病案管理各环节工作质量要求

一、入院登记工作质量要求1.入院登记应坚持核对制度，准确录人患者姓名和病案号。2.病案标识为同一患者建立唯一的标识号码，具备电子病历条件时，应当将病案标识号码与患者身份证明编号相关联，以保证使用标识号码和身份证明编号均能对病案进行检索。3.数据准确保证各项数据的真实、可靠、完整和安全。4.病案查询面向患者和临床科室提供精准的病案号查询服务。5.数据安全录入计算机的数据应保证其安全性和长期可读性。二、出院病案整理、装订工作质量要求1.病案整理基础要求应保证各项病案资料的完整及连续。做到序号准确、码放整齐。无多页、无缺页、无颠倒、无混装、无漏号、无2.出院病案排序要求根据住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录顺序排列。3.纸质病案装订要求应左侧装订，钉距适当，无坏钉、漏钉、重不斜，四周呈90°直角；裁切切口光洁、无刀花，无毛茬，无缺损。整本病案装订后应整齐牢固、装本平整、清洁，无折角。4.电子病历归档要求在使用电子病历归档系统进行病案管理时，参照纸质病案归档内容及整理顺序执行。三、编目工作质量要求1.熟练掌握国际疾病分类ICD-10和ICD-9-CM-3手术分类方法，按国家/地区要求，采用适宜的ICD版本对住院病案首页中的各项诊断及手术/操作逐一编码。2.对于特殊诊断、手术/操作需及时与临床医生沟通，以确保编目数据的准确性和完整性。3.顺应医药卫生体制改革的要求，熟练掌握主要诊断选择原则。4.负责基于疾病诊断编码和手术操作编码的病案检索工作，做到及时、准确，并注意患者隐私保护问题。1.坚持归档时采用双人核对制度，防止出现归档错误；必要时可采用病案号色标编码归档等方法，降低错误发生风险。2.保持病案排放整齐，保持适宜松紧度，防止病案袋或病案纸张破损、折皱和散落。五、供应工作质量要求1.严格遵守病案借阅制度，除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经行政审批授权的相关人员外，不擅自向任何机构和个人提供患者病案查询服务。2.及时、准确地提供病案，满足医疗、教学、科研和管理需求。3.建立示踪系统，全程监测并记录病历走向，保证病案供应及时性。4.借出病案科(室)的病案应按时限收回。六、病案示踪系统质量要求1.准确、及时、完整地进行病案的出入库登记。2.准确显示每份病案的动态位置。3.记录使用病案者的姓名、单位和联系电话及用途。七、病案复印工作质量要求1.复印手续及复印制度符合《医疗纠纷预防和处理条例》和《医疗机构病历管理规定》的要求。2.复印内容完整、清晰、无差错。3.复印登记记录有备案。八、医疗统计工作质量要求1.按时、准确完成医疗行政部门管理要求的统计数据上报工作。2.按时完成主要医疗指标报表，满足医院管理需求。九、病历质控工作质量要求1.熟练掌握门(急)诊病历、住院病历完整性、书写规范性等质量2.按照各类质控工作要求认真、细致完成质控工作。3.病历问题及时向临床医生反馈，定期汇总质控统计报表向临床科室、上级部门反馈病案质控情况，以促进持续改进。十、病案扫描(翻拍)工作质量要求1.扫描(翻拍)病案唯一信息条码应与患者住院首页信息正确关联，关联时需仔细核对病案号和姓名，保证后续病案检索无误。2.扫描(翻拍)内容应与原始病案一致，无漏页、缺页，确保病案图像完整性。3.扫描(翻拍)后呈现图像画质应清晰、规整，无模糊、过暗、曝光、歪斜现象，最大程度还原病案原貌。4.扫描(翻拍)顺序应与原始病历一致，无错