2026年病历书写规范试题及答案

2026年病历书写规范试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：D。解析：上级医务人员修改病历时不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，应按照规范用双线划在错字上修改。2.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时间答案：B。解析：首次病程记录应在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。3.患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病程记录摘要。A.每月B.两月C.每季度D.病情稳定可不做答案：A。解析：患者住院时间较长，应有经治医师每月作为病程记录摘要。4.抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记。A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D。解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.下列不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.手术外伤史D.病情的发展与演变答案：C。解析：手术外伤史属于既往史内容，现病史包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病情发展与演变等。6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成。7.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：手术记录应当在术后24小时内完成。8.入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成。9.门诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.当天答案：A。解析：门诊病历记录应当由接诊医师在即时完成。10.出院记录应在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成。11.下列哪项不属于病历中的主观资料（）A.患者的主诉B.医生的体格检查结果C.患者的既往史D.患者的家族史答案：B。解析：医生的体格检查结果属于客观资料，患者的主诉、既往史、家族史属于主观资料。12.病程记录的书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.检查结果的分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录1次答案：D。解析：病程记录的书写频次应根据患者病情而定，并非每天均应记录1次，如病情稳定的患者可3天记录一次。13.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的C.会诊意见记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等D.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后12小时内完成会诊答案：D。解析：急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。14.下列关于医嘱的说法，错误的是（）A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱答案：D。解析：抢救结束后，医师应当在抢救结束后6小时内据实补记医嘱。15.下列关于病历保管的说法，错误的是（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历查阅、复制制度D.患者有权复印或者复制其全部病历资料答案：D。解析：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，并非全部病历资料。二、多选题（每题4分，共20分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE。解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.下列属于住院病历内容的有（）A.入院记录B.病程记录C.手术同意书D.出院记录E.死亡记录答案：ABCDE。解析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、出院记录、死亡记录等。3.现病史的内容包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变E.伴随症状答案：ABCDE。解析：现病史内容包含起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状等。4.下列关于病历修改的说法，正确的有（）A.上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨C.修改病历应当注明修改时间，修改人签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名E.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历答案：ABCDE。解析：以上关于病历修改的说法均正确，上级医师有审查修改责任，修改要规范，实习、试用期及进修人员书写病历也有相应规定。5.下列哪些情况需要签署知情同意书（）A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.输血治疗E.有创诊疗操作答案：ABCDE。解析：进行手术、特殊检查、特殊治疗、输血治疗、有创诊疗操作等情况时，应当由患者本人签署知情同意书。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）答案：正确。解析：病历书写规范要求使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.日常病程记录可由实习医师书写并签名即可。（）答案：错误。解析：日常病程记录应由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。3.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。（）答案：正确。解析：患者入院不足24小时出院的，可书写24小时内入出院记录。4.会诊记录可以另页书写，也可以在病程记录中记录。（）答案：正确。解析：会诊记录可以另页书写，也可在病程记录中详细记录会诊情况。5.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱有效时间在24小时以上。（）答案：正确。解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱有效时间在24小时以上。6.死亡患者的病历不需要进行整理归档。（）答案：错误。解析：死亡患者的病历也需要按照规定进行整理归档。7.病历中可以使用自创的简称。（）答案：错误。解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，但不得使用自创的简称。8.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。（）答案：正确。解析：这是手术安全核查记录的正确定义。9.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。（）答案：正确。解析：输血治疗知情同意书就是在输血前，医师向患者告知相关情况，患者签署是否同意输血的文书。10.门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。（）答案：正确。解析：门诊病历封面应包含患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等基本信息。四、简答题（每题10分，共30分）1.简述首次病程记录的内容。答：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。其内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。2.简述手术同意书的内容。答：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。其内容包括：（1）术前诊断：明确患者当前所患疾病的诊断。（2）手术名称：详细说明拟进行的手术名称。（3）术中或术后可能出现的并发症、手术风险：如出血、感染、损伤周围组织器官、麻醉意外、术后复发等，并向患者充分说明。（4）患者签署意见并签名：患者需表明自己对手术的意见，如是否同意手术等，并签名。（5）经治医师和术者签名：表明医师已向患者履行了告知义务，且对手术负责。3.简述病历书写中对新入院患者病程记录的要求。答：对新入院患者病程记录的要求如下：（1）首次病程记录：应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）和诊疗计划等。（2）日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3