县医院医疗质量安全管理制度与规范

年4月19日县医院医疗质量安全管理制度与规范文档仅供参考第一章

医院管理医院服务【概述】医院服务是医院为患者和特殊社会人群提供医疗科学技术的人性化内容。良好的医院服务既是医学职业道德的重要内容，又是达到良好医疗效果的必要条件，这是医院服务有于其它行业的本质特点。办有坚持“以人为本”的重要思想，从“以患者为中心和重心”、“为了患者的一切”和“一切为了患者”的角度出发为每一患者不分男女老幼、贫富贵贱、病种病因、种族与信仰等提供同样医疗质量的服务，尽量使患者在整个诊疗过程中感到方便、舒适和放心，才能较好地把握住医院服务对象的特殊性、服务手段的科学性、服务形式的规范性、服务环节的时效性、服务项目的综合性、服务态度的人性化这些医院服务的特点，达成医院工作的根本宗旨。【管理目标】（一）贯彻《医务人员行为规范》达标措施1.从医院日常工作中收集院内、外对医院服务提出的意见、建议以及持续改进的措施。2.经常检查医务人员岗位职责的履行情况。3.全面落实医院廉洁行医措施。4.进行患者及相关单位对医院服务满意度的调查，以校正医院的服务。（二）维护患者的合法权益达标措施1.维护和尊重患者权益（重点是人格尊重权、诊疗服务和知情权、参与权、选择权、隐私权等权利），落实相关措施。2.医院制定诊断、治疗和操作等方面的文字表格让患者或其亲属签字同意。3.建立健全便于医患沟通的工休座谈会制度，并建立医患联系卡，以患者（或其家属）明白的方式和语言为其提供诊疗信息。4.患者在手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其它高危诊疗操作前及其在参与临床研究、调查和试验前要获得患者（或其家属）书面知情同意（三）医院提供连续医疗服务、建立合理医疗服务流程、为患者提供“便捷、温馨、舒适”服务达标措施1.医院设置合理的连续服务流程（特别是急诊与入院、诊断与治疗、手术与非手术治疗、转科与转院）。2.医院环境和设施要满足患者的基本要求和特殊要求。3.医院要建立快捷服务措施（主要指标为择期手术患者术前平均住院日、急诊患者一般检查项目平均出报告时间、住院患者一般检查项目平均出报告时间、放射科急诊与平诊普通片平均出报告时间及其它特殊检查出报告时间），尽可能满足患者的就医需求。（四）努力控制被服务人群的基本医疗费用的适度增长达标措施1.医院的诊疗服务要做到合理检查、合理用药、合理治疗。2.医疗服务收费突出规范性及透明度，建立一日清单制度及医疗服务项目查询系统。3.医院对开展单覆盖面种费用实行控制措施。4.经常根据医疗保险与物价管理部门对参加医疗保险的患者的基本医疗服务价格的评价意见做出整改措施。托县医院质量管理与持续改进实施方案【概述】医院质量管理与改进是医院在医疗质量方面指标、组织和控制的协调活动。坚持质量为本是医院工作的永恒主题，加强医院质量管理与改进是医院为患者提供良好医疗服务与医疗环境的根本保障。医院质量管理与改进的作用与效果重点体现在：能够建立良好的医院质量管理与改进体系、确立清晰的医院质量管理与改进的优先原则与次序、提升全体医务人员质量管理与改进的意识和能力、保障较好的医院质量管理与改进的运行状态。医院质量管理与改进涉及到医院工作的方方面面，必须引起全体医务人员的高度重视，强调持续的质量监测、分析与改进，需要医院各部门医务人员的合作与协调，其管理过程必须统筹安排。医院质量管理与改进的主要内容：·设计管理程序·监测管理过程·分析相关资料·持续质量改进【管理目标】

