冠状动脉微血管疾病的研究进展2026

冠状动脉微血管疾病的研究进展2026冠状动脉微血管疾病（coronarymicrovasculardisease，CMVD）是指由动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化因素诱导的冠状动脉前小动脉、小动脉和毛细血管结构及功能异常所引起的急慢性心肌缺血的临床综合征［1］。高达50%的心绞痛患者在接受择期冠状动脉造影（coronaryangiography，CAG）后未发现心外膜冠状动脉狭窄或狭窄＜50%［2］。CMVD常发生在心肌肥厚、心肌缺血、扩张型心肌病、射血分数保留的心力衰竭和糖尿病心肌病等病理状态下，是引发患者主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevent，MACE）的关键因素，在多种心血管疾病进程中具有重要预后意义，并与患者的不良结局密切相关。如有研究表明，接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的患者无复流发生率约为2%～44%，相关死亡率为7.4%～30.3%［3］。无复流与恶性心律失常、心原性休克、猝死和心力衰竭等急性不良心血管事件以及中远期MACE发生显著相关［4］。然而，由于临床医师对CMVD的认识不足，导致CMVD的临床诊疗并未引起足够重视。本文将对CMVD的病理生理特点、发病机制、分类、临床表现、诊断技术和治疗方法等进行阐述。01冠状动脉微血管的生理结构和功能

冠状动脉由心外膜冠状动脉（管腔直径＞500μm）、前小动脉（管腔直径100～500μm）、小动脉（管腔直径＜100μm）以及毛细血管四段连续的血管网组成。其中前小动脉、小动脉和毛细血管共同构成冠状动脉微循环［5］。前小动脉主要负责调节冠状动脉灌注压，对血流阻力有显著影响，其可分为对血流量变化较敏感的近端前小动脉（150～500μm）和对压力变化更敏感的远端前小动脉（100～150μm）［1］。小动脉对心肌代谢物浓度变化敏感，在心肌血供与耗氧量的匹配中起关键作用［6］。毛细血管主要负责氧气、营养物质和代谢物的交换，由单层内皮细胞构成，提供心肌90%的血液供应［7］。微循环占冠状动脉循环容量的90%，但其阻力超过总阻力的70%［8］。02CMVD的发病机制目前，CMVD的具体发病机制尚未完全明确，任何导致冠状动脉微血管结构和（或）功能异常的因素都可能引发CMVD。2.1微血管疾病的潜在分子机制引起内皮功能障碍的主要驱动力是细胞活性氧（reactiveoxygenspecies，ROS）的过度产生和累积所引起的氧化应激。表观遗传修饰激活活化B细胞的核因子κB（NF-κB）轻链增强子和黏附分子的表达，导致氧化/抗氧化平衡受损，通过增加ROS的产生、降低抗氧化酶的生成并加剧促炎因子的释放，进一步维持氧化应激，最终导致内皮屏障功能障碍［9］。许多心血管危险因素诱导p66Shc上调，激活烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶（Nox）的活性，触发线粒体促凋亡蛋白p66Shc的磷酸化和易位，导致ROS过早积累、细胞衰老和内皮功能受损［10］，影响血管细胞增殖、迁移、肥大，导致炎症产生。炎症机制在CMVD发病和进展过程中起着重要作用［11］。炎症反应激活细胞黏附分子（如P选择素、细胞间黏附分子1、血管细胞黏附分子1），引起炎症因子和白细胞浸润，促进血管内皮细胞和平滑肌细胞增殖，导致细胞坏死、血栓形成和新生内膜形成，最终发生CMVD；CMVD使组织损伤部位的免疫细胞累积、激活，释放大量的促炎因子，进而触发血小板和内皮细胞上的黏附分子，促进内皮细胞与白细胞之间的黏附，从而加剧了炎症反应过程［12］。2.2冠状动脉血流量的调控机制在正常生理条件下，压力、肾上腺素、氧气和代谢产物等因素调节冠状动脉微血管的收缩和扩张，从而调节冠状动脉血流量（coronarybloodflow，CBF）和冠状动脉血流储备（coronaryflowreserve，CFR）。