医院感控部门工作制度

PAGE医院感控部门工作制度一、总则（一）目的为加强医院感染预防与控制工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等，以及在医院内开展诊疗活动的实习、进修人员等。（三）基本原则1.预防为主采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险，将预防工作贯穿于医疗活动的全过程。2.依法管理严格遵守国家有关医院感染管理的法律法规、部门规章和行业标准，依法开展医院感控工作。3.全员参与医院全体工作人员应积极参与医院感染预防与控制工作，履行各自的职责。4.科学监测运用科学的监测方法和手段，及时发现医院感染的危险因素，采取针对性的控制措施。5.持续改进不断总结经验，持续改进医院感控工作，提高医院感染管理水平。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成医院感染管理委员会由医院主要领导担任主任委员，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。2.职责（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（7）根据本医院病原体特点和耐药现状及抗菌药物临床应用情况，组织开展抗菌药物临床应用管理工作，落实抗菌药物管理相关制度，定期分析并公布抗菌药物临床应用情况。（8）组织开展医院感染管理相关的宣传教育工作，提高全体工作人员对医院感染预防与控制工作的认识。（二）医院感染管理部门1.人员配备医院应根据实际工作需要，配备足够数量的医院感染管理专业人员，人员应具备医院感染管理相关专业知识和技能。2.职责（1）对医院感染管理工作进行指导、监督和检查，定期对医院感染监测数据进行分析、总结，向医院感染管理委员会报告，并向全院反馈。（2）制定和完善医院感染管理制度、流程和规范，并组织实施。（3）负责医院感染病例的监测、报告、调查、分析和控制工作，及时发现医院感染暴发或流行趋势，采取有效的控制措施，并按照规定及时上报相关部门。（4）对医院的环境卫生学、消毒灭菌效果等进行监测和评价，定期公布监测结果，对存在的问题提出改进措施。（5）负责医院感染防控知识和技能的培训与考核，提高全体工作人员的医院感染防控意识和能力。（6）参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染预防与控制设施的设计审查和竣工验收。（7）对医院使用的消毒药械、一次性医疗器械和用品进行监督管理，确保其符合相关标准和要求。（8）开展医院感染管理的科研工作，推广应用先进的医院感染防控技术和方法。（三）科室医院感染管理小组1.组成各临床科室、医技科室应成立医院感染管理小组由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士为成员。2.职责（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理工作计划，并组织实施。（2）对本科室工作人员进行医院感染防控知识和技能的培训，督促本科室人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度。（3）对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步调查，采取有效的控制措施，防止医院感染的传播和扩散。（4）定期对本科室的环境卫生学、消毒灭菌效果等进行自查，发现问题及时整改，并向医院感染管理部门报告。（5）参与医院感染管理部门组织的各项培训和考核，积极配合医院感染管理部门开展的各项工作。三、医院感染监测（一）监测类型1.医院感染病例监测对医院内发生的医院感染病例进行监测，包括感染部位、感染病原体类型、感染时间等信息的收集和分析。2.环境卫生学监测对医院环境中的空气、物体表面、医务人员手等进行微生物学监测，评估医院环境的清洁消毒质量。3.消毒灭菌效果监测对医院使用的消毒药械、灭菌设备等进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量符合要求。4.