院感管理人员工作制度

PAGE院感管理人员工作制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于医院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及医院感染相关行业标准制定。二、院感管理组织与职责（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及部分专家组成。2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.设置与人员配备：医院应设置独立的医院感染管理部门，配备医院感染管理专职人员，其数量应与医院规模、性质、任务相适应。2.职责负责医院感染管理的日常工作，制定医院感染管理工作计划并组织实施。对医院感染监测、环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测结果进行汇总、分析，针对存在的问题提出控制措施并指导实施。对医院感染病例及暴发事件进行监测、调查、分析，采取有效的控制措施，及时上报相关信息。对医院的清洁、消毒、灭菌工作进行监督、指导，定期对消毒药械、一次性使用医疗用品的采购、使用及用后处理进行检查、审核。对医务人员进行医院感染预防与控制知识的培训、考核，提高医务人员医院感染预防意识和技能。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染预防与控制设施的设计审查和竣工验收。对医院感染管理工作进行质量控制，定期对医院感染管理工作进行检查、评估，持续改进医院感染管理质量。（三）临床科室医院感染管理小组1.组成：由科室主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士组成。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理工作计划并组织实施。对本科室医院感染病例进行监测、登记、报告，配合医院感染管理部门进行调查、分析，采取有效的控制措施。监督本科室工作人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染预防与控制措施，发现问题及时纠正。对本科室的清洁、消毒、灭菌工作进行监督、指导，确保医疗用品及环境的清洁、卫生。组织本科室医务人员参加医院感染预防与控制知识的培训、考核，提高本科室医务人员医院感染预防意识和技能。定期对本科室医院感染管理工作进行总结、分析，针对存在的问题提出改进措施并组织实施。三、医院感染监测（一）监测类型1.医院感染病例监测临床科室应及时发现、报告医院感染病例，医院感染管理部门负责对医院感染病例进行汇总、分析、调查。医院感染诊断应按照《医院感染诊断标准》执行，临床医生应及时准确地做出医院感染诊断，并填写医院感染病例报告卡。2.环境卫生学监测包括空气、物体表面、医务人员手等的消毒效果监测。监测频率应符合相关行业标准要求，如手术室、重症监护病房等重点科室应每月进行监测，普通科室每季度进行监测。监测方法应按照《医院消毒卫生标准》等规定执行，监测结果应及时记录并分析，对不符合标准的情况应采取相应的整改措施。3.消毒灭菌效果监测对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测，定期进行消毒效果监测，确保消毒灭菌效果符合要求。对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等消毒灭菌设备进行生物监测和化学监测，监测频率应按照设备使用说明书及相关标准执行。（二）监测方法与流程1.医院感染病例监测方法与流程临床医生在日常诊疗过程中发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告科室主任。科室主任审核后，于24小时内上报医院感染管理部门。医院感染管理部门接到报告后，应及时进行调查，了解感染发生的原因、经过、危险因素及治疗情况等，采取相应的控制措施，并进行跟踪随访。2.环境卫生学监测方法与流程医院感染管理部门制定监测计划，确定监测科室、项目、频率等。监测人员按照标准操作规程采集样本，如空气采样采用平板暴露法，物体表面和医务人员手采样采用棉拭子涂抹法等。样本及时送检验科检测，检验科按照规定的方法进行检测，出具检测报告。医院感染管理部门对监测结果进行分析，如发现不合格情况，及时通知相关科室进行整改，并跟踪整改效果。3.消毒灭菌效果监测方法与流程消毒剂、灭菌剂浓度监测由使用科室医护人员按照规定方法进行，每天记录浓度数值。消毒效果监测和消毒灭菌设备监测由医院感染管理部门组织实施，按照规定的采样方法和检测标准进行操作。监测结果及时反馈给相关科室和部门，对不符合要求的情况，督促其查找原因，采取措施进行改进。（三）监测资料的收集、分析与报告1.资料收集医院感染管理部门负责收集医院感染监测的各类资料，包括医院感染病例报告卡、环境卫生学监测报告、消毒灭菌效果监测报告、医务人员培训记录、消毒药械及一次性使用医疗用品的采购与使用记录等。临床科室应及时将本科室的医院感染相关资料整理后上报医院感染管理部门。2.资料分析医院感染管理部门定期对收集的监测资料进行分析，分析医院感染的发病率、感染部位、危险因素等。采用统计学方法对数据进行处理，如计算发病率、构成比等，绘制图表直观展示医院感染的变化趋势。对比不同科室、不同时间段的医院感染情况，找出医院感染管理的薄弱环节。3.报告医院感染管理部门每月向医院感染管理委员会报告医院感染监测情况，包括医院感染发病率、感染部位分布及变化趋势、环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测结果等。对医院感染暴发事件或特殊病原体感染病例等情况，应在2小时内上报医院感染管理委员会，并同时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.基本原则医院应根据物品的危险性选择合适的消毒、灭菌方法，遵循先清洗后消毒或灭菌的原则。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。