在没有明显心外膜冠状动脉狭窄的健康个体中，随着心肌对能量需求的上升，冠状动脉通过逐步扩大血管直径和调整血管阻力来适应这种增加的需求，CBF增加高达5倍，以满足心肌的代谢需求和调节周围血管阻力［13］。2.3冠状动脉微血管的结构异常由各种心血管危险因素导致的微血管不同程度的内膜增厚、血管周围纤维化、壁内小动脉重构和狭窄以及毛细血管稀疏［1,14］，主要表现为微血管收缩、管腔闭塞、血管受侵犯、微血管重建以及壁内小动脉和毛细血管管腔的狭窄，最终可能导致血管分布的稀疏和血管周围组织的纤维化［12］。在高血压性心脏病和肥厚型心肌病患者中较多见。2.4冠状动脉微血管的功能异常2.4.1内皮依赖性血管舒张功能障碍内皮介导的血管舒张功能减弱被认为是驱动CMVD发展的关键致病机制［15］。内皮依赖性冠状动脉微循环功能障碍由于内皮细胞产生的血管收缩和舒张物质不平衡，冠状动脉阻力血管的扩张作用减弱，导致内皮功能障碍［16］。在糖尿病、血脂异常、肥胖和吸烟的患者中多见。2.4.2内皮非依赖性血管舒张功能障碍内皮细胞非依赖性的血管舒张功能障碍，主要是由于血管活性物质对血管平滑肌细胞膜上的受体及其内部信号传导路径产生刺激，血管收缩激动剂（如内皮素1）的释放增加、交感神经活动的异常增加、雌激素缺乏和胰岛素抵抗等引发异常血管舒张［10,17］。这种情况多发生在高血压、高血糖、高血脂、代谢综合征、肥胖、吸烟、肾病和心肌病等患者身上。2.4.3微血管痉挛Maseri等［18］提出“冠状动脉痉挛”是变异性心绞痛的潜在致病因素。主要由于Rho激酶诱导的肌球蛋白轻链磷酸化，从而调节对钙离子的敏感性，血管收缩激动剂（如内皮素和血清素）分泌增加，参与血管平滑肌细胞的过度收缩，影响ROS合成，从而导致冠状血管易发生痉挛，并通过在血管平滑肌细胞和内皮细胞中诱导促炎分子来增加炎症［19］。2.4.4自主神经功能障碍交感神经与副交感神经之间的失调与CMVD的发病有着紧密联系［20］。其包括交感神经系统激活、血管收缩功能增强和自主神经纤维受损［21］。2.4.5冠状动脉微血管阻塞冠状动脉微血管阻塞的可能机制：（1）内皮细胞急性缺氧，血流剪切应力降低，血管舒张反应丧失，平滑肌细胞收缩；（2）动脉粥样硬化斑块破裂后释放的微血栓和碎片或白细胞-血小板聚集物；（3）心肌细胞凋亡引起微血管压迫、心肌水肿和炎症。冠状动脉微循环的血液流动受阻，从而引起CMVD［1,17］。常见于急诊PCI和狭窄性隐静脉移植物的介入治疗中。2.4.6血管外机制冠状动脉的血流量受心室压力变化的影响，包括心室在收缩和舒张期间的压力波动，主要来源于心室舒张期［22］。在心室舒张期间，左心室肥厚和左心室纤维化的情况下，导致舒张期心室内压力增加，收缩末期收缩压升高，从而显著降低冠状动脉血流。2.4.7异质性研究证实，心肌血流量（myocardialbloodflow，MBF）在人和动物中以及个体之间存在异质性［23］。这种异质性可能是微循环对功能需求的适应性反应［24］。03CMVD的分类和诊断3.1分类2020年《欧洲经皮心血管介入治疗协会/欧洲心脏协会（EAPCI/ESC）由冠状动脉血管舒张性疾病国际研究小组批准的关于非阻塞性冠状动脉缺血的专家共识文件》［25］将冠状动脉非阻塞性心肌缺血（ischemiawithnon-obstructivecoronaryartery，INOCA）分为微血管性心绞痛、血管痉挛性心绞痛、微血管性+血管痉挛性心绞痛、非心原性胸痛和非血流受限型冠心病5种类型。2020年《ESC冠状动脉病理生理和微循环工作组关于“心血管疾病中冠状动脉微血管功能障碍”的立场文件》［21］将冠状动脉微血管功能障碍（coronarymicrovasculardysfunction，CMD）分为慢性冠状动脉疾病CMD（包括非阻塞性和阻塞性）、急性冠状动脉疾病CMD（包括非阻塞性和无复流）和再灌注性心肌梗死CMD几种类型。