（一）建立健全医院、科室二级质量管理与改进组织体系达标措施1.医院质量管理与改进体系、机构设置要满足质量管理与改进的需要。（1）医院主要决策人和领导人要能够履行质量管理与持续改进的决策职能。（2）医院、科室二级质量、安全管理与改进组织体系要有完整构架。（3）质量管理与改进要职能明确。（4）医院质量管理与持续改进的工作方案信息要定期传达给医院全体医务人员，并要有相应的培训。2.持续监测医院必备的质量管理与改进组织（如医院评审管理委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）开展工作。（1）合理组成必备的质量管理与改进组织人员。（2）必备的质量管理与改进组织要有清晰的职责与权限范围。（3）要定期召开必备的质量管理与改进组织工作会议研究工作。（4）必备的质量管理与改进组织要有依据地切实做好监督和决策工作。3.认真分析医疗质量管理与改进过程中出现的问题并提出处理意见。（1）医务、护理质量管理职能部门要在质量管理与改进过程中制定好管理规划的同时做好指导、检查、考核、评价和监督工作。（2）质检科要按照医疗质量管理委员会的有关规定切实做好医疗质量的检查、考核、评价及其反馈等工作。（3）全院全面实施质量管理与改进要取得实效（按照考评标准进行评价）。4.相关负责人及责任人要严格履行质量管理与改进的职责。（1）医院院长、副院长和职能部门的负责人要认真履行质量管理与改进职责。（2）科室主任、护士长全面负责本科各项医疗质量管理和改进工作。（二）实施全过程质量管理与改进达标措施1.制定质量管理与改进工作方案并进行实施。2.认真执行质量管理与改进核心制度（首诊负责制、三级查房制、疑难危重会诊与讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、三查七对制度等）。3.有效落实质量管理与改进制度，发现问题及时解决。4.加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应及有创诊疗操作等要完善、合理的工作流程，有效实施应急与优先方案。5.牢固树立全员质量意识与安全意识，严格执行《临床诊疗常规》、《医疗护理操作常规》。6.完善灾害与突发公共卫生事件应急管理，制定并严格执行紧急意外事件处理应急预案。7.质量管理与改进的监控内容要全面、有效并有合理数据分析以促进医院质量持续改进。（三）加强新技术、新业务的准入管理达标措施1.医院要建立、健全新技术、新业务准入管理制度，临床、医技科室所开展的新技术、新业务要符合国家有关法律、法规的要求并要在医务科备案。2.制定开展新技术、新业务的专业技术人员情况、配置的相应设备与设施能及确保安全的应急预案。3.在开展新技术、新业务的过程中，一定要取得患者的知情、同意并有相关文字记录。4.对新分人员及外聘工作人员要符合聘用要求。（四）加强临床诊疗质量、安全管理与持续改进1.决定住院及临床检查要有一定的适宜性，并确立适宜的诊疗（药物、手术、康复）计划（方案）。2.药物管理要规范化；注意临床药物使用的合理性与安全性；监测、观察和用药过程中的所有不良反应及效果；要有完善的用（发）药差错登记、报告、处理程序并有持续改进和管理制度、认真执行药品召回制度。3.对实施手术、麻醉的医师要有严格资质与批准制度；大、中型手术要严格执行术前讨论制度；围手术期要有严格的关键环节管理；麻醉工作程序、手术前麻醉准备、麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访要有适宜性。4.康复治疗要有适宜性并对康复效果做出评估。5.对患者规范地进行行动限制，要有医嘱，同时取得患者和/或家属知情同意，要有文字记录。6.患者出院时医师要给予患者和家属易于理解的康复或随访指导。7.营养专业技术人员的配备要合理；对待定患者（如糖尿病患者等）进行营养与饮食的指导；治疗饮食要严格执行。8.完善诊疗技术、科研能力与信息管理系统。（五）加强急诊质量管理与持续改进达标措施1.医疗管理职能部门对急诊、急救工作要做到有效指导与协调，定期对急诊工作进行评估与改进。2.医院二级临床学科要24小时提供综合急诊服务。3.急诊专业技术人员的配备要合理，熟练掌握心肺复苏技能。4.急诊服务设施要齐备完好，医护人员要能够熟练操作。5.急诊的工作程序要便捷、安全、有效，重点是急诊检验、放射、用血、药房、会诊、留观、手术等的便捷服务。6.建立、健全急诊工作制度如首诊负责制、交接班制度、抢救制度等制度及依据病情优先获得诊疗的程序。7.制定处理突发公共卫生事件预案并有演练。（六）加强重症监护病房的质量管理与持续改进达标措施1.重症监护病房的建筑、环境、设备要符合设置规范，要配有合格的应急电源、气源等的配置以适应紧急启动。2.要有合理的重症临护病房质量管理与改进的组织体系以使患者获得连续的医疗服务，加强院内、外的合作协调。3.要实行“危重程度评分“评价制度，要建立与完善ICU临床管理信息系统。4.人力资源的配置要合理。5.有效落实质量管理与改进制度，制定并严格执行紧急事件处理应急预案。（七）加强血液净化的质量管理与持续改进达标措施1.血液净化中心的基本设施、布局要具有适宜性。2.血液透析患者适应症的认定要具合理性。3.血液净化中心人力资源的配置要合理，从业人员必须有执业许可证。4.加强质量管理的安全保障，有效落实质量管理与改进制度。5.血液透析机与水处理要符合规范化要求。6.建立应急预案并使之落到实处。具体内容见《托县医院护理专集》。（八）加强病理专业质量管理与持续改进达标措施1.病理专业科室的设置要具有适宜性。2.人力资源的配置要合理。3.科室布局与流程要安全、合理，符合医院感染控制要求。4.定期评估质量管理与改进情况。5.定期校准病理设备、操作规程，及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。6.医院的病理组织报告形成要有严格的质量保障机制。7.不定期评估病理服务品质。（十）加强临床检验专业（临床实验室）质量管理与持续改进达标措施1.临床检验的业务范围要能够确保临床专业的需要。2.检验结果的回报时间要能够满足临床诊疗以及患者诊疗的需要。3.人力资源的配置要合理。4.科室布局与流程要安全、合理并符合生物安全管理的要求。5.有效落实质量管理与改进制度，实施室内质控，参加室间质评。6.严格遵守操作规程，定时校准仪器，及时淘汰不合格的设备与试剂。7.检验项目与结果要对口管理，不定期评估检验服务品质。8.在内蒙古自治区质控的基础上积极筹备参加卫生部的质控。（十一）加强医学影像专业的质量管理与持续改进达标措施1.医学影像专业的设置及其设备要满足临床的要求，能够提供24小时急诊服务。2.医学影像专业的环境与防护要达到标准，定期进行设备的检测、保养、维护与检修，制定应急保障制度并使之落到实处。3.人力资源的配置要合理。4.严格执行操作规程与质量控制标准，定期进行质量评价与改进，落实临床随访制度。5.规范书写医学影像诊断报告。6.落实报告签发制度，按规定时间及以中文形式出具报告。7.妥善保存与传输图像资料。8.放射治疗部门的运行体系要具适宜性。9.介入治疗部门的运行体系要具适宜性。10.不定期评估医学影像部门的服务品质。（十二）加强药事质量管理与持续改进达标措施1.认真贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等相关法律法规。2.药学部门的服务设施、设备、规章制度、技术操作规程等方面要为患者提供安全、及时、有效的服务。3.药学部门的人力资源的配置要合理，有效进行继续医学再教育与人才的培养。4.开展临床药学，实施临床药剂师制，促进合理用药。5.处方、医嘱、药物的调配、给药以及用药监测要在有关制度与程序指导下进行。6.药品供应要满足临床的需要，保证医疗保险基本药品及突发事件的供应。7.不定期评估药学部门服务品质。（十三）加强输血质量管理与持续改进达标措施1.落实《输血法》、卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术》及《输血科（库）基本标准》。2.医院要具备24小时为临床提供供血服务的能力。3.掌握医院输血管理组织、工作制度、技术操作规程和质量考核指标和质量管理信息的反馈。4.掌握输血适应症，开展成份输血。5.严格临床用血登记制度和用血报批手续以及输血前检验和核对制度。6.建立监测、管理和控制输血感染方案以及输血反应、输血感染疾病的登记、调查处理制度。（十四）加强医院感染管理与持续改进达标措施1.落实卫生部颁布的《医院感染管理规范》及《消毒管理办法》。2.建立院、科两级医院感染管理组织并合理配置人力资源。3.定期对医务人员进行“医院感染”的教育。4.有效落实医院感染控制规章制度和监管程序。5.医院的重点服务设施要符合医院感染控制要求。6.合理使用抗生素。（十五）加强病案质量管理与持续改进达标措施1.贯彻落实卫生部颁布的《医疗机构病案管理规定》。2.病案管理部门的人员配置与服务设施要合理。3.病案管理部门要全面实行计算机管理。4.设专人对病案进行内在质量的管理并有监控的文字记录。5.重点建立各种医疗、护理、医技文书书写制度并使之落实，抽查病历的环节质量与终末质量。6.对死亡、疑难危重、卫生部规定的单病种以及其它特定的出院病案、在院的住院病历门诊病历和急诊留观病历进行抽查。（十六）加强门诊质量管理与持续改进达标措施1.医院门诊的环境布局和服务设施要为患者提供安全、方便、温馨的医疗服务。2.在门诊工作中，对常见疾病的诊疗方案要具有适宜性，要合理检查、合理治疗、合理用药，对所发现的问题要及时予以处理，建立突发紧急情况应急预案，面对突发紧急情况能够做出迅速、有效的反应。3.依据工作量需求安排各科室的医疗力量和人员配置。4.具备良好的服务态度、健全的门诊工作程序和就诊秩序。尽量缩短候诊、化验、取药、医技检查、处理等的等候时间。