《失眠症诊断和治疗指南（2025版）》解读

《失眠症诊断和治疗指南(2025版)》解读自2017年版《中国失眠症诊断和治疗指南》发布以来，失眠症治疗指南(2025版)》。新版指南在诊断分类与治疗策略上均有重眠症亚型分类，并拓展了数字化认知行为治疗、新型药物及儿童/青自2017年版《中国失眠症诊断和治疗指南》发布以来，失眠症与治疗指南(2025版)》[1](以下简称“指南”),在诊断标准、睡眠障碍国际分类第3版修订版(ICSD-3-TR)的诊断标准2],增加了国际疾病分类第10版(ICD-10)和第11版(ICD-11)的诊断代码统更新。作为传统失眠认知行为治疗(CBT-I)的有CBT-I(dCBT-I)具有不受时空限制的特点，可提升治疗的可及性与患者依从性。食欲素双受体拮抗剂(DORA)类药物已相继投入临床应用，莱博雷生与达利雷生于2025年获得国家药品监督管理局批准。(一)诊断分类标准与国际统一 据症状频率(≥3次/周)和持续时间(≥3个月)区分短期和慢性失(二)亚型分类的应用 (客观短睡眠时长<6h)与认知-情绪觉醒及压力系统激活相关，对和睡眠状态错误感知的矫正等心理行为治疗可能更为有效8。失眠症最为普遍(50%~70%),其次是DIS型(35%~60%),与其他亚抑郁终生患病率相差可达5倍。在药物治疗方面，使用苯二氮草类药改善最为显著,而中度痛苦奖赏不敏感型患者则无明显获益。在心理二(一)主观评估方法史采集应重点关注以下方面：(1)失眠症状特点：包括入睡困难、睡眠维持困难、早醒等表现形式；(2)病程演变：详细了解起病时间、发展过程和明确的诱发因素；(3)伴随症状：全面评估是否伴有日间功能损害和情绪症状表现；(4)睡眠卫生习惯：仔细询问患续记录2周(最少≥1周),以客观反映患者的睡眠模式和昼夜节律特征。睡眠质量评估可采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估近1个和阿森斯失眠量表(AIS)可分别评估近1周和近1个月的失眠严重夜节律类型。日间思睡评估方面，艾普沃斯嗜睡量表(估近期日间思睡程度，斯坦福嗜睡量表(SSS)用于评估当下思睡程量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS),贝克抑郁问卷(BDI)和贝克 等。人格特征评估可采用艾森克人格问卷(EP格测验(MMPI)、卡特尔16种人格因素问卷(16PF)等工具。精神(二)客观检查工具对于临床症状明确的失眠症，PSG不是诊断的必备工具，但在特定情况下具有重要应用价值。PSG检查适应证主要包括：怀疑合并其体动监测主要用于评估昼夜节律失调相关的失眠症，可穿戴设备在睡眠监测中显示出良好的应用价值，但因其技术局限性，临床医师审慎解读监测结果。多次小睡睡眠潜伏时间试验(MSLT)主要用于评估伴有日间过度思睡(EDS)的失眠症患者，有助于鉴别发作性睡病(三)鉴别诊断要点主诉及潜在其他疾病等因素，还需明确其他疾病是失眠的病因还是共病。鉴别诊断需要通过系统询问病史、体格检查、相关辅助检查以及睡眠相关量表评估来完成。1.与其他睡眠障碍的鉴别诊断：失眠症可与其他睡眠障碍同时存在，也可能是其他睡眠障碍的症状，需要与以下睡眠障碍进行鉴别：(1)睡眠呼吸障碍(SBD):患者睡眠中出现打鼾、反复呼吸暂停、憋气等现象，醒后常感疲劳或无恢复感，PSG可记录到典型的睡眠呼吸暂停低通气事件，伴呼吸相关觉醒和睡眠片段化。