2023版中国专家共识将CMVD分为4个主要类型和9个临床亚型：（1）心肌缺血相关的CMVD：冠状动脉阻塞性心肌缺血（ischemiawithobstructivecoronaryarteries，IOCA）相关的CMVD、INOCA相关的CMVD。（2）心肌梗死相关的CMVD：冠状动脉阻塞性心肌梗死（myocardialinfarctionwithobstructivecoronaryarteries，MIOCA）相关的CMVD、冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardialinfarctionwithnon-obstructivecoronaryarteries，MINOCA）相关的CMVD。（3）血运重建相关的CMVD：主要表现为无复流，女性较男性更常见，预后更差。既往研究表明，其可能与微血管血栓形成、痉挛、缺血再灌注损伤、炎症反应以及个体对微血管损伤的易感性等因素有关［4］。其包括急诊PCI相关的CMVD、择期PCI相关的CMVD、冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）相关的CMVD。（4）非动脉粥样硬化性心脏病相关的CMVD：合并心肌肥厚的CMVD、不合并心肌肥厚的CMVD［1］。3.2诊断2018年《微血管心绞痛诊断标准国际标准化》［26］和2023年《日本循环协会/日本心血管干预与治疗协会/日本心脏病学院（JCS/CVIT/JCC）指南：血管痉挛性心绞痛（冠状动脉痉挛性心绞痛）和冠状动脉微血管功能障碍的诊断和治疗重点》［27］均提出了微血管心绞痛的确诊标准：（1）心肌缺血的症状；（2）心外膜冠状动脉无明显的狭窄病变［狭窄＜50%或血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR）＞0.80］；（3）其他检查证实存在心肌缺血的客观证据；（4）有创和无创方法评估存在CMD。但上述均未提出针对不同类型CMVD的个性化诊断标准。2023版中国专家共识提出了CMVD不同分类的诊断策略［1］：（1）INOCA相关的CMVD：①典型的临床症状；②至少存在1项心肌缺血的客观指标；③CAG提示无阻塞性冠状动脉病变；④在临床高度怀疑CMVD但CFR≥2.0时，可在冠状动脉内注射乙酰胆碱进行负荷试验，若心外膜冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血表现则可确诊CMVD；⑤排除其他原因所致胸痛疾病。（2）IOCA相关的CMVD：①典型的临床症状；②PCI成功但其早期负荷试验仍阳性；③解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，CFR＜2.0或在乙酰胆碱激发试验中，心外膜冠状动脉没有出现痉挛，但伴随心绞痛的症状和心电图上的缺血迹象；④心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）血流和（或）TIMI心肌灌注分级（TIMImyocardialperfusiongrading，TMPG）＜3级的择期PCI患者，应考虑CMVD可能；⑤出院前PCI术后患者的单光子发射计算机断层成像（singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT）或磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）显示心肌缺血表现，可诊断CMVD。（3）MINOCA相关的CMVD：①非ST段抬高型心肌梗死（nonST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）症状；②存在CMVD的实验室证据；③排除心外膜下阻塞性和痉挛性冠状动脉病变；④排除冠状动脉一过性的血栓形成；⑤排除心肌病变和其他心血管疾病。（4）MIOCA相关的CMVD：通常与冠状动脉微血管阻塞有关。需要关注急诊PCI手术相关CMVD发生的可能性。