临床静脉曲张术后并发肺栓塞患者的病例思考

从“浅静脉矫治”到“肺动脉告急”一例静脉曲张术后并发肺栓塞患者的病例思考学

员：指导老师：●前言背景●病史简介●护理措施●经验总结目

录第2页●

前言背景●病史简介●护理措施●

经验总结第3页VTE因症状不典型、发病隐匿、易漏诊漏治且治疗费用昂贵，是造成非传染性疾病负担的主要原因之一，且发病率有逐年上升的趋势。围手术期患者因术前活动减少、术中制动、术后长期卧床，机体处于高凝状态，加之手术带来的创伤，是VTE的极高危人群，围术期血栓是死亡率排名前十的疾病。VTE是可预防的全球持续增

长型公共健康问题研究显示，对围术期患者早期风险评估，及时进行风险分层与干预，

DVT相对风险可降低50%~60%,PTE相对风险可降低近2/3,病死率可降至2%~8%。静脉血栓发生率高

围手术期并发VTE致死率高护理过程经验总结病例介绍国内外数据前言背景目

标

九：提高静脉血

栓栓塞症规范预防率国家卫生健康委发布了《2021年国家医疗质量安全

改进目标》

—

十大安全目标目标五：提高静脉血栓栓塞症规范预防率2008年

2009年

2011年

2016年

2018年

2021年

2022年

2023年

2025年国家政策WHO:

预

防VTE被列

入手术安全评价标准2018年，发文：开展加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目卫生部：卒中患者采取预防卒中相关性深静

脉血栓形成等常见并发症的必要措施病例介绍护理过程经验总结卫生部：术后VTE是髋膝关

节置换术质量控制指标前言背景卫生部：术后VTE发生率

为手术质量控制指标目标三：提高静脉血

栓栓塞症规范预防率目标五：提高静脉血

栓栓塞症规范预防率国家卫生计生委医政医管局●前言背景●病史介绍●护理过程●

经验总结第6页现病史患者长时间久站史，20余年前出现右下肢浅静脉迂曲扩张，1年前自觉小腿“抽筋样”疼痛，伴有皮肤瘙痒、下肢肿胀、疼痛、酸困等症状既往史高血压病史4年余，最高血压140/90mmHg

,

目前口服卡托普利1片1次/日，尼群地平1片1次/日，自述血压控制尚可生命体征T:36.6℃,P:68

次

/

分

，R:19

次/分，

BP:136/80mmHg,SP02:96%一般资料患者，田某某，女性，62岁主因“右下肢迂曲扩张浅静脉20余年”于2024年11月

18日就诊于我科门诊，以

“下肢静脉曲张

”收住我科。护理过程经验总结前言背景病例介绍2024.11.18

(入院)患者以静脉曲张入院，Caprini评分：3

分

(中

危

)无出血风险Wells评分：DVT(低危)PE(低危)2024.11.20

(术后)术后心电监测、持续低流量吸氧，动态疼痛评估，Caprini评分：4

分(中

危

)2024.11.20

(手术)在全麻下行右下肢大隐静脉射

频消融闭合术+曲张浅静脉钩

剥+硬化剂注射术，2024.1121

(发生VTE)11时50分左右下地活动后出院途中突发胸憋、气紧、伴大汗淋漓，意识丧失2024.11.28

(出院)患者生命体征平稳，最终康复出院经验总结护理过程病情进展前言背景病例介绍●术后物理预防回房给予双下肢静脉肢体气压治疗2次/日●术后基础预防回房继续给予VTE健康宣教，踝泵运动指导促进回流：尽早下地活动，给予下肢抬高禁饮食6小时后指导多饮水●

术后药物预防抗凝治疗11月21日晨9时，给予磺达肝葵钠2.5mg皮下注射

改善循环Caprini

评分：4分(中危)

预防禁忌评估：无出血风险

Wells评分：DVT

(中危)PE

(

高

危

)术后评估预防措施护理过程经验总结术后护理病例介绍前言背景病情进展●11时50分左右下地活动后出院途中突发胸憋、气紧、伴大汗淋漓，意识丧失●心电监护、面罩吸氧5L/分，病重通知●急查床旁下肢静脉、血气分析、血常规、凝血、心肌酶、心肌标志物、BNP●进一步完善心脏彩超、心电图、胸部CTPA,

