肝硬化腹水的治疗

肝硬化腹水的治疗摘要：主要是对肝硬化腹水进行一定的研究，肝硬化腹水要是严重就会使病人的生活水平降低，但是肝硬化腹水又属于比较复杂的病症，所以需要综合诊治。首先从病因病机和辨证论治进行讨论；其次从临床诊断、评估、原发病及并发症的综合治疗进行论述。肝硬化腹水属于中医“鼓胀”的范畴，本病病情复杂，变证居多，预后一般较差。本病的病因是虚、瘀、水三者相因，初期以实证居多，后期一般以虚证为主。所以在治疗上应该攻补兼施，祛邪不伤正，而扶正不留邪。应根据病情病势转归、变化通常达变，以求治愈。关键词：肝硬化腹水（鼓胀）病因、体征、治疗及其并发症预防。肝脏是人体中最大的腺体，其生理功能也非常重要。所以，我们应该高度重视肝脏疾病。肝硬化腹水在中医上称之为“鼓胀”。在当今社会，尤以酒食不节和情志刺激为主要原因。随着人们生活条件的改善和工作的影响。人们的饮食不规律，应酬增多，嗜酒过度，导致脾胃受损，运化功能失常，中焦受阻导致肝气郁结，气滞血瘀，导致水停腹中，则成鼓胀。还有由于人们工作压力的影响以及生活的负担加重，许许多多的人或多或少都会有不顺心，像抑郁症的患者就越来越多，情志受到一定影响使得肝气郁结。另外，肝气郁结，肝气乘脾，使脾失健运，运化受到一定影响，以致气滞、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓胀。根据高风琴，杨跃青等鼓胀病的中医文献研究，鼓掌病最常见的体征为腹水、脾脏肿大、肝病面容，其频次达80%以上，为鼓胀病最常见的体征；其次为黄疸、肝掌、下肢水肿、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、男性乳房发育等。鼓胀病常出现的症状和体征有19个，其中最主要的有7个，即腹大胀满、倦怠乏力、腹水、尿少、纳食减少、肝病面容及脾脏肿大，这7个症状组合发生率可达90.39%。高风琴，杨跃青，何瑾瑜，等.鼓胀病的中医症候文献研究.陕西中医，2012,33（3）：307-310.鼓胀病属于复杂病，发病率高，为中医“风、痨、鼓、膈”四大疑难重症之一。鼓胀病在临床上的治疗比较困难，想要达到用药准确，是非常不容易的。首先从中医来看，由于本病总属本虚标实，早期有气滞、血瘀、寒热等有形之邪，后期常兼有脏腑亏虚之候。所以在治疗中应该攻补兼施。立足于健脾益气，对于标实者则可清热解毒、理气活血兼以利水。对于本虚者应该养血柔肝，调和阴阳、护胃保元。但是肝硬化是非常复杂的一个病，在临床上见到酒精性肝硬化治疗无效的病人以及好多乙肝性肝硬化导致的肝硬化腹水也是极其复杂的。仅仅靠西医或者中医单一的治疗是不够的，所以临床治疗采取中西医的综合治疗。西医中采取放腹水疗法最为常见，一般治疗采用利尿剂。但是有很多患者也会对利尿剂产生抵抗，而且西药的副作用也会相比较较大一点。中西医各有优势，所以关于肝硬化腹水的治疗在临床上越来越偏重于综合治疗。在临床上老师的治疗可以看出，综合治疗的疗效较好。对于排尿量正常，腹水持续稳定的患者，以中医的治疗为主就可以。但是要是经过中医辨证治疗后腹水消退缓慢者则要加西药利尿剂，使腹水消退较快。在具体应用方法上的体会：1、对于利尿剂的使用不应时间过长，在许多病例中辅用2-3个短程后继续用中医疗法，这样腹水复发几率会小一点；2、一般单用西药利尿剂效果不是很好，可以经过中医调治再次使用利尿剂效果会有不同。在经验中可以得出，中西医的综合疗法疗效更好。病案举例：病例一：李某某，男，58岁，工人，兰州人，有乙肝病史，首诊于2018-3-28。主诉：脘腹胀满2月余。病人2个月前就感觉脘腹胀满，神疲乏力,不爱干活，纳差，小便量少，双下肢水肿，口苦，眼圈变黑，目黄，小便黄，面色变黑，身体消瘦。病人有饮酒史20余年，每日300多ml。患者于当地医院就诊，诊断为肝硬化腹水、酒精性肝硬化、乙肝收住我院治疗。体格检查：患者神疲乏力，全身皮肤粘膜黄染，肝掌（+），巩膜黄染，蛙状腹，腹壁静脉显露，无压痛反跳痛，移动性浊音（+），双下肢较肿。实验室检查：TP:62g/L、ALB:36.1g/L、TBIL:176.8μmol/L、DBIL:169.5μmol/L、ALT:216U/L、AST:286.4U/L、GGT:150U/L、PLT:30×109个/L、CEA（-）。西医诊断：1、酒精性肝硬化，腹水,2、乙肝，中医诊断：鼓胀。辩证：肝脾两虚、气滞血瘀、水湿内停、瘀毒内蕴。治法：健脾益气、利水祛湿、行气活血、清热解毒、养血柔肝。处方：首先用肝硬化腹水的基础方生黄芪30g,太子参30g,生白术15g,茯苓30g,虎杖15g,茵陈20g,山栀6g,桑白皮15g,猪苓10g,益母草15g,香附10g,郁金10g,厚朴6g,大腹皮6g,丹参20g,莪术6g,土鳖虫3g,炮山甲6g另煎,鳖甲20g先煎,水红花子10g,当归10g,炒白芍10g,蜣螂3g,杜仲6g,牛膝20g,女贞子10g,旱莲草12g,生麦芽15g,砂仁6g后下,加败酱草15g，加山楂6g，10剂，水煎服,日1剂口服。