医疗服务质量考核实施方案为加强医疗质量管理，保障患者的合法权益，为群众提供质量优良、价格合理的医疗服务，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《内蒙古自治区二级医院评审标准实施细则》及有关规定，结合我院的实际情况，制定本方案。一、管理考核概念医疗质量控制与管理是指对医疗服务活动中所有环节实行全程质量控制与评价监督管理。二、管理考核原则医疗机构必须坚持以质量为生命的指导思路，把质量管理作为科学管理的核心，建立和完善运转有效的质量控制体系。我院在初步形成的医疗质量量化管理模式的基础上，总结经验弥补不足，本着规范检查、量化考核、细化评分、综合评估的原则实施对医疗服务质量的管理考核。三、管理考核内容按照医疗服务行业的社会需求和专业特长，我们的管理考核将主要围绕优质文明服务和医疗质量两部分进行。（一）优质文明服务的管理考核随着经济的发展，人们生活水平的日益提高，健康意识的不断增强，将医患矛盾推向了一个前所未有的新高度，“以人为本、个性化服务”的理念不断深入。面对新形式，我们尝试着将这一全新理念用量化管理的办法对全院员工及各科进行监督考评，并制定了《托克托县医院优质文明服务考核评分标准》，就该标准的实施做如下说明：1.全院职工都要坚持以患者为中心，将“以人为本、个性化服务”的理念量化到每一次诊疗、服务的工作中，不断提高思想素质和业务水平。2.提倡微笑服务、文明用语、使用普通话。业务人员能主行政、后勤人员在为病人服务的过程中，要做到态度和蔼、服务周到、礼貌待人、主动热情接待每一位病人或患者家属，不得以任何理由简单、生硬地对待她们的主诉、提问、咨询等，要求全体人员都实行普通话服务。3.在医院的工作人员（含实习生、进修生、合同工）工作期间，必须按照自己从事的职业进行着装，做到仪表端庄、举止文明、挂牌服务、不得戴手镯、戒指、耳环。4.窗口科室如挂号室、收费处、住院处、药房、接诊室等要根据患者的需求按规定时间上班。收费、挂号人员不得以任何原因（如无零钱找等）拒绝挂号或收费，更不得无故拖延时间。5.有出门诊任务的科室必须在开诊前做好一切准备工作，按时开诊。不得以任何理由（如在病房查房等），让患者无奈的等待，一般要求排队等待时间不超过10分钟。在询问病情、查体时要细致、耐心，认真做好相应记录，对患者询问的病情、用药方法、复诊时间、预期疗效等问题都要一一解答。6.医、护、技人员在诊疗过程中如查房、手术、接诊、会诊、护理、检查、病例讨论时要严肃认真，不得接、打手机和会客。值班时，要主动巡视病房，查看危重病人，及时处理急诊病人。严格执行首诊负责制，不得推诿病人。7.医技科室要尽量满足病人的要求，不但要在方便患者做检查、留标本、取结果等方面提供优质服务，还要尽量缩短预约时间，方便患者就医。司药人员必须坚持核对发药制度，主动、热情向病人介绍所发药品服用方法、注意事项等；放射科急诊检查在半小时内出报告，平诊检查在2小时内出报告。除个别特殊检查外，放射科预约检查时间不得超过一天；检验科急诊检查在2小时内出报告，一般检查在24小时内出报告；超声波急诊检查在半小时内出报告，特殊病人在2小时内出报告；输血科坚持血型复查核对制度，血液保存良好，做到及时、保质、保量供应临床用血；麻醉科要完善术前访视制度，要求在手术前一天完成病人家属的麻醉同意书的签字工作。护理人员要热情接待每一位患者，病人入院时，要主动迎接，做好入院介绍；出院时，要尽快帮助病人结账。8.行政人员必须热情为临床一线服务，为职工服务，对临床科室或职工反映的问题和困难要认真听取，及时协调，尽量解决，遇到重大问题和困难要认真听取，及时协调，尽量解决，遇到重大问题要及时向院领导汇报，并在一周内将意见反馈到科室或个人。9.后勤安全保障人员要强化为临床一线服务的意识，主动、及时为医教研和职工服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三能（水通、电通、氧通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏氧），做到两满意（职工满意、病人满意）。保卫人员要按照“有警必接，有难必帮，有险必救，有求必应，尽职尽责，确保安全”的要求，落实保卫责任制。10.认真执行国家的物价政策，坚持杜绝乱收费、多收费及开回扣处方；不断学习医保政策，对医保患者要严格按规定执行。11.医护人员不得以任何理由收授红包，对违者除予以经济处罚外，还将按照有关规定追究行政责任。12.各科室发生差错、纠纷或投诉与科室有关的事件，视事件给患者及医院造成的不良后果或损失的严重程度，给予责任人经济处罚至行政处分，并按责任范围酌情对科主任、护士长予以经济处罚至行政处分，树立科室及医务人员的风险意识。（二）医疗质量的管理考核对医疗质量的管理考核主要是在原来实行量化管理的基础上，参照《内蒙古自治区二级医院评审标准实施细则（试行）》中华医院管理学会病案管理委员会颁发《住院病历书写评估标准》的规定，逐项对应制定了《托克托县医院医疗质量考核评分标准》，目的是尽量减少人为因素，公平、公正、合理地考核医疗文书的书写水平。现就有关内容说明如下：1.《托克托县医院医疗质量考核评分标准》将原来的质量检查工作进一步规范化、科学化、合理化、透明化，是原质量检查内容的延伸，因此，各临床、医技科室原医疗质量管理小组可参照此标准进行科室内部奖惩管理，其管理职能、自查内容和指标要求不变。2.《托克托县医院医疗质量考核评分标准》为通用版本，对内科、外科及其它专业系统按本专业涉及内容标准进行考核。3.为了完整、规范进行考核，要求职能部门工作人员轰动检查考核工作量及检查科室、检查内容、扣分情况等作详细记载每月交主管部门统计留档，并填写《托克托县医院临床科室病历质量检查汇总表》，防止检查走过场或检查尺度不一致，并以此作为对职能部门工作人员的一项考核标准。从根本上改变科室重经济、轻管理的局面。三、管理考核的组织实施对全院优质文明服务的考核，暂由医务科、护理部、门诊部负责实施。逐步建立奖励基金会，对口管理，基金由财务科设专人统一管理。其主要考核对象为临床、医技、护理及窗口部门的工作人员。对各科室的优质文明服务考核，采取每月定期考核和不定期检查的方法，并结合职工和患者表扬、投诉情况进行评分。对医疗质量的考核，仍实行每月定期检查和随机抽查相结合的办法，由医务科、质检科共同组织实施，当前主要以职能部门工作人员检查、考核为主，待条件成熟时，将抽调病案管理委员会、医疗质量管理委员会、科室医护质量小组成员，分组交叉检查，体现共同参与，全员重视管理的现代管理理念。每月完成对全院各科室的优质文明服务和医疗质量考核后，由医务科负责汇总统计综合考评结果，按分排名，考评结果一律填入医疗服务质量汇总民表，随每月的医疗服务质量通报下发全院并存档。医疗质量考核评分标准一、参照《内蒙古自治区二级医院评审住院病历质量考核要点与方法》（一）住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外1.凡关系到正规医疗质量的内容；如：诊疗（手术）方案确认与实施过程中的记录内容；2.凡关系到病人的安全与知情同意权的内容，作为检查的重点。（二）适用范围：适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的初步质量评价及终末质量评价。同样部分可运用于其它各类病历质量评价。（三）操作程序：1.医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。2.用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。3.用于病历的终末质量评价时：（1）首先有单项否决法时行筛选（单项否决共计14条，评分表以“*”号注明，单列附后）；病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列所见或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。（3）对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录打分内的扣分累计最高可达40分。（4）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3—5分。（5）总分为100分，根据所得分数划分病历等级；≥90分为甲级病案；≥70分为乙级病案；＜69分为丙级病案。（四）病历存在重大缺陷判定方法：Ⅰ级病历：病历中存在以下重大质量缺陷之一者1.首页医疗信息未填写；2.传染病漏报；3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；4.缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）；5.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；6.缺手术记录；7.死亡病历缺死亡前的抢救记录；8.缺出院记录或死亡记录；9.缺开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认；10.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（委托人）签字；11.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；12.有证据证明病历记录系统拷贝行为导致的原则性错误;13.缺整页病历记录造成病历不完整;14.有明显涂改;15.在病历中模仿她人或代替她人签名；16.缺手术同意书或缺患者（委托人）签名。Ⅱ两级病历：病历中存在以下重大质量缺陷者1.终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；2.存在三项以上单项否决所列缺陷。二、医院评审住院病历质量评价表评审住院病历质量评价表科别