(2)不宁腿综合征(RLS):夜间睡眠或安静状态下，肢体尤其下肢出现极度不适感，伴强烈活动肢体的欲望，活动后可缓解但休息后再次出现。可通过特征性临床主诉，阳性家族史，PSG发现入睡潜伏期延长、睡眠觉醒次数增多、伴周期性肢体运动指数明显增高(>5次/h)予以鉴别。(3)周期性肢体运动障碍(PLMD):睡眠中出现周期性、反复发作、肢体活动相关微觉醒(每次持续0.5~10.0s,至少连续4次)。(4)2h以上。若按社会公共作息时间，呈现入睡困难或早醒，但总睡眠时间不少于6h,可通过睡眠日记，MEQ评估，昼夜褪黑素分泌和核时间和睡眠周期辅助鉴别。(5)主观性失眠症：又称矛盾性失眠 (paradoxicalinsomnia),患者短睡眠者：属正常睡眠变异，尽管睡眠时间不足6h,但无因失眠所系。(1)躯体疾病：各种躯体疾病都可能出现失眠症状或者共病失科检查及实验室检查。(2)精神障碍：各种精神障碍均可能出现失眠症状或共病失眠症，应系统评估情绪症状、认知功能、精神病性症状等，必要时采用结构化临床访谈。对慢性失眠症患者进行系统的精神专科检查及相关量表评估，有助于鉴别诊断。(3)物质使用相关因素：详细询问咖啡因、酒精、尼古丁等物质使用情况及药物服用史。多种药物或物质均可诱发失眠，常见于抗抑郁药物、中枢兴奋类药物、肾上腺素受体激动药物、心血管药物、麻醉镇痛药、平喘药等。了解患者的用药史和生活方式有助于鉴别。三治疗体系的规范化应用失眠症的治疗目标为：增加有效睡眠时间和(或)改善睡眠质量，减少日间功能损害，预防失眠慢性化和降低共病风险。需对失眠症患者进行定期随访，以评估疗效、增加治疗依从性、调整治疗方案以及指南确立CBT-I作为失眠症一线治疗的核心地位，其循证证据等制疗法、睡眠限制疗法、放松训练和认知疗法。可根据患者特点和治疗可及性，选择个体CBT-I、团体CBT-I或dCBT-I等不同实施模在CBT-I的综合应用方式中，多组分疗法的循证依据最为充分，失眠简短疗法可作为临床资源有限情况下的替代方案。dCBT-I的系统纳入是本指南的重要更新内容。dCBT-I分为支持式、引导式和自助式三种模式，通过网络和智能设备平台实施标准化治疗流程。研究证实，其疗效与传统面诊CBT-I相当，在突破时空限除CBT-I外，其他心理治疗方法包括：正念疗法、音乐疗法、催眠疗法、昼夜节律支持、矛盾意向疗法和强化睡眠再训练等，可根据患者的具体特点和需求作为辅助治疗手段。(二)分级用药体系和新型药物指南建立了基于疗效证据、安全性特征和临床应用经验的分级用药体系，为临床医师提供了清晰的决策路径。药物治疗应作为整合治疗方案的一部分，与病因治疗、CBT-I及睡眠健康教育相结合，根据患者具体情况酌情使用。镇静催眠药物遵循个体化、按需、间断、足量和短疗程等原则，用药超4周需定期评估，针对儿童、孕妇等特殊药物治疗的分级推荐：短中效苯二氮草受体激动剂(BZRA)或DORA作为一线药物；其他BZRA或褪黑素受体激动剂(MRA)作为二线药物；具有镇静作用的抗抑郁药(可联合BZRA、DORA或MRA)作为三线药物；抗精神病药、抗癫痫药仅用于特殊情况。指南新增了对DORA等新型药物的推荐。该类药物通过阻断食欲素受体发挥促眠作用4,18,193,为失眠症的治疗提供了新路径。其中，苏沃雷生是该类药物中较早获批的，莱博雷生和达利雷生作为新型DORA药物，已于2025年获得国家药品监督管理局批准上市，为临床提供了更多选择。MRA类药物通过调节昼夜节律发挥作用。