2.具体措施病房、治疗室、换药室、手术室等科室应保持环境清洁，每天进行湿式清扫，地面、物体表面应定期消毒，遇污染时及时消毒。医疗器械、器具应按照规定进行清洗、消毒或灭菌，使用后的医疗器械应及时清洗，送消毒供应中心集中处理。医务人员应严格执行无菌技术操作规程，在进行侵入性操作时，应戴无菌手套、口罩、帽子，穿无菌手术衣等。不同感染性疾病患者应分室安置，同类感染性疾病患者可安置在同一病室，但每间病室不应超过4人。患者的用物、分泌物、排泄物等应按照规定进行处理，对具有传染性的医疗废物应按照《医疗废物管理条例》进行分类收集、运送、贮存和处置。（二）无菌技术操作1.操作前准备操作人员应着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩、帽子。操作环境应清洁、宽敞、明亮，操作前30分钟应停止清扫地面等工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬。无菌物品应存放于无菌包或无菌容器内，无菌包外应标明物品名称、灭菌日期、失效日期等，无菌包应保持干燥、清洁，有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌。2.操作过程打开无菌包时，应注意手不可触及包内面，无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内。无菌持物钳（镊）应浸泡在盛有消毒液的大口容器内，液面应超过钳轴节以上23cm或镊子长度的1/2，每个容器只能放置一把持物钳（镊）。使用时应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放回容器中。进行无菌操作时，应明确无菌区与非无菌区，手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区。一份无菌物品只能供一位患者使用，以防止交叉感染。（三）医疗废物管理1.分类收集医疗废物应分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，分别用不同颜色的专用包装袋或容器进行收集。感染性废物应置于黄色垃圾袋内，病理性废物应置于专用容器内，损伤性废物应置于利器盒内，药物性废物和化学性废物应按照相关规定进行收集。2.运送与暂存医疗废物应由专人负责收集、运送，运送人员应穿戴防护用品，使用专用的医疗废物运送工具，将医疗废物及时运送至医院医疗废物暂存处。医疗废物暂存处应符合卫生学要求，有明显的警示标识，定期进行清洁、消毒，防止污染环境。医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处置。3.登记与交接医院应建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等进行详细登记，登记资料至少保存3年。医疗废物运送人员与医疗废物处置单位交接时，应填写交接单，双方签字确认，确保医疗废物的安全转移。（四）抗菌药物合理使用1.基本原则严格掌握抗菌药物使用的适应证，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。按照抗菌药物临床应用指导原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，包括剂量、剂型、给药途径、给药次数、疗程等。严格控制预防用抗菌药物的使用，避免无指征的预防用药。2.管理措施医院应建立抗菌药物分级管理制度，根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。临床医生应按照抗菌药物分级管理规定，合理开具抗菌药物处方，特殊使用级抗菌药物须经具有相应处方权的医师会诊同意后，方可开具。医院感染管理部门应定期对医院抗菌药物使用情况进行监测、分析，对抗菌药物使用不合理的情况进行干预，如组织专家会诊、开展培训等，促进抗菌药物的合理使用。五、医务人员医院感染预防与控制培训（一）培训计划1.制定：医院感染管理部门应根据医院实际情况和医务人员的需求，制定年度医院感染预防与控制培训计划。2.内容：培训计划应包括培训目标、培训对象、培训内容、培训方式、培训时间安排及考核方式等。培训内容应涵盖医院感染相关法律法规、医院感染诊断标准、消毒隔离知识、无菌技术操作、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等方面。（二）培训实施1.培训方式采用多种培训方式，如集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示、网络培训等。定期邀请医院感染管理专家进行授课，提高培训的专业性和权威性。2.培训对象全体医务人员均应参加医院感染预防与控制培训，新入职人员应进行岗前培训，培训时间不少于3天。对重点科室如手术室、重症监护病房、新生儿病房等科室的医务人员应进行针对性强化培训，培训频率应适当增加。（三）培训考核1.考核方式培训结束后，应对医务人员进行考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核、撰写心得体会等多种形式。2.考核标准理论考试应涵盖培训的主要内容，成绩应达到合格标准。技能操作考核应按照无菌技术操作、消毒隔离等相关标准进行评分。对考核不合格的医务人员应进行补考或再次培训，确保其掌握医院感染预防与控制知识和技能。六、监督与考核（一）监督检查1.定期检查医院感染管理部门应定期对医院各科室的医院感染管理工作进行检查，检查内容包括消毒隔离措施执行情况、无菌技术操作规范情况、医疗废物管理情况、抗菌药物合理使用情况等。检查频率为每月至少一次对重点科室进行全面检查，每季度对普通科室进行抽查。2.专项检查根据医院感染管理工作的需要，不定期开展专项检查，如对医院感染暴发事件的调查处理情况进行专项检查，对新开展的诊疗技术、新引进的医疗设备等涉及医院感染预防与控制的情况进行专项检查。（二）考核评价1.考核指标制定医院感染管理工作考核指标体系，包括医院感染发病率、漏报率、环境卫生学监测合格率、消毒灭菌效果监测合格率、抗菌药物