（5）急诊PCI相关的CMVD：①PCI术后TIMI血流0～2级；②PCI术后TMPG0～2级；③PCI术后90min心电图ST段上抬幅度回降＜50%；④出院前SPECT或MRI显示心肌缺血。（6）择期PCI相关的CMVD：①临床表现；②PCI术后冠状动脉内多普勒超声测量提示CFR＜2.0；③PCI术后即刻测量的微循环阻力指数（indexofmicrocirculatoryresistance，IMR）≥25；④心脏磁共振（cardiacmagneticresonance，CMR）显示心肌灌注缺损或心肌延迟强化。（7）CABG相关的CMVD：CABG术后仍反复出现心绞痛，多数情况下需要考虑合并存在CMVD。（8）合并心肌肥厚的CMVD：①肥厚型心肌病相关的CMVD：肥厚型心肌病心肌非肥厚区CFR降低，心内膜下和心肌肥厚区CFR降低更明显。CMVD长期存在可导致局部心肌纤维化，CMR检测可表现为心肌延迟强化。②法布雷病相关的CMVD：CMVD已成为法布雷病相关心肌病的重要特征，冠状动脉微血管功能的轻度异常是心肌肥厚发生前的表型特征。③心脏淀粉样变相关的CMVD：淀粉样物质沉积导致微血管灌注压降低。在系统性淀粉样变患者中，心绞痛伴CFR下降常出现在典型的临床表现之前。④主动脉瓣狭窄相关的CMVD：约40%的患者可出现，表现为MBF和CFR降低，运动耐力下降。（9）不合并心肌肥厚的CMVD：①应激性心肌病：急性期可表现为CFR降低，大多数可逆。②扩张型心肌病：伴有中度或重度左心室重构的扩张型心肌病患者常有心肌灌注异常。③射血分数保留的心力衰竭：可表现为CFR显著降低，平均IMR显著升高。女性患者常有左心室舒张功能异常。④糖尿病心肌病：可表现为血清N末端B型利钠肽原水平升高、心肌纤维化、血管内皮功能障碍，患者心力衰竭发病率和死亡率增加。04CMVD的功能评估由于冠状动脉微血管的特殊生理结构，对CMVD的功能评估必须通过侵入性或非侵入性影像学诊断技术和血管活性药物试验等进行。4.1血管活性药物评估微血管的血管活性药物通常与心电图、超声心动图和其他影像学检查结合使用，通过评估其对血管扩张剂的反应来评估CMVD。CFR是常用的测量指标，临床上通常推荐CFR＜2.0作为判断微血管功能障碍的临界值［17］。目前常用的冠状动脉扩张剂包括腺苷、双嘧达莫、乙酰胆碱、瑞加诺生、尼可地尔和麦角新碱等。4.2非侵入性诊断4.2.1经胸多普勒超声心动图经胸多普勒超声心动图（transthoracicDopplerechocardiography，TTDE）可清晰显示90%以上CMVD患者的冠状动脉左前降支远端血流，静脉注射超声对比剂后，左前降支血流几乎可完全显像成功，后降支显像成功率略低于左前降支，而左回旋支和右冠状动脉的血流显示率较低，仅为40%～50%［1,17］。TTDE测量的CFR不仅对疾病具有预后价值，也可预测MACE和心力衰竭住院。研究表明，TTDE-CFR≤2.0是MACE的独立预测因子［28］。不过，TTDE依赖于操作者的技术，缺乏可重复性，仅在左前降支血流清晰可见时才能使用。4.2.2心肌对比超声心动图心肌对比超声心动图（myocardialcontrastechocardiography，MCE）是一种无创诊断心肌微循环灌注的新技术，通过静脉注射微泡对比剂，触发高能量脉冲破坏心肌内的对比剂微气泡，观察对比剂的再充盈过程，了解局部心肌灌注情况，是传统TTDE测量CFR的补充。MCE可用于冠状动脉微循环灌注评估和测量CFR，也可用于急性心肌梗死后探查存活心肌和评估再灌注术后患者预后，MCE可测定无复流范围，从而可预测急性心肌梗死后左心室负性重构。MCE可半定量和定量评价CMVD，联合左心室纵向应变可较好地预测射血分数保留的心力衰竭患者发生MACE的风险［29］。但其图像质量依赖于操作者，缺乏自动量化软件，易受肥胖、呼吸运动和肺部疾病的影响。