住院号项目分值基本要求缺

陷

内

容扣分标准病案首页：10分准确填写首页项，不能空项首页医疗信息未填写。乙级传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名3级缺主任医师签名2缺住院医师签名2门（急）诊断未填写1门（急）诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称填写有缺陷0.5项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项入院记录：20分1.要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+（部位）+（时间）；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全。6.体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级未在患者入院24小时内完成入院记录5未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺现病史5主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性病状记录2发病后诊治情况记述清楚1病状描述不全（如疼痛五要素）1缺陷既往史2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺婚育史1缺家庭史2家庭史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查5体检检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3病程记录：40分1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例记录、初步诊断、诊断依据入鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：对病重危患者每天至少记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程*缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划乙级*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）。乙级病程记录：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/缺陷未按常规书写日常病程记录名1/次病程记录中重要的病情变化未记录

项目分值基本要求缺

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内

容扣分标准

记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及她们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。3.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4.上级医师日常查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危生病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。5.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术有术前讨论。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术才签名，应于术后24波动时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要手术者或主治医师的查房记录。病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医吃缺抢救记录2/次未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷；指病情变化、抢救措施、参加抢救人员的姓名职称。1/部分死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺交（接）班记录3/次交（接）班记录有缺陷1处未在规定时限内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录3/次转出（入）记录有缺陷1/处未在规定时限内完成转出（入）记录2/次缺阶段小结3/次阶段汴结有缺陷2缺会诊记录单2/次会诊记录有缺陷1/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2缺出院前一天病程记录1缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1上级查房：缺上级医师首次查房记录5首次查房记录未在48小时内完成2首次查房记录的缺陷（每次）1危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3住院2周以上缺副主任或副主任以上人员查房记录5日常查房记录未按照规定时限完成书写2缺出院前上级医师同意出院记录2/次手术相关记录：择期手术缺术前小结3缺术前讨论（中等以上手术）3缺开展新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认乙级缺术前第一手术者查看病人的记录2缺术前麻醉师查看病人的记录2缺麻醉记录单5麻醉记录有缺陷1/项缺手术记录乙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成5缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1缺术后连续3天病程记录（每缺一天）1项目分值基本要求缺

陷

内

容扣分标准出院记录:10分内容包括:主诉人、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱缺术后3天内上级医师查看病人的记录2缺出院（或死亡）记录乙级未在出院后24小时内完成出院记录书写5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分辅助检查：5分住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅素抗体、HIV。缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级住院超过48小时缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告单1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处基本要求及医嘱单：5分1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟。有证据证明病历记录系统拷贝行为导致的原则性错误乙级缺整页病历记录造成病历不完整乙级有明显涂改

