（2025年）ATA指南：成人分化型甲状腺癌患者的管理解读

2025ATA指南：成人分化型甲状腺癌患者的管理解读一、指南核心更新理念：个体化精准管理的深化2025版美国甲状腺协会（ATA）成人分化型甲状腺癌（DTC）管理指南，在2015版及2019年更新版的基础上，进一步强化了“基于风险分层的个体化诊疗”核心原则，通过整合临床病理特征、分子标志物、患者偏好及合并症等多维度信息，大幅减少过度治疗，同时确保高危患者获得充分干预。本次更新的关键亮点包括：提升分子标志物在风险分层、治疗决策中的权重；细化低危/中危患者的分层管理策略；优化术后辅助治疗及随访方案；明确特殊人群的个体化处理路径；新增进展性DTC的系统治疗选择。二、初始临床评估与风险分层的精细化调整1.临床评估维度拓展：指南新增对患者基线心血管风险、骨健康状态及心理状态的评估，为后续TSH抑制治疗及随访方案制定提供依据。对于疑似DTC患者，除常规超声、细针穿刺活检（FNA）外，推荐对FNA无法明确诊断的结节（如BethesdaIII/IV类）进行分子标志物检测（如BRAFV600E、RAS、TERT启动子突变等），阳性结果可直接支持DTC诊断并指导初始治疗决策。2.风险分层体系优化：在原有低危、中危、高危分层基础上，进一步细分亚组：低危亚组：包括直径≤2cm的cN0单发或多灶乳头状甲状腺癌（PTC）、包膜内滤泡状甲状腺癌（FTC），且无不良分子特征（如BRAFV600E合并TERT启动子突变）；此类患者复发风险<1%，几乎无癌症相关死亡风险。中危亚组：分为中危1型（复发风险1%-10%）和中危2型（复发风险10%-20%）。中危1型包括直径>2cm的cN0PTC、镜下淋巴结转移≤5枚且最大直径≤2mm的PTC、伴轻微包膜侵犯的FTC；中危2型包括镜下淋巴结转移>5枚或最大直径>2mm但<3cm的PTC、伴血管侵犯的FTC、BRAFV600E突变但无其他高危特征的PTC。高危亚组：包含肉眼可见的腺外侵犯（如侵犯气管、食管、喉返神经）、侧颈淋巴结转移最大直径≥3cm、远处转移、BRAFV600E合并TERT启动子突变或其他高危分子特征（如TP53突变）；此类患者复发风险>20%，癌症相关死亡风险显著升高。三、初始手术治疗决策的个体化调整1.甲状腺切除范围：低危患者：对于直径≤1cm的cN0PTC（甲状腺微小癌，PTMC），若患者无手术禁忌且偏好主动监测，指南明确支持主动监测作为与手术等效的初始管理方案；选择手术的患者，腺叶切除（单侧甲状腺切除）已足够，无需常规行全甲状腺切除。对于直径1-4cm的cN0低危PTC，腺叶切除仍为首选，仅当患者存在双侧病灶、家族史或强烈意愿时，可考虑全甲状腺切除。中危患者：中危1型患者推荐腺叶切除+同侧中央区淋巴结清扫；中危2型患者，若存在BRAFV600E突变或多灶性病灶，可考虑全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫。高危患者：均推荐全甲状腺切除+治疗性中央区及侧颈淋巴结清扫（若影像学或术中证实侧颈淋巴结转移）。2.淋巴结清扫策略：中央区淋巴结清扫（CLND）：cN0低危患者无需常规CLND；cN0中危患者，若合并BRAFV600E突变或多灶性病灶，建议行同侧CLND；cN1患者必须行治疗性CLND。侧颈淋巴结清扫（LND）：cN1b患者（影像学证实侧颈淋巴结转移）需行治疗性LND；对于cN0但存在高危特征（如腺外侵犯、BRAFV600E+TERT突变）的患者，不推荐预防性LND，仅当术中冰冻证实侧颈淋巴结转移时才进行清扫。四、术后辅助治疗的精准化指征1.放射性碘（RAI）治疗：低危患者：无论腺叶切除还是全甲状腺切除，均不推荐常规RAI治疗；仅当术后病理发现未预料到的高危特征（如镜下广泛腺外侵犯）时，可考虑选择性RAI治疗。