●0.9%氯化钠+尿激酶100万单位静脉滴注；●艾多沙班60mg

口

服●

依诺肝素钠注射液6000AxaIU皮下注射每12小时一次护理过程经验总结病例介绍前言背景心电图窦性心律，完全性右束支传导阻滞。

左前分支阴滞11胸

部CTPA右肺上叶各段肺动脉分支、

右肺下叶背段及后基底段肺

动脉分支、左肺上、下叶肺

动脉及多发肺动脉栓塞形成床旁心脏超声右房扩大、右室形态饱满、三尖瓣关闭不全(

轻

度

)

、肺动脉压(49mmHg)双下肢静脉超声右小腿数支肌间静脉

血栓形成护理过程经验总结辅助检查前言背景病例介绍检验项目结果单位异常正常参考值范围白细胞10.4*10^9/L↑3.5-9.5中性粒细胞百分比59%40-75血红蛋白132g/L115-150血小板计数205*10^9/L125-350氧分压44.9mmHg↓80-110二氧化碳分压35.3mmHg35-45乳酸6.5mmol/L↑0.5-1.6D2聚体5304-6562ng/ml↑0-243凝血酶时间16.8秒↑10.3-16.6BNP133pg/ml↑0-100高敏肌钙蛋白21.5pg/ml↑<116护理过程经验总结前言背景病例介绍实验室检查●前言背景●病史简介●护理过程●经验总结第13页患者为什么还是会发生VTE?经验总结护理过程前言背景病例介绍表3择期全麻患者术前禁食禁饮管理的最佳证据总结Table

3

Evidence

summary

of

preoperative

fiasting

management

in

patients

undergoing

eletive

gneral

anesthesia证据类别

证据内容等级(级)胃排空

1.水的胃排空平均时间为10min,40mn后完全排空，其他流质在90min后均可从胃排空■患者在术前凌晨12点禁饮食，11时左右进入手■患者于13:17分手术返回病房，禁饮食6小时后进机制2.固体食物约T

h后开始从胃排空，50%的固体食物排入十二指肠大约需要2h243.

胃液残留量>L.5ml/kg提示胃肠反流和肺吸人的风险增加U4.健康患者不推荐常规使用抗酸剂、质子泵抑制刚、H₂受体拮抗剂来降低肺吸人风险，高风险患者可使用以降低胃的酸度和减少胃浙留量因风险评估5.术前应评估患者年龄，性别、ASA分级、困难气道风险，肺吸入风险、有无吞咽困难症状AAABA2

5

小

时6.肺误吸高风险患者：胃食管反流、活动性呕吐、肠梗阻7.肺误吸潜在风险的患者：肥胖，糖尿病，临产的妊娠患者阿片类药物的急性治疗j

禁

食

禁

饮

8

.

术

前

2

h

以内

严

格

禁

食

禁

饮

u

z方案9.术前2h停止噌口香糖、但对于直至手术时仍在嚼口香糖的患者，不推荐推迟手术；如果患者吞服了口香糖，则应按照进食固体食物来处理，需将手术推迟6hP10手术麻醉前2右以上可饮清流质，清流质包括水、没有果肉的果汁、不含奶的咖啡或茶，以及300-400ml碳水化合物，但不包括酒精u11.进食除母乳外的奶类、配方奶、清淡简餐者需禁食6hDunenT12.进食油炸、高脂食物或肉类者需禁食8h13.术前口服确实必要且无法经静脉给予的药物，须在手术前2h用一小口水送服，若用半流质送

服，则需在术前6h完成214.肠内管饲患者若没有建立人工气道，荆应该在麻醉手术前8b停止管饲15.给予患者的健康教育应反映患者的需求并结合手术时间来安排口教育培训16.健康教育的内容包括禁食的原因，禁食时间、口服药物注意事项等10417.加强对医护人员的培训，提高认知度，促进多学科合作，构建实践流程和质量控制指标mBBAAAAAABBAB经验总结病例介绍护理过程前言背景1

基础预防-禁食水1.基础预防-禁食水手术

术前8小时

术前6小时

术前4小时

术前2小时

手术尽量少吃

易消化

禁食

禁食禁饮

前言背景

病例介绍

护理过程

经验总结进食易消化的面包、汤、鸡蛋羹等蔬菜、鸡蛋、肉类、粗粮馒头可以进食饮料、水、术前营养粉可以进食饮料、水、术前营养粉等待161.基础预防-补液11时左右进入手术室在全麻下行右下肢大隐静脉射频消融闭合术+曲张浅静脉钩剥+硬化剂注射术，患者于13:17分手术返回病房；●术中给与复方氯化钠1000