有病历中摹仿她人或代替她人签名乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处排版格式、字体字号字型明显混乱无规律3字迹潦草难认或有三处以上错别字2修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版1/处签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/处医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处知情同意书：10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（委托人）签名乙级缺手术同意书或缺患者（委托人）签名乙级有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名2/次使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）。缺有患者签名的同意书

输血治疗患者缺患者（委托人）签名的同意书2自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名3放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名3知情同意书类书写内容有缺陷1/处三、评审病房运行住院病历质量检查表（内科系统）科别

床位数

当日病人数

名其中危重

名，当班医师

名其中副主任医师及以上

名主治医师

名，当班护士

名，主管护理

名住院号疾病名称诊断适应性临床检验应用适宜性医技检查应用适宜性病理及特检适用适宜性诊疗计划用药适应性病程记录病案讨论知情同意主治医查房副主任查房优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无＜1天＜3天＞3天无＜3天＜3天＞1周无

注：1.诊断适应性优秀：各项主要诊断的症状描述详细，有临别，理学检查完整，诊断层次清晰，其名称与ICD—10相称。2.医技检查应用适宜性。3.医技检查应用适宜性。4.病理及特检适应适宜性优秀：对主要诊断所需检验项目应用适时，对主要结果有分析。5.诊疗计划优秀：有明确体现个体化、有层次的诊疗方案。6.用药适应性优秀：三线抗菌素应用有依据（必要时有细菌培养及药敏度验），用药对剂量、副作用、禁忌、过敏以及使用时限交代清晰，无非必须用药现象。7.病程记录优秀：病程记录内容依据充分，对病程主要进展描述无遗漏、无涂改。向家属、患者病情交代要点明确，记录频率适宜，有签名，有个体化物色介入诊疗记录优秀：介入诊疗项目确定及诊疗过程清晰（应按手术记录要求），术前向病人告知同意明确。9.病案讨论（危重、抢救、新项目、死亡）优秀：记录清晰，有分析有结论，有教学、科研内容，参加人员有层次。10.知情同意优秀：交代内容及对策明确，在上级医师签字。优秀：交代内容及对策明确，有上级医师签字。四、评审病房运行住院病历质量检查表（外科系统）科别

床位数

日病人数

名其中危重

名，当班医师

其中副主任医师及以上

主治医师

名住院医师

，当班护士

，主管护理

住院号疾病名称首程中诊断依据鉴别诊断手术方案主治医查房主任查房术前住院天

数术前讨论手术批准麻醉前随访知情同意手术记录术后记录优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无＜天＜天＞天无＜天＞天＞周无＜天＞天＜周＞周优秀有差无主任副主任主治医住院医优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无

注：有关内容要求见内科系统说明手术记录优秀：1.术前、术后诊断明确。2.手术主要要现有图示。3.手术过程记录详细。术后记录优秀：1.对术前、术中、术后有关事宜交代清楚。2.由上级医师修改或签字。3.对术后用药交代清楚。五、评审门诊病历标准（100分）检

查

要

求应得分扣

分

标

准实得分备

注一、首页项目姓

名2分

性

别1分年

龄1分

民

族1分婚

姻1分

职

业1分出生地1分

住

址1分工作单位1分

就诊日期2分过敏药物2分

确诊日期2分诊

断2分

诊断医师2分20缺项按项目后标分扣除，字迹不清扣10分

首页加初诊为100分首页加复诊为100分分开计算，80分以上为合格病历一、续页项目日

期2分

主

诉10分现病史20分既往史8分体格检查10分实验室检查和物理检查10分初步诊断10分

处

理6分医生签名盖章4分80缺项按项目后标分扣除，字迹不清楚10分，主诉现病史不符扣10分，做与确诊无关系的检查扣20分，处理不当扣30分

三、复诊项目日期（急诊注明时间）10分上次诊治后的病情变化和治疗20分体格检查（重点）10分补充检查10分修正诊断10分处理10分医师签名盖章10分80缺项按项目后标分扣除

注：首页加初诊为100分，首页加复诊为100分，分开计算80分以上为合格病历。优质文明服务考核评分标准（暂行）序号考

核

内

容分值考核评分标准1上班不迟到、早退、脱岗、串岗，严禁在办公室内做与工作无关的事情。0.5现场抽查一处不合格扣0.5分2视病人为亲人，微笑服务、礼貌待人、解答耐心，对病人一视同仁，在诊疗工作中不得以工作繁忙为由而不理不睬病人和家属。不得与病人发生争吵和宣泄不满情绪。1根据投诉和模拟检查结果，发生一起扣1分3医院的工作人员在工作期间，必须按照自己从事的职业进行着装，做到仪表端正、举止文明、挂牌服务，不得戴手镯、戒指、耳环。0.5现场抽查一处不合格扣0.5分4提倡微笑服务、文明用语、使用普通话。特别是急诊、窗口科室、门诊分诊护士要实行普通话服务。急诊、门诊分诊、挂号室必须提醒患者是否为参保人，并提供相应的服务。0.5现场抽查发现违规一次扣0.5分5收费、挂号人员不得以任何原因（如无零钱找等）拒绝挂号或收费，更不得无故拖延时间。0.5根据投诉和现场抽查结果，发生一起扣0.5分6医、护、技人员在诊疗过程中如查房、手术、接诊、会诊、护理、检查、病例讨论时要严肃认真，不得接、打手机和会客。0.5根据投诉和现场抽查结果，发生一起扣0.5分7严格执行首诊负责制，不得推诿、刁难患者，处理要及时。1根据投诉和现场抽查结果，发生一起扣1分8病房值班医护人员要主动巡视病房，查看危重病人，对住院病人要做到心中有数。危重病人要床头交接，认真书写交班记录。1根据投诉和现场抽查结果，违规一次扣1分9急诊危重病人5分钟内开始处理；全院急会诊20分钟到位。1根据投诉和现场抽查结果，违规一次扣1分10各科对入院病人要及时接诊，并做入院介绍，对出院病人要及时结账，并录入准确出院日期。0.5到病房征求病人意见，一次未到位扣0.5分11对参保人员违法、打架、酗酒、车祸、公伤、自伤、自残而住院、主管医生应及时通知住院处自费结账。