4.2.3正电子发射断层显像正电子发射断层显像（positronemissiontomography，PET）是通过静脉注射示踪剂，对血液中的放射性变化和心肌对示踪剂的摄取进行连续监测，记录其动态变化，绘制出时间与放射活性的关系曲线，并据此测算MBF。PET测量的MBF和CFR是无创诊断心肌缺血的金标准［30］。基于PET测算的CFR在预测MACE发生率方面具有较高的准确性，能够提供重要的临床预后信息［31］。PET能评价整体和局部心肌的微血管功能状态，具有更低的辐射暴露。此外，PET相关的新型技术，如PET/CT联合心肌显像技术将PET提供的代谢功能信息与CT提供的解剖结构信息相结合；PET联合MRI技术通过CT/MRI校正减少PET的衰减效应，提升了PET的临床应用价值［32-34］；新一代3D-PET成像技术在降低辐射剂量的同时，还提供了更高的空间分辨率［17］。4.2.4SPECTSPECT利用标记有铊-201（201Tl）或锝-99m（99mTc）的示踪剂，在静息和压力测试时记录心肌的放射性分布，从而识别节段性心肌灌注减低、灌注缺损或灌注再分布的现象。其准确性受到呼吸和心跳的影响［35］。使用新型半导体和碲化镉锌晶体（CZT）作为示踪剂的心脏特异性SPECT可定量评估心肌血流量［36］，在准确性上略优于传统SPECT技术，且可为INOCA患者提供预后信息［37］。4.2.5CMRCMR主要是利用钆对比剂的首次通过效应和延迟增强成像技术，间接地评估冠状动脉的形态和结构。在静息和充血状态下的MBF可通过心肌兴趣区强度曲线测定。在T1加权图像中，正常灌注的心肌显示钆首过信号强度均匀增加。而在微循环功能障碍的情况下，缺血区的信号强度增加缓慢，形成明显的低信号区。CMR的高时间分辨率使PET不能实现的直接可视化成为可能。作为一种无创成像技术，CMR能够同时评估心脏的解剖结构、形态学、功能和心肌灌注情况，具有高空间分辨率、高可行性、无电离辐射和无信号衰减等优点，已逐渐成为无创心肌缺血评价的金标准［10,32］。4.2.6CT心肌灌注成像CT心肌灌注成像（CTmyocardialperfusionimaging，CTP）是一种基于计算机断层血管造影的新型无创“一站式”评估技术，可用于心外膜冠状动脉解剖和生理的综合评估。CTP包括静息扫描（冠状动脉CT血管成像）和应激扫描（药理学应激）两种方案。CTP中与碘对比剂的X线衰减程度成正比的碘浓度密度降低的区域代表心肌灌注减低［1］。CTP的应激扫描可进一步分为动态和静态两种模式［38］。CTP存在大量辐射和图像伪影的问题，目前仍缺乏公认的诊断临界值，仍需要积极进行大量相关研究。4.3侵入性诊断技术4.3.1CAGCAG主要通过以下两种方法评估CMVD：（1）TIMI血流分级：无法反映冠状动脉微血管功能，其对CMVD评估的敏感性较低［32］。（2）TIMI血流帧数（TFC）：是指从CAG开始至达到标准化远端标记图像的帧数，无法直接评估CBF。其他通过CAG测量的指标，如TIMI心肌显像分级（TMBG）、心肌显像分级（MBG）和TIMI心肌灌注帧数（TMPFC）也被提出用于评估冠状动脉微血管功能。4.3.2IMR

IMR是目前有创评估冠状动脉微血管功能的“金标准”［39］。其定义为冠状动脉远端压力与冠状动脉远端流量之比，计算方法为最大充血状态下冠状动脉远端压力与最大充血时氯化钠溶液平均传递时间的乘积［1］。研究中常以IMR≥25作为冠状动脉微血管功能异常的临界值。约33%的ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）患者行急诊PCI术后IMR＞40，对患者心力衰竭再入院和死亡率具有预测价值，远期预后差［40］。IMR不受心外膜血管的影响，可特异性评价微血管功能，具有良好的可重复性，可准确预测缺血/再灌注损伤治疗后的心肌灌注水平、心功能恢复和心室重构。4.3.3CFRCFR是评估冠状动脉微循环血管扩张能力的指标，反映药物诱导冠状动脉扩张的程度［41］。当腺苷诱导的CFR＜2.0时，可确认为冠状动脉微循环功能受损，CFR2.0～2.5为疑诊。