ml

,

液体入量不足●术后回房给予5%葡萄糖注射液500

ml,静脉滴注；恢复饮食后口服液量500

ml该患者术中液体需要量=1313+(305~427)+122+5=1745~1867ml5.3

应根据病情恢复情况指导患者尽早下床活动。5.4在满足治疗需求的前提下，应尽量选择外径最小、创伤最小的输液装置。5.5

应规范置入和维护各类静脉内导管。56尽量避免下肢和患肢静脉穿刺。5.7病情允许情况下，

应指导患者每日饮水

1500~2500

ml。58手术中应辅助患者采取适当体位，通过使用保温毯、调节室温、加盖棉被等方法故好术中体温保护。5.9应指导患者戒烟限酒，平衡膳食，控制体重、血糖、血脂，不宜久坐。经验总结病例介绍前言背景护理过程1.6.4

术后早期下床活动

早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压

疮和下肢深静脉血栓形成。实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔

引流管等各种导管特别是病人自信的基础之上。推荐术

后清醒即可半卧位或适量在床活动，无须去枕平卧6h;

术

后第1天即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加

活动量。方法频次踝关节屈伸运动：在无痛感或微微疼痛的范围内，最大

限度地向上勾脚尖，让脚尖朝向自己，保持3~5s,再最大限度向下绷脚尖，保持3~5s,以上动作为一组。

双腿可交替或同时进行题关节屈伸运动每天3~4次，每次20~30组，环绕运动频次和屈伸运动相同，运动频次可根据患者的活动耐受能力适当调整踝关节环绕运动：以踝关节为中心做踝关节360°环绕1.基础预防-活动■患者于13:17分手术返回病房，指导被动活动，身体功能恢复后行踝泵运动，■访谈患者及家属踝泵运动频次不够■术后次日指导患者下地活动经验总结护理过程前言背景病例介绍活动度不够踝泵运动的方法1.基础预防-活动术后24小时早下床活动术后6-12小时床上活动自主踝泵运动蹬自行车活动术后6小时被动踝泵运动股四头肌运动经验总结护理过程前言背景病例介绍2.机械预防机械预防回房给予双下肢静脉肢体气压治疗2次/日机械预防回房后持续给予双下肢静脉肢体气压治疗直至患者恢复自主活动前言背景

病例介绍

护理过程

经验总结

静脉曲张术后当天晚上启动抗凝治疗GG[推荐意见7非骨科外科围术期建议采用Caprini量表对患者进行VTE

风险评估，结合出血风险评估结果，采取相应的预防措施。(推荐级别：强推荐：证

据

质

量

；A)[推兹意贝8I

北骨科外科手术VTE

高危患老围毛术期首选IMWH,

应于术本后凸物预訪下14d该直至出院，对原旗腔多性肿瘤等VTE高意患者，肢荐使

用1NWH预防至术后4周。①燕血行风险的患者，健议联合使用帆械预防和药物预；②在件除出血风险且止串良好的情况下，建议在术后24h内开的使用LSWH疾LTIH.最燃不超过7E③物性脑出血的神经外科患者，若颅内血肿体积未忙大县止血庭好，建议

在出血后24d开始西物预防①核受门诊日向手术(如包皮环切术、犀丸码膜韧除术、单丸设肿切除术质临畅管切除术等)的患者，常规无需行机城预防及药物预贴。幸建议患者在米后笛1天开始药物预助(LMWH成Do),于大型腕盐3.药物预防

非骨科外科围手术期VTE预防策略抗凝治疗给予磺达肝葵钠2.5mg

皮下注射1次/日Tat7PreventoansntegyfhrVTE

innionothopedissraty

pethupcntvepetod

势科料率

图于米期VIE9砖盖略①人院VIE风险评估后开始约物预防，本解12h停药：求后尽早蛋甜药物预扇，

胸外科②术后码物预路一缴维持下-d对于VTE岛风粉患者。药物预防应延长塑术后28-354.经验总结护理过程前言背景病例介绍者违外料神经外科秘尿外料墓本不使用药物辣防4.健康宣教◆实施“我说你听，你再说我确认”的Teach-back

健康宣教、开展场景化宣教的多样健康宣教模式经验总结病例介绍前言背景护理过程健康教育宣传栏宣传展板上墙HIS宣教平台病房宣教展板Teach-back健康宣教(1)呼吸急促：呼吸频率增加(>20次/min

),

是最常见的体征。(2)心率加快(>90次/min)。(3)严重时出现血压下降甚至休克。出现低血压时，通常提示大块PTE。(4)发绀：肺内分流或