不及时通知住院处，造成的经济损失由科室承担，扣主管医师0.5分12发药人员必须核对发药，耐心交待药品服务方法，杜绝发生差错，一旦出现差错应及时上报科室负责人。1根据投诉和现场抽查结果，发生一起扣1分13医技人员按规定准时、准确发放检查报告单，不得延误、不得丢失化验单，并做好各项结果的登记。1现场抽查发现违规一次扣1分14行政人员必须热情为临床一线服务，为职工服务，对临床科室或职工反映的问题和困难要认真听取，及时协调，尽量解决；遇到重大问题要及时向院领导汇报，并在一周内将意见反馈到科室或个人。1征求各临床和职能部门意见，对一般问题不认真听取和解决扣1分，重大问题无答复扣1分15后勤及器械科要强化为临床一线服务的意识，主动、及时为职工服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、氧通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏氧），做到两满意（职工满意、病人满意）。处理一般水、电、气、电梯等小故障，15分钟到位。1现场抽查结果，听取临床科室意见，15分钟不到位扣1分16保卫人员要按照“有警必接，有难必帮，有险必救，有求必应，尽职尽责，确保安全”的要求，落实保卫责任制。1现场抽查结果，听取临床科室意见，不能及时到位的扣1分17各科室发生差错、纠纷或投诉与科室有关的事件，视事件给患者及医院造成的不良后果或损失的严重程度给予责任人单项处罚，并按责任范围酌情予以科主任、护士长经济处罚至行政处分，树立科室及医务人员的风险意识。2视责任范围酌情扣科主任、护士长0.5—2分18认真执行国家的物价政策，坚决杜绝乱收费、多收费及开回扣处方；各科收费人员必须在处理单或收费单上签全名，处理换药收费次数与病程记录及医嘱上的次数相符合。已收费，但因故未能进行检查、治疗的项目即时办理退款手续。2乱收费、多收费及开回扣处方的扣科室2分19各病区必须提供、落实便民措施3—5项，如开水、轮椅、担架、接送病人等，定期开工休座谈会，做好记录，并将患者及家属提出的意见与建议，及时落实，改进工作。该项考核与科主任、护士长挂钩。0.5现场抽查缺一项扣本科科主任、护士长各0.5分20诊室、病房、办公室的卫生要保持整洁。对医疗器械要经常擦拭、消毒。1一处不合格扣0.5—1分医院质量控制与管理指标项目控制指标三级医院二级医院1.“三基”训练合格率理论测试、技能考核全员合格率100%100%2.诊疗技术规范落实疾病诊疗常规，执行技术操作规范及大型检查特检特治规范合格率95%90%3.合理用药规范制定抗生素、生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测合格率95%90%4.各类人员岗位职责执行合格率100%100%5.急诊急救急救通道24小时开放，人员设施配备符合要求，院内急救5分钟内开始，急会诊15分钟内到位同左6.查对制度医、护、药、技、后勤等人员严格执行查对制度同左7.三级查房科主任、副主任医师每周1—2次，主治医每天1次，住院医至少每天2次，重点为新病例、疑难危重病例同左8.重点病人管理疑难危重、大手术病人会诊、术前讨论及报告审批制度执行率100%100%9.手术期病人管理术前准备、术中管理、术后处理符合规范要求同左10.门诊管理做到流程便捷、秩序井然，控制“三长一短”，规范特许服务，增设便民服务同左11.导医咨询开展定点咨询、巡回导医、首问负责、健康宣传同左12.病案管理符合国家和自治区有关要求同左13.病房护理清洁、整齐、舒适、安全、分级护理、饮食、交接班等基本制度齐备；基础护理合格率100%，特级、一级护理合格率90%，模式病房开展率50%100%85%30%14.服务公示公开员工身份、服务收费、承诺规定、监督电话同左15.绩效考核与奖金分配禁止与经济指标挂钩，体现质量优先、兼顾效率的分配机制同左16.医院感染监测管理医院感染发病率<10%；住院病人监测率100%；消毒灭菌合格率100%；无菌手术切口感染率<0.5%＜8%后同17一次性医疗用品管理“三证”、“三期”齐备，毁行无害化处理率100%同左18.医疗安全管理开展安全教育，落实责任制，防范措施到位同左19.新技术项目报告制度首次开展前，需提交安全性及可行性论证报告，并经卫生行政部门批准，有人员、技术、设备保障同左20.单病种质量控制规范每个临床专科选择2个病种，采用有效率、住院日、费用三项指标作综合对比分析。选上年度前十位病种，余同左第二章

等级医院管理医院评审管理委员会章程为实现医院的分级管理，加强和改进医疗卫生工作的宏观控制，提高医学科学管理水平和医疗护理服务质量，医院组成评审管理委员会，并制定本章程。