CFR可通过冠状动脉多普勒导丝和（或）热稀释法压力-温度传感导丝同时获得心外膜冠状动脉和微循环的信息［32］。冠状动脉内血流多普勒导丝通过多普勒流速记录仪连接多普勒血流丝，将其插入远端冠状动脉记录血流谱，通过冠状动脉内注射腺苷，可以测定在最大充血状态下的CFR。在排除心外膜冠状动脉狭窄的情况下，CFR降低是CMVD的特征之一［39］。4.3.4充血微血管阻力充血微血管阻力（hyperemicmicrovascularresistance，HMR）是最近提出的微血管特异性指标。HMR值定义为最大充血时冠状动脉远端压力与平均峰值流速（APV）之比［42］。该技术使用配备多普勒传感器和压力传感器的冠状动脉内导丝，测量狭窄病变远端（或无狭窄病变的冠状动脉远端）最大充血时心脏周期的平均流速和压力。2023版中国专家共识指出，CFR＜2.5且HMR＞1.7mmHg·cm-1·s-1提示CMD［1］。尽管HMR不受静息冠状动脉血流的影响，但其诊断临界值仍存在争议。4.3.5微血管阻力储备微血管阻力储备（microvascularresistancereserve，MRR）是评估微血管功能的新指标，定义为“真实”静息微血管阻力（即假设冠状动脉阻力为零的情况下）与高反应性微血管阻力的比值［43］。MRR的计算校正了FFR，理论上不受冠状动脉阻力影响，对微血管功能具有特异性，是诊断CMVD的可靠指标。4.3.6基于CAG及其衍生的IMR：（1）基于CAG的IMR（coronaryangiography-derivedindexofmicrovascularresistance，caIMR）：caIMR基于CAG图像进行评价，其检测不需要压力导丝和药物诱导，有效缩短了检测时间。以IMR作为金标准，caIMR诊断CMVD的准确度、特异度、敏感度、阳性预测值和阴性预测值均较高［44］。caIMR在诊断STEMI患者PCI术后发生冠状动脉微血管阻塞的受试者工作特征曲线下面积大于TIMI血流分级和心肌着色分级，且caIMR与IMR在首次介入治疗的STEMI患者中有显著相关性（ρ=0.85，P＜0.001）［39,41］。此外，caIMR还有助于评估患者的心血管结局和预后。在MINOCA患者中，caIMR＞43U的患者MACE发生率更高［41］。（2）基于定量血流分数的IMR（angio-basedmicrovascularresistance，AMR）：通过特定的QFR软件进行分析，方法简便、经济且检测结果稳定。AMR诊断CMVD的灵敏度和特异度均较高。AMR与IMR具有良好的相关性，可能会成为评估CMVD的重要指标。（3）基于血管造影的IMR（angiography-basedindexofmicrocirculatoryresistance，AccuIMR）：AccuIMR基于常规CAG影像，不需要导丝即可高效准确地计算得到IMR，评估患者冠状动脉微循环状态［45］。（4）AccuIMR计算的CAG衍生的IMR（angio-IMR）：angio-IMR是一种通过CAG图像获取IMR的新型技术，能够在无需侵入性操作的情况下，准确评估微循环功能。通过AccuIMR计算的angio-IMR可预测PCI术后NSTEMI患者的MACE。PCI术后的angio-IMR＞25是NSTEMI患者MACE发生的独立预测因子。STEMI患者PCI术后angio-IMR＞40是心原性死亡或心力衰竭再入院的独立预测因子［46］。（5）非充血血管造影衍生的IMR（nonhyperemicangiography-derivedindexofmicrocirculatoryresistance，NH-IMRangio）：基于标准的CAG视图和通过三维建模和冠状动脉血流的计算分析，对于STEMI，NH-IMRangio是一种有价值的风险分层工具，PCI术后NH-IMRangio＜40U能识别出早期（住院＜30d）心血管并发症低风险的STEMI患者［47］。05CMVD的治疗措施国内外关于CMVD治疗的研究以对INOCA的认识最为深入，均强调了生活方式的改变和危险因素的管理，其治疗取决于临床情况和潜在的心肌病，以抗心绞痛、抗血小板聚集和舒张血管等为主。