抗菌药物临床应用监测对医院抗菌药物的使用情况进行监测，包括抗菌药物的品种、剂量、使用频率、使用时间等，分析抗菌药物的使用合理性。（二）监测方法1.医院感染病例监测（1）临床医师应及时发现医院感染病例，并按照规定填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。（2）医院感染管理部门定期对上报的医院感染病例进行审核、分析和总结，对医院感染病例的分布、危险因素等进行监测。2.环境卫生学监测（1）按照规定的采样方法和标准，定期对医院不同区域的空气、物体表面、医务人员手等进行采样送检。（2）检测机构应具备相应的资质，检测结果应及时反馈给医院感染管理部门。3.消毒灭菌效果监测（1）对消毒药械、灭菌设备等进行定期监测，包括物理监测和化学监测。（2）对消毒灭菌后的物品进行生物监测，确保消毒灭菌效果符合要求。4.抗菌药物临床应用监测（1）利用医院信息系统，收集抗菌药物的使用数据，包括医嘱信息、药品出库信息等。（2）定期对抗菌药物的使用情况进行统计分析，评估抗菌药物的使用合理性，对抗菌药物使用不合理的情况进行干预。（三）监测频率1.医院感染病例监测应做到实时监测，及时发现和报告医院感染病例。2.环境卫生学监测（1）空气监测：手术室、重症监护病房等重点部门每月进行一次监测，普通科室每季度进行一次监测。（2）物体表面监测：重点部门每周进行一次监测，普通科室每月进行一次监测。（3）医务人员手监测：重点部门每周进行一次监测，普通科室每月进行一次监测。3.消毒灭菌效果监测（1）消毒药械、灭菌设备的物理监测和化学监测每周进行一次。（2）消毒灭菌后的物品生物监测每季度进行一次。4.抗菌药物临床应用监测每月进行一次抗菌药物使用情况的统计分析，每季度进行一次抗菌药物使用合理性的评估。（四）监测资料的分析与利用1.医院感染管理部门应定期对监测资料进行分析，绘制医院感染发病率、感染部位构成比、病原体分布等图表，分析医院感染的变化趋势和危险因素。2.根据监测结果，及时调整医院感染防控措施，制定针对性的干预方案，持续改进医院感染管理工作。3.将监测资料反馈给相关科室和部门，指导临床合理用药、规范诊疗操作，提高医疗质量，保障医疗安全。四、医院感染预防与控制措施（一）标准预防1.手卫生（1）医务人员应严格按照《医务人员手卫生规范》的要求，认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。（2）在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，均应进行手卫生。2.隔离（1）根据患者的诊断、病情和感染状况，采取相应的隔离措施，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。（2）设置隔离病房，配备必要的隔离设施和防护用品，对隔离患者进行规范管理。3.消毒灭菌（1）按照《医疗机构消毒技术规范》的要求，对医疗器械、器具、物品等进行清洁、消毒和灭菌处理。（2）选择合适的消毒方法和消毒剂，确保消毒灭菌效果可靠，避免过度消毒和环境污染。4.医疗废物管理（1）严格按照《医疗废物管理条例》的规定，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置。（2）医疗废物应使用专用包装袋、容器进行包装，并有明显的警示标识，防止医疗废物泄漏、扩散和交叉感染。（二）重点部门医院感染防控1.手术室（1）严格执行手术室的清洁消毒制度，定期对手术室进行空气、物体表面和手术器械的消毒灭菌。（2）手术人员应严格遵守无菌技术操作规程，穿戴手术衣、口罩、帽子、手套等，避免交叉感染。（3）手术器械应进行严格的清洗、消毒和灭菌，确保手术器械的无菌状态。2.重症监护病房（1）加强重症监护病房的环境管理，保持室内清洁、通风良好，定期进行空气消毒。（2）严格执行探视制度，限制探视人员数量和探视时间，探视人员应穿戴隔离衣、口罩等防护用品。（3）对重症患者进行重点监测，及时发现和处理医院感染病例，采取有效的隔离措施，防止感染传播。3.新生儿病房（1）保持新生儿病房的清洁卫生，定期进行空气、物体表面和医疗器械的消毒。（2）严格执行新生儿护理操作规程，加强对新生儿的皮肤护理、口腔护理等，防止感染。（3）对新生儿病房的工作人员进行严格的手卫生培训，接触新生儿前后应洗手或消毒。4.