1.委员会的组成由党委书记、院长、副院长、党委办公室、院办公室、人事科、医务科、护理部、财务科、总务科及有关临床科室领导组成。委员会设主任委员、副主任委员、办公室主任，委员会日常工作由办公室负责。2.委员会的主要任务（1）负责寓言医院评审管理的具体工作方案。（2）负责评审前的准备工作。（3）审议评审申报前的申请书填写是否正确。（4）寓言评审前自查情况是否符合申报等级。（5）负责医院评审管理的其它工作。3.委员会委员的任期医院评审管理委员会组成后，委员原则上可不定期更换，确因工作变动或工作需要，需增补或调整时，由主任委员、副主任委员、办公室主任共同研究后，随时增补或调整。4.委员会的会期医院评审管理委员会的会期不定，需要召开时，由办公室负责召集。医院医疗质量管理委员会章程根据中央卫生部颁发的《全国医院工作条例》及医院评审标准、原则和精神，为全面提高医疗、护理质量，加强医疗、护理质量这个医院中心工作的管理，医院特组成医疗、护理质量委员会并制定本章程。1.委员会的组成由业务副院长、医务科主任、护理部主任、质量检查科主任及具有副高职称的有关科室主任组成。委员会设主任委员、副主任委员、办公室主任，医务科及护理部分别负责医疗、护理日常工作。2.委员会的主要任务（1）审议医院医疗、护理质量的教育、监督、检查、评审制度。（2）审议医疗、护理质量管理方案。（3）论证医疗、护理质量管理的改进措施。（4）审定医疗、护理质量标准。（5）对医疗、医技、护理工作进行全面的质量检查、监督、评价并提出改进意见。（6）负责对科室医疗、护理质量控制小组的指导。3.委员会委员的任期医院医疗、护理质量委员会组成后，委员原则上可不定期更换，确因工作变动或工作需要，需调整或增补时，由主任委员、副主任委员和办公室主任共同研究后，随时调整或增补。4.委员会的会期医疗、护理质量委员会每月召开会议一次，由办公室负责召集。医院感染控制管理委员会章程根据中央卫生部颁发的《全国医院工作条例》、《建立健全医院感染管理组织》的有关二级医院评审的标准和精神，加强医院感染的控制，防止医院内发生的一切感染，提高医疗质量，使医院感染的管理更加科学化、合理化、标准化，医院特组成医院感染控制管理委员会并制定本章程。1.委员会的组成由分管院长、预防保健科主任、专职消毒管理人员及有关科室负责人组成。委员会设主任委员、副主任委员、办公室主任，办公室负责委员会的日常工作。2.委员会的主要任务（1）审议医院控制感染方案、对策、措施。（2）评价控制感染效果并提出改进意见。（3）审定医院消毒规范和消毒实施方案。（4）审议院内感染控制在职教育制度。（5）对其它有关医院控制感染的事宜进行审定和论证。3.委员会委员的任期医院感染控制管理委员会委员原则上可不定期更换，确因工作变动或工作需要，需调整或增补时，由主任委员、副主任委员、办公室主任共同研究后，随时调整或增补。4.委员会的会期医院感染控制管理委员会每月召开会议一次，必要时由主任委员、副主任委员决定，临时由办公室负责召集。医院病案管理委员会章程根据中央卫生部颁发的《全国医院工作条例》及二级医院评审标准、原则和精神，为不断提高医院的医疗护理质量，加强病案管理，医院特组成病案管理委员会并制定本章程。1.委员会的组成由业务副院长、医务科主任、门诊部主任和临床各科室主任组成。委员会设主任委员、副主任委员、办公室主任，主任委员由分管院领导担任，办公室负责委员会的日常工作。2.委员会的主要任务（1）定期对各科病历进行全面质量检查。（2）对病历的医疗质量、医技质量、病案室的病历装订存档质量进行综合评定。（3）对病历质量各环节存在的问题提出改进意见。（4）对门诊首诊负责制、门诊病历质量进行检查评定。（5）完成医院交办委员会的其它任务。3.委员会委员的任期医院病案管理委员会组成后，委员原则上可不定期更换，确因工作需要或工作变动，需增补或调整时，由主任委员、副主任委员、办公室主任共同研究后，随时增补或调整。4.委员会的会期医院病案管理委员会每半个月到一个月召开会议一次，由办公室负责召集。医院药事管理委员会章程根据中央卫生部《医院药剂工作条例》和《中华人民共和国药品管理法》的有关规定，为保证合理安全用药和科学管理、加强监督作用，医院特组成药事管理委员会并制定本章程。1.委员会的组成由业务副院长、医务科主任、药剂科主任及部分临床医疗科室具有高级职称的科主任组成。院长任主任委员，全面领导药事管理委员会的工作。日常业务由担任副主任委员的药剂科主任和秘书负责。2.委员会的主要任务（1）审定本院基本用药品种、目录用药计划。（2）审定本院专业科室的协定处方。（3）审定本院新制剂的质量及疗效。（4）审定合理使用抗菌素管理办法，督促检查各科合理用药，发现问题由有关科室讨论，提交药事委员会解决。（5）组织评价、研讨药物的临床疗效及毒副反应，提出淘汰药品品种的意见，及时研究解决本院医疗用药、药品管理、药品质量方面的重大问题。（6）医护人员在用药过程中，发现毒副反应及时上报药剂科，由药剂科调查分析处理后上报药事管理委员会。（7）监督检查本院贯彻执行药政法规的执行情况。4.委员会委员的任期医院药事管理委员会委员原则上可不定期更换，确因工作变动或工作需要，需要调整或增补时，由主任委员、副主任委员、秘书共同研究，随时调整或增补。5.委员会的会期每月召开委员会会议一次，由秘书负责筹备召集，特殊情况时，秘书可临时召集会议。医院输血管理委员会章程