并配合螺内酯片20mg日3次口服,布美塔尼片1mg日2次口服。二诊(2018-05-15):服药后症状好转，面色好转，腹胀减轻，精神尚可，水肿减轻。在此基础上加海藻15g,生龙骨30g先煎，生牡蛎30g先煎,炮山甲3g另煎,莪术10g,茜草15g,用于加强活血化瘀、软坚散结通络力度。14剂,水煎服,日1剂,继续配合螺内酯片20mg日3次口服,布美塔尼片1mg日2次口服。三诊(2018-06-20):病人精神恢复，大小便正常，面色恢复，黑眼圈消失，饮食恢复，肝功正常，腹水减轻还未完全消失。效不更方,继续服用一个月。四诊(2018-07-16):恢复较好，照前方原方续服,2月后复诊。五诊(2018-08-22):脘腹不胀，TP:69g/L、ALB:46g/L、AST:27U/L、GGT:37U/L、PLT:210×109个/L、乙肝5项、CEA均为阴性,脏腑功能恢复正常，气血恢复。病例二：崇某，男，56岁，因间断性脘腹胀痛8个月加重3天为主诉来我院就诊。患者既往有肝硬化病史，彩超显示：腹水二级。诊见：腹部膨隆凸起，脘腹胀痛，神疲乏力，纳差，食后胀甚，得嗳气稍减，大小便量少，大便较干，苔白，脉沉细。中医诊断：鼓胀（气滞湿阻证）。治则：运脾利湿，利水理气。处方：胃苓汤加柴胡疏肝散加减治疗。（茯苓30g、猪苓15g、泽泻15g、厚朴9g、苍术9g、黄芪30g、党参15g、大黄3g、陈皮9g、柴胡15g、枳壳9g、芍药9g、炙甘草6g、香附9g）7剂，水煎服，日一剂。并配合螺内酯片20mg日3次口服,布美塔尼片1mg日2次口服。二诊:脘腹胀痛症状减轻,大小便基本恢复正常，尿量未恢复正常。患者口干可加天花粉9g、石斛9g,7剂,水煎服，日一剂。继续配合螺内酯片20mg日3次口服,布美塔尼片1mg日2次口服。三诊:身体基本恢复正常，尿量也恢复正常，彩超显示：腹水1级。按上方继续服用7剂，螺内酯片15mg日3次口服,布美塔尼片0.5mg日2次口服。后随访，症状消失。肝硬化腹水病情复杂，有可能会出现很多变证，像重度黄疸，以及出血，神昏等变证。以及其并发症的出现，在利尿剂以及腹水疗法和手术的治疗中有可能会出现感染以及肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎等许多并发症，所以在治疗过程中应该密切关注病情发展以及其并发症的预防与治疗。对于变证中黄疸的治疗应该清热解毒，利湿退黄，可用甘露消毒丹进行治疗。若有神志不清者可加水牛角，菖蒲，郁金；若少气懒言者可加黄芪，党参，山药，白术；腹部胀大，小便不出者可加猪苓汤。有出血的病人则应该凉血止血，泻火解毒。可用犀角地黄汤进行加减治疗。对于并发症自发性细菌性腹膜炎：如果肝硬化腹水的病人一旦发生了自发性细菌性腹膜炎，病情将会更严重，如果不进行快速有效的治疗病人的死亡率会升高，因而及时的确诊和治疗对于病人来说有更大的可能。但是要注意的是自发性腹膜炎的发病没有明确的表现，所以需要时刻关注腹部积水感染的起因。腹腔穿刺是诊断自发性细菌性腹膜炎最有效的方法，对于腹水感染确诊也是关键，而且还会降低死亡率。预防自发性细菌性腹膜炎发生的因素:(1)当腹水白蛋白的浓度小于10g/mL;(2)之前出现过自发性细菌性腹膜炎的患者;(3)发生并发症;(4)腹水白蛋白降低。以上四种情况对于肝硬化患者在治疗中都应该考虑到。付汉林付汉林、王燕关于肝硬化腹水及其相关并发症治疗新进展（期刊）临床医药文献电子杂志2017（14）2733-2734肝肾综合征：肝硬化腹水患者,细菌的感染、利尿剂的过度使用、大量放腹水、上消化道出血、胆汁淤积性黄疸等都可以诱发肝肾综合征（HRS）。所以在肝肾综合征的预防中应该预防性的使用抗菌药物，减少发生率，从而提高生存率；要注意避免大剂量使用利尿剂，大剂量的放腹水，避免肾功能损害；对非选择性β受体阻滞剂应合理使用。如若肝硬化腹水患者合并SBP、动脉收缩压＜90mmHg、血清钠＜130mmol/L或肾功能障碍时，就不能使用非选择性β受体阻滞剂，因为它会使血流动力学更加紊乱。所以在患者合并HRS时应该停用非选择性β受体阻滞剂，等循环功能和肾功能恢复后正常使用。徐小元徐小元，丁惠国，李文刚，贾继东，魏来肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南（期刊）中国肝脏病杂志2017,04,6-21所以肝硬化腹水的治疗就应该综合治疗，单一中医疗法和西医疗法效果没有特别好，利尿剂的使用副作用较大，单一中医疗法见效慢