中危患者：中危1型患者不推荐RAI治疗；中危2型患者，若全甲状腺切除后刺激性Tg（sTg）>10ng/mL或存在多发淋巴结转移，可考虑RAI治疗（剂量30-100mCi）；若sTg<10ng/mL且无其他高危特征，推荐观察随访。高危患者：全甲状腺切除后均推荐RAI治疗（剂量100-200mCi），治疗前需行甲状腺激素撤药或重组人TSH（rhTSH）刺激，以确保sTg准确反映残留病灶。2.TSH抑制治疗：低危患者：TSH目标值维持在0.5-2.0mIU/L（正常参考范围），无需过度抑制，以减少心血管及骨骼系统不良反应。中危患者：术后前2-3年TSH维持在0.1-0.5mIU/L，之后可逐渐调整至0.5-2.0mIU/L；对于合并心血管疾病、骨质疏松的老年患者，TSH目标可放宽至0.5-1.0mIU/L。高危患者：术后前5年TSH维持在<0.1mIU/L，若病情稳定无复发迹象，5年后可调整至0.1-0.5mIU/L；同时需密切监测心血管及骨健康，必要时给予钙剂、维生素D或心血管保护药物。五、复发监测与随访方案的优化1.随访频率：低危患者：术后第1年每6个月随访1次，第2年起每年随访1次；若连续2年Tg<0.2ng/mL且TgAb阴性、超声无异常，可延长至每2年随访1次。中危患者：术后前3年每6个月随访1次，第4-5年每年随访1次，之后每2年随访1次。高危患者：术后前5年每3-6个月随访1次，第6-10年每年随访1次，之后每2年随访1次。2.监测手段：血清学监测：低危患者仅需检测基础Tg及TgAb；中危/高危患者术后前3年每年检测1次sTg（rhTSH刺激后），之后可改为基础Tg监测。TgAb持续阳性但无升高趋势且超声无异常的患者，无需频繁检测sTg，以基础Tg和超声随访为主。影像学监测：低危患者每年行颈部超声检查；中危/高危患者术后前3年每6个月行颈部超声检查，之后每年1次。对于sTg升高或超声异常的患者，可考虑行颈部CT/MRI、全身碘扫描（WBS）或PET-CT检查。六、进展性或转移性DTC的管理更新1.局部进展性DTC：对于无法手术切除的局部侵犯（如侵犯气管、食管），若患者无远处转移且一般状况良好，推荐行外放疗联合手术治疗；若无法耐受手术，可单独行外放疗以缓解症状、延长生存。对于复发的颈部淋巴结转移，若可手术切除，首选手术治疗，术后无需常规RAI治疗。2.转移性DTC：放射性碘难治性DTC（RAIR-DTC）：若病灶进展缓慢且无症状，推荐观察随访；若病灶进展迅速或有症状，推荐系统治疗。新增的一线治疗方案包括达拉非尼联合曲美替尼（针对BRAFV600E突变患者）、仑伐替尼或索拉非尼；对于BRAF野生型患者，推荐仑伐替尼作为首选。免疫治疗（如帕博利珠单抗单药或联合靶向治疗）可作为二线或三线治疗选择，尤其适用于PD-L1阳性或高肿瘤突变负荷（TMB-H）的患者。碘敏感转移性DTC：全甲状腺切除后行RAI治疗，治疗剂量根据转移灶大小及部位调整（肺转移30-100mCi，骨转移100-200mCi）；治疗后每6-12个月行WBS及Tg监测，若病灶进展，转为RAIR-DTC管理。七、特殊人群的个体化管理1.老年患者（≥65岁）：对于低危老年患者，推荐简化治疗，如腺叶切除或主动监测，避免全甲状腺切除及过度TSH抑制；中危/高危老年患者，治疗方案需平衡癌症控制与生活质量，TSH目标可适当放宽（如高危患者TSH维持在0.1-1.0mIU/L），避免因过度治疗导致心血管并发症。2.妊娠患者：妊娠期间需将TSH维持在0.1-2.5mIU/L（妊娠前3个月）及0.2-3.0mIU/L（妊娠中晚期）；避免在妊娠期间行RAI治疗，若孕前3个月内接受过RAI治疗，需避孕6个月；术后正在接受TSH抑制治疗的患者，妊娠期间需适当增加左甲状腺素（LT4）剂量，每4-6周监测一次TSH。