1.必须严格按照卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。2.输血科负责向内蒙古中心血站预约全血、血浆及成份血，输成份血时应预先交款，严禁个人私自取血和调血。临床择期手术用血1000ml以上者，需经科主任或主治医师申请，提前三天预定，用血在1000ml以下者需提前一天（不包括节假日）预定。3.由医师填写输血申请单，连同病人的血液标本（贴好标签，写好姓名、性别、年龄、床号、住院号、科室、抽血时间、抽血人）送血库做血型鉴定及交驻配血试验。决定输血治疗前经治医师应向患者或其家属说明同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历永久保存。4.输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）并常规检查RH（D）血型，正确无误时方可交叉配血。5.输血科发血时，须与护士一起三查三对，即查血型、查姓名、查住院号，确认无误，检查血袋包装严密，无溶血及血块，配血试验无禁忌，双方签字方可发血。配血后，配血管及血袋上带有标签的小管，保留48小时以上。血液发出后不得退回。6.护士输血时段两人核对无误方可输入，取回的血液应尽快输用，不得自行贮血，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉用生理盐水。7.输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写，患者输血治疗同意书（交叉配血报告单）贴在病历中，永久保存。不良反应回报单返回输血科，并将血袋送回输血科至少保留一天。8.输血管理委员会每季度召开会议一次，就有关临床输血输血中出的问题，在会议中进行讨论，总结经验，吸取教训并有会议记录。9.输血管理委员会章程的修改，组成人员的调整，需由主任委员、副主任委员、办公室主任召集会议，共同研究决定。10.办公室负责各项会议记录。医疗质量安全管理制度与规范核心制度一、首诊负责制度(1)所有到医院门、急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请上级医师诊治；不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。对于急诊转诊，值班医师应负责护送，以免发生危险。（2）所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。门诊首诊负责制1．临床医务人员要热情接待患者，不得以任何理由、任何借口拒绝任何患者。2．对非本科室疾病范畴的患者，首诊医师必须首先对其患者进行必要的体格检查，详细询问病史，认真书写门诊病历，同时耐心向患者介绍其所患病情并向其推荐应前往诊治的科室，必要时由值班护士带领前往。3．对边缘性疾病的患者，由首诊医师负责诊疗，必要时请有关科室会诊。各科室医务人员要本着认真负责，科学配合的工作态度，严禁互相推诿。急诊首诊负责制1．对一般患者，临床医师要参照首诊负责制执行，由值班护士负责通知有关科室值班医师前来接诊。2．对危重患者，首诊医师要首先向其进行必要的抢救，并马上通知有关科室值班医师前来接诊。接诊医师到来后，首诊医师要向其介绍患者病情及抢救过程，然后方可离开。如提前离开，在此期间发生的一切问题由首诊医师负责。3．对疑难病例，需多科室协同抢救时，首诊医师要首先对患者进行必要的抢救，同时请示医务科调集各有关科室医务人员立即到达抢救现场，由其中职称最高者负责组织实施抢救。4．全院医务人员必须无条件服从医务科的调遣。二、查房制度1．业务院长每月？至少大查房一次。查房时应有科主任、住院医师、护士长和有关人员参加。内容包括审查和决定急、重、疑难及新入院患者的诊断和治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。听取患者对医护人员的意见。同时检查医护质量、医疗制度和病区管理等。2．科主任查房：危、重、疑难患者入院当天，一般患者入院48小时内完成首次科主任查房并记录。查房时应有住院医师参加，内容包括：系统了解入院患者的病情变化，系统地进行全面体格检查。检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重证、未明确诊断、治疗效果不佳的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。3．住院医师查房每日上、下午至少一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难和待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。4．护理查房：（1）、科护士长每日组织值班护士进行一次查房，检查医嘱执行情况，了解病人精神状态、饮食起住。检查科室用品、药品储备及病区卫生。（2）、总护士长查房每周至少一次，内容包括护理质量、研究解决疑难问题。了解医师对护理工作的意见建议，护士们工作状态，示范护理操作。检查病区整洁，安排改进服务态度提高护理质量的措施。三、病例讨论制度临床病例（临床病理）讨论（1）、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率含会诊）应达出院病例的5%以上。（2）、举行临床病例（病理）讨论会，选择病例的经治医师要事先做好准备，将有关材料加以整理，写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。（3）、临床病例讨论会由科主任或业务院长主持，经治医师介绍有关病情、检查、诊断和治疗方面的问题，记载参加专家的分析意见和诊疗建议。结束时主持人做总结。主持科室及时整理讨论摘要，归入病案。2、出院病例讨论（1）、科室每月举行1次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查，完成后送病案室存档。（2）、出院病例讨论会，按科室由科主任主持，全科医护人员均应参加。（3）、出院病例讨论会对该期间出院病例进行审查：内容包括：病历记录内容有无错误、遗漏等；病案是否按规定顺序排列；病历书写是否规范要求；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，应该吸取哪些经验教训。3、术前病例讨论（1）每周定期不定期在全科进行讨论，由科主任直接领导，对本周拟进行的大、中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。（2）除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行，由各科室主任主持。（3）术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”，由术者签字。（4）术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要、充分的材料，包括化验、造影、CT等。有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。（5）各级医师充分发言，提出自己的意见和看法。（6）科主任最后指导、完善制定治疗方案。（7）各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病例中。（8）术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。（9）手术前1d由管床医师填写手术通知单，科主任签字，送交手术室，统一安排手术。4、疑难、危重病例讨论制度（1）对疑难患者①各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。②科室不定时进行疑难病例讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前主治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。③对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（医务科），组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。④节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级或上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。（2）对危重患者①在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。②在每日下午交接班时，代班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。③交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病例上记载。④对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论或请相关科室人员参加讨论。5、死亡病例讨论制度（1）对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内进行，由各病区主任及病房组长主持，全体医护人员参加。（2）讨论应涉及：回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。（3）死亡病例讨论内容用专用记录本记载。四、查对制度一、临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三査十对”。三査是：摆药时查；服药、注射、处理前查；服药、注射、处理后查。十对是:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时药经过重复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输入血液时须注意观察，保证安全。二、手术室1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房1．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。四、检验科1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、项目等。2.收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂，项目、化验单与标本是否相符。4.检验后，查对检验项目、结果。5.发报告时，查对科别、病房。五、放射科、CT室1.检查时，査对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时，查对科别、病房。六、理疗科及中医针灸科1．进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2．低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3．高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4．针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。七、供应室1．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2．发器械包时，查对名称、消毒日期。3．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。八、特殊检查室（心电图、超声波）1．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3．发报告时，查对科别、病房。五、病历书写制度病历的一般要求：（1）、病历记录力求用字规范、词句通顺、标点正确。如有药物过敏史，须标明。医生应手工签全名。（2）、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（3）、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，但必须统一书写法。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（4）、简化字应按国家公布的“简化字总表”的规定书写。（5）、度量衡单位均应用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（6）、日期和时间写作示例：.7.30.4am或5pm。（7）、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（8）、中医病历应按照卫生部和中医管理局的统一规定书写，要突出中医特色。2、门诊病历书写要求：（1）、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄（生日）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。（2）、初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（3）、重要检查结果应记入病历。（4）、每次诊疗完毕作出初步诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。再次不能确认应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记录会诊内容和后续诊疗计划，以便复诊时参考。（5）、病历续页及各种检查单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期、诊断和用药，要逐项填写。年龄要写实际年龄，不准写“成”字。（6）、根据病情给病人出具诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得出具诊断证明书。（7）、门诊患者需住院检查治疗时，由医师填写住院卡，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（8）、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应注意突出以下几点：（1）、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详尽到时、分。（2）、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（3）、危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接内容。（4）、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历和（或）抢救记录，抢救结束后6小时内据实补记。4、住院病历（完整病历）书写要求：（1）、住院病历由管床医师书写。（2）、住院病历内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、联系人姓名、联系方式，入院日期、记录日期、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、辅助检查、病历摘要、初步诊断等，医师签全名。（3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急、危重病人可先写详细的病程记录，等病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（4）进修医师（实习医师）书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（5）、住院病历须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红黑水。修改后，修改者用红黑水签名。被修改六处以上者应重新抄写。5、入院记录书写要求：（1）、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（2）、入院记录由住院医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。（3）、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须详尽记录。6、病历中其它记录的书写要求：（1）、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名。日常病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，辅助检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经