雷美替胺和他司美琼适用于入睡困难和昼夜节律失调相关的失眠症患者[20,阿戈美拉汀兼具MRA和5-羟色胺2C受体阻断剂，具有抗抑郁、抗焦虑、调整生物节律和睡眠周期的作用，褪黑素缓释片可缩短睡眠潜伏期，改善睡眠质量；褪黑素可一定程度改善睡眠但不推荐作为常规用指南对传统药物的适用范围和定位进行了更明确的界定。具有镇静作用的抗抑郁药适用于伴有抑郁、焦虑症状的失眠症患者，其中多塞平是美国食品药品监督管理局批准的唯一用于治疗失眠症的抗抑郁药，曲唑酮和米氮平用于失眠症时，剂量应低于抗抑郁治疗剂量推荐巴比妥类药物、非处方抗组胺药物以及非典型抗精神病药物(如喹硫平、奥氮平)作为失眠症的常规治疗选择。以下情况应考虑换药：首选药物无效、产生耐受性或严重不良反应、存在药物相互作用、长期使用导致难以减停或患者有成瘾史等。停药时机：当患者能自我控制睡眠或失眠病因已消除时考虑停药。停药原则为逐步减量，以减少失眠反复发生。(三)物理治疗与中医治疗指南在非药物治疗领域的更新在于强调了涵盖现代物理治疗技术与传统中医药疗法的多元化治疗体系，体现了现代循证医学与传统医学智慧的有机结合。物理治疗技术的系统性纳入为失眠症的临床管理提供了重要补迷走神经刺激(taVNS)等技术可作为药眠胶囊、舒肝解郁胶囊、舒眠胶囊等；单味药可选用酸枣仁、缬草、证据尚不充分的现状5,22],体现了临床实践与循证标准的平衡。四顺序、优先选用CBT-I。指南明确指出，在单一疗法效果不佳时，采CBT-I联合药物治疗是常用的综合治疗方案，病情稳定后可改为CBT-I联合中医治疗可改善睡眠质量和日间功能。药物治疗联合其他治疗方式可进一步提高疗效，包括药物联合中医治疗、rTMS联合镇静催眠药、经颅直流电刺激(tDCS)联合右佐匹克隆、脑电生物反馈联合右佐匹克隆、中医治疗联合rTMS、CBT-I联合药物治疗和中医治疗等多种组合。临床医师应根据患者具体情况个体化选择联合治疗方五特殊人群的个体化管理策略指南强调，对儿童/青少年、女性和老年人等特殊群体的失眠管理，需基于其独特的生理病理特点，采取个体化的策略。(一)儿童/青少年失眠症针对儿童/青少年失眠症应以行为干预为核心。本指南明确了儿童行为性失眠的两大类型：(1)就寝问题/入睡行为限制不足型：主要源于父母未能建立明确的就寝界限，导致儿童出现就寝抵抗行为。(2)夜醒/睡眠启动相关型：与不当的入睡条件依赖相关，如需要抱睡、喂食等外界干预才能入睡。这种分型有助于制定针对性的行为干预策略。儿童失眠症治疗首选行为治疗，包括睡眠卫生习惯指导、标准消退法、渐进消退法及积极就寝程序等。药物治疗仅在行为治疗无效且睡眠问题严重时谨慎使用，需遵循“最短疗程、最低剂量”原则20]。指南强调，对儿童失眠症的评估应采取系统性方法，除详细病史外，还应结合至少2周的睡眠日记、标准化问卷如儿童睡眠习惯问卷 (CSHQ)及体动记录仪等客观工具进行全面评估，以明确其睡眠障碍特点及共病因素。(二)成年女性失眠症成年女性失眠症应注重激素波动周期的精准管理。女性失眠症的发病模式呈现出明显的性激素依赖性特征。从青春期的月经初潮到围绝经期的激素衰退，雌激素和孕激素的周期性波动影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，进而调节睡眠-觉醒节律相关神经递质系统，这构成了女性失眠症的生物学基础1,25-27]。这种激素-睡眠的相互作用不仅影响失眠症的发生时机，更决定了治疗策略的选择和疗效预期。妊娠期/哺乳期：首选非药物治疗(如CBT-I)。若必须用药，应遵循“联合非药物治疗、短程、单药、安全优先”原则，并严格参照药物妊娠安全性分级，在充分知情同