血液透析室（1）严格执行血液透析室的医院感染管理制度，定期对透析设备、水处理系统等进行消毒和维护。（2）透析患者应进行传染病筛查，对阳性患者应进行隔离透析，防止交叉感染。（3）透析工作人员应穿戴防护用品，遵守操作规程，避免职业暴露。（三）抗菌药物合理使用1.建立抗菌药物管理制度（1）制定抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的权限。（2）建立抗菌药物处方点评制度，定期对医师的抗菌药物处方进行点评，对不合理用药情况进行干预。2.加强抗菌药物使用培训（1）对医务人员进行抗菌药物合理使用的培训，提高医务人员的抗菌药物应用水平。（2）培训内容包括抗菌药物的作用机制、适应证、禁忌证、不良反应、合理用药原则等。3.严格掌握抗菌药物使用指征（1）临床医师应根据患者的病情、病原菌检查结果等，合理选用抗菌药物，避免盲目使用。（2）严格控制预防用抗菌药物的使用，避免无指征预防性使用抗菌药物。4.控制抗菌药物使用强度（1）定期对医院抗菌药物使用强度进行统计分析，将抗菌药物使用强度控制在合理范围内。（2）对抗菌药物使用强度过高的科室进行重点监测和干预，采取措施降低抗菌药物使用强度。五、医院感染暴发处置（一）定义医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（二）报告与处置流程1.报告（1）当发现医院感染暴发或疑似暴发时，临床科室应立即报告医院感染管理部门。（2）医院感染管理部门接到报告后应立即进行初步调查，并在1小时内报告医院主管领导和当地卫生行政部门。2.调查（1）医院感染管理部门组织相关人员对医院感染暴发事件进行调查，包括病例的基本情况、感染时间、感染部位、感染病原体等信息的收集。（2）分析感染暴发的原因，确定感染源、传播途径和易感人群，采取有效的控制措施。3.控制措施（1）对感染患者进行隔离治疗，防止感染进一步扩散。（2）对感染源进行调查和处理，如对污染的环境、物品等进行消毒灭菌，对感染患者使用的医疗器械等进行追踪处理。（3）对易感人群采取预防性措施，如加强手卫生、佩戴口罩等。（4）根据调查结果，调整医院感染防控措施，防止类似事件再次发生。4.总结与评估（1）医院感染暴发事件处置结束后，医院感染管理部门应及时进行总结，分析事件发生的原因、处置过程和效果。（2）对医院感染暴发事件进行评估，总结经验教训，提出改进措施，持续改进医院感染管理工作。六、培训与考核（一）培训计划1.医院感染管理部门应根据医院实际情况和工作人员的需求，制定年度医院感染防控培训计划。培训计划应包括培训目标、培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。2.培训内容应涵盖医院感染管理的法律法规、规章制度、标准规范、防控知识和技能等方面，注重实用性和针对性。（二）培训方式1.集中培训定期组织全院工作人员进行集中培训，邀请医院感染管理专家进行授课，讲解医院感染防控的最新知识和技术。2.科室培训各科室医院感染管理小组应定期组织本科室工作人员进行培训，培训内容结合本科室实际工作，重点讲解本科室医院感染防控的要点和注意事项。3.网络培训利用医院内部网络平台，发布医院感染防控相关的学习资料和视频，供工作人员自主学习。4.现场指导培训医院感染管理部门工作人员定期深入各科室，对科室的医院感染防控工作进行现场指导和培训，及时解决科室在工作中遇到的问题。（三）考核1.建立医院感染防控知识和技能考核制度，定期对工作人员进行考核。考核方式可采用理论考试、操作考核等多种形式。2.考核结果应与工作人员绩效考核、职称晋升等挂钩，激励工作人员积极参与医院感染防控培训，提高医院感染防控意识和能力。七、监督与检查（一）监督检查职责1.医院感染管理部门负责对全院各科室、部门的医院感染防控工作进行定期监督检查和不定期抽查。2.监督检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、医院感染防控措施的落实情况、医院感染监测工作的开展情况、消毒灭菌效果、医疗废物管理等方面。（二）监督检查方法1.现场查看深入各科室、部门，实地查看医院感染防控措施的落实情况，如手卫生、隔离措施、消毒灭菌等。2.资料查阅查阅科室的医院感染管理相关资料，如医院感染病例报告卡、消毒灭菌记录、