5.1改善生活方式生活方式的干预是防治CMVD的基本策略。严格戒烟限酒，健康饮食，积极运动，心脏康复治疗，体重控制，避免应激和心理疏导等措施对改善预后、提高运动耐量和改善生活质量具有重要意义［48］。5.2控制危险因素积极控制CMVD的危险因素，有助于减轻CMVD病变和缓解心绞痛症状。血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）和（或）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）是CMVD合并高血压患者首选的降压药［1］。对于高脂血症患者而言，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂如依洛尤单抗或阿利西尤单抗以及他汀类药物能提高运动耐量、改善血管内皮功能、抑制炎症反应和氧化应激、稳定动脉粥样硬化斑块［49］。应用降糖药物或胰岛素可改善冠状动脉微血管内皮功能［50］。严格控制血糖可降低CMVD的发病率，减少MACE发生。5.3抗动脉粥样硬化治疗在IOCA相关CMVD患者中，抗血小板药阿司匹林（Ⅱa级推荐）和P2Y12受体抑制剂氯吡格雷或替格瑞洛（Ⅱb级推荐）可改善CMVD症状、CFR和预后。他汀类药物、ACEI/ARB和β受体阻滞剂等冠心病二级预防药物对于合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD患者有益。抗血小板治疗可减少PCI术后微栓塞［1］。5.4抗心绞痛治疗应区分原发性稳定性微血管心绞痛和血管痉挛性心绞痛。2023版中国专家共识建议，针对不同类型的心绞痛进行分层治疗［1］。5.4.1原发性稳定性微血管心绞痛β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂可通过增加一氧化氮释放增加CFR，减少心肌氧耗，从而缓解心绞痛症状（Ⅰ类推荐）。尼可地尔、雷诺嗪可减少细胞内钙超载、扩张冠状动脉，曲美他嗪可增加INOCA相关CMVD患者的运动耐量，ACEI/ARB可改善血管的舒缩功能，伊伐布雷定可减慢心率、减少心脏耗氧。中药通心络胶囊可改善血管内皮功能，麝香保心丸可通过增加CMVD患者的CFR，降低IMR，从而不同程度改善心绞痛症状（Ⅱa类推荐）。内皮素受体拮抗剂齐泊腾坦和三环类药物如阿米替林、丙米嗪或去甲丙米嗪，以及脊髓电刺激或增强型体外反搏等治疗均可缓解CMVD患者心绞痛症状（Ⅱb类推荐）。5.4.2血管痉挛性心绞痛钙通道阻滞剂是冠状动脉痉挛患者的首选药物，必要时剂量加倍或联合使用。尼可地尔、硝酸酯类药物也被作为Ⅱa类推荐药物，可扩张血管，增加冠状动脉血供，同时还可减轻钙离子超载损害缺血的心肌细胞。Rho激酶抑制剂如法舒地尔作为Ⅱb类推荐药物。此外，磷酸二酯酶（phosphodiesterase，PDE）抑制剂如PDE3抑制剂西洛他唑、PDE5抑制剂西地那非也可通过释放一氧化氮，舒张血管平滑肌，从而改善血管痉挛性心绞痛症状（Ⅲ类推荐），可以显著改善INOCA患者的CFR。为避免冠状动脉痉挛加重，此类患者应慎用或避免使用β受体阻滞剂。5.4.3原发性稳定性微血管心绞痛合并血管痉挛性心绞痛钙通道阻滞剂、尼可地尔、曲美他嗪、ACEI/ARB和他汀类药物均可通过不同途径改善心绞痛症状，被推荐为Ⅱa类使用药物。5.5冠状动脉血运重建治疗冠状动脉直径狭窄≥90%时可直接进行干预治疗，直径狭窄＜90%时，如存在广泛心肌缺血证据或FFR＜0.8，可对病变血管进行干预，从而改善患者的症状和预后（Ⅰ类推荐）。在接受直接PCI治疗的STEMI患者中，预防冠状动脉微血管阻塞，减少无复流发生，是防治CMVD的关键［51］。STEMI患者直接PCI术前服用负荷剂量的中药通心络或冠状动脉内给予尿激酶原或替奈普酶可显著减少术中无复流的发生［1］。血管造影发现血栓负荷重时，PCI术前抽吸