失调达。或外来暴力直接作用于胸部，则脉络破损，营血溢于胸壁肌肤之间，或阻于经络内外，出现肿胀疼痛，【诊断要点】1、气血损伤胸部气血损伤在临床上极为常见。单纯伤气——以胸胁疼痛、闷胀、痛点走窜而不固定为特征。单纯伤血——以胸胁肿胀、疼痛、痛点固定不移为特征。2、脏器损伤胸部脏器损伤在临床上较少见。一旦出现，则可对生命造成严重的威胁。【治疗】一、内治法关于胸胁损伤的内治法，以调理肝经为主。（1）伤气依据“滞者导之”、“闭者启之”、“结者散之”、“虚者补而养之”、“浮越者镇坠之”等立法原则，采用启闭通窍法、调气散郁法、下气降逆法、破气散滞法、补气益损法与益气摄血法等。（2）伤血依据“留者攻之”、“瘀者行之”、“逆者顺之”、“枯者滋之”等立法原则，胸部伤血采用攻下逐瘀法、活血消瘀法、凉血止血法、和营止痛法与补血益损法等。二、外治法（1）外用药物：（2）手法（3）针灸（4）手术十二、损伤腹痛概念：腹部损伤指腹壁及腹腔脏器的闭合性损伤。腹部体表面积较大，受伤机会较多，尤其是肝、脾两脏较脆弱，容易因外伤而发生破裂。【病因病理】一、病因（一）直接外力（二）间接外力二、病理腹部遭受外力作用后，内部气血、经络、脏腑受伤，轻则气机阻滞，络脉破损，血溢于肌肤之间，亦可损及脏腑，甚至引起内脏破裂，危及生命。【诊断要点】一、全身情况腹部损伤后，患者常处于精神紧张状态，但一般无意识障碍，严重者，面色苍白，出冷汗，皮肤发凉。二、局部症状（1）腹痛：腹痛是腹部损伤首要表现（2）恶心、呕吐（3）腹胀（4））胃肠道出血（5）血尿（6）肩部疼痛（7）右侧大腿放射性疼痛三、体征（1）腹膜刺激征（2）肝浊音界缩小或消失（3）移动性浊音（4）肠鸣音减弱或消失三、诊断性腹腔穿刺检查