医院病历管理工作制度

PAGE医院病历管理工作制度一、总则（一）目的为加强医院病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、护理单元及涉及病历管理的相关部门和人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保病历管理工作合法、合规、有序进行。2.真实完整原则病历记录应客观、真实、准确、及时、完整，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。3.保密安全原则保护患者隐私，防止病历信息泄露，确保病历资料的安全存储和有效利用。4.便捷高效原则优化病历管理流程，提高工作效率，为医疗、教学、科研等工作提供便捷服务。二、病历的分类与编号（一）病历分类1.门诊病历记录患者门诊就诊信息，包括病史、症状、体征、诊断、治疗等内容。2.住院病历涵盖患者住院期间的全部医疗资料，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、检验检查报告、医嘱单等。（二）病历编号1.建立统一的病历编号系统，确保每份病历具有唯一标识。2.病历编号应包含患者基本信息、就诊时间等关键要素，便于查询和管理。3.编号规则应保持稳定性和连续性，避免重复和混淆。三、病历的书写与审核（一）书写要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录；急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写。3.病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）审核制度1.科室应建立病历质量监控小组，定期对本科室病历进行检查和审核，发现问题及时督促整改。2.上级医师应对下级医师书写的病历进行及时审核，提出修改意见，并签名确认。审核内容包括病历书写的完整性、准确性、规范性等。3.医务部门应定期组织病历质量检查，对全院病历质量进行评估和分析，针对存在的问题制定改进措施。4.医院应建立病历质量考核机制，将病历质量纳入医务人员绩效考核体系，对病历质量不达标的科室和个人进行相应处罚。四、病历的归档与保管（一）归档流程1.患者出院或门诊诊疗结束后，经科室整理、核对无误的病历，应及时送交病案室归档。2.病案室收到病历后，应按照编号顺序进行整理、装订，确保病历资料完整、整齐。3.建立病历归档登记制度，记录病历归档时间、科室、患者姓名等信息，便于查询和统计。（二）保管要求1.病案室应设置专门的病历库房，配备必要的保管设施，如防火、防潮、防虫、防盗等设备，确保病历资料的安全存储。2.病历应按照规定的期限进行保管，住院病历的保存期限不得少于30年，涉及医疗纠纷或法律诉讼的病历应永久保存。3.严格限制非病案室工作人员进入病历库房，确需查阅、借阅病历时，应按照规定办理相关手续。4.定期对病历进行盘点和清查，确保病历数量准确、资料完整。如发现病历丢失、损坏等情况，应及时报告并采取相应措施。五、病历的查阅与借阅（一）查阅规定1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历时，应填写病历查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病案室查阅。2.查阅病历应在病案室内进行，不得擅自将病历带出病案室。如需复印病历资料，应按照规定办理复印手续。3.查阅人员应爱护病历资料，不得在病历上涂改、标记、污损等。查阅结束后，应及时将病历归还病案室，并办理归还手续。（二）借阅制度1.医疗机构内部人员因特殊原因需要借阅病历时，应填写病历借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等内容，经所在科室负责人、医务部门负责人批准后，到病案室办理借阅手续。2.借阅病历应严格遵守借阅期限，按期归还。如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。3.借阅人员应对借阅的病历资料妥善保管，不得转借他人，不得泄露病历内容。如发现病历丢失或损坏，应及时报告并承担相应责任。4.严禁非医疗机构内部人员借阅病历。因司法机关、卫生行政部门等需要查阅、复印病历时，应按照相关法律法规的规定办理手续。六、病历的复印与封存（一）复印规定1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等有权申请复印病历资料。申请时应提供有效身份证明及相关证明材料。2.医疗机构应在受理申请后及时提供复印服务，并在复印的病历资料上加盖证明印记。复印病历资料应按照规定收取费用。3.复印范围包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录、体温单、医嘱单、检验检查报告等客观病历资料。（二）封存制度1.发生医疗纠纷时，医患双方均可提出对相关病历资料进行封存。封存病历资料可以是原件，也可以是复印件。2.封存病历资料时，医患双方应共同在场，对病历资料进行核对、清点，并在封口处签字或盖章。封存的病历资料由医疗机构保管。3.需要启封病历时，应由医患双方共同在场，对封存的病历资料进行检查、核对，确认无误后启封。七、电子病历管理（一）系统建设1.医院应建立完善的电子病历系统，满足病历书写、审核、存储、检索、统计分析等功能需求。2.电子病历系统应符合国家相关标准和规范，具备数据安全保护、身份认证、权限管理等功能，确保电子病历信息的安全可靠。（二）数据管理1.电子病历数据应定期备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。2.严格控制电子病历数据的访问权限，根据医务人员的工作职责和业务需求，设置相应的访问级别，防止数据泄露和滥用。3.对电子病历系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行和数据的准确性、完整性。（三）与纸质病历的关系1.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，两者内容应保持一致。2.患者需要复印电子病历时，医疗机构应提供打印服务，并加盖证明印记。打印的电子病历应按照纸质病历的管理要求进行保管。八、病历质量监控与持续改进（一）监控机制1.医院应建立病历质量监控组织，定期对病历质量进行检查和评估。监控组织应由医务部门、病案管理部门、临床科室负责人等组成。2.制定病历质量检查标准和评分细则，采用定期检查与不定期抽查相结合的方式，对病历质量进行全面监控。3.对病历质量检查结果进行及时反馈，将存在的问题向相关科室和个人通报，并督促整改。（二）持续改进1.针对病历质量检查中发现的问题，各科室应组织分析原因，制定改进措施，并跟踪改进效果。2.医务部门应定期对病历质量监控情况进行总结分析，针对共性问题制定全院性的改进方案，不断提高病历质量。3.将病历质量持续改进纳入医院质量管理体系，与医院绩效考核、医疗质量控制等工作相结合，形成长效机制。九、病历管理的信息化建设（一）建设目标1.利用信息技术手段，实现病历管理的自动化、智能化，提高工作效率和管理水平。2.建立病历信息共享平台，促进医院内部各科室之间的信息交流与协同工作，为医疗决策提供支持。3.实现病历信息的远程查询和传输，方便患者异地就医和医疗数据的统计分析。（二）功能模块1.病历书写模块提供便捷的病历书写界面，支持结构化和非结构化数据录入，具备模板调用、自动提醒、智能辅助诊断等功能。2.病历审核模块实现上级医师对下级医师病历的在线审核，审核意见可实时反馈，审核过程可记录追溯。3.病历归档模块自动完成病历的整理、装订、归档工作，生成归档清单，实现病历的快速检索和定位。4.病历查阅与借阅模块提供在线查阅和借阅功能，设置权限管理，记录查阅借阅日志，确保病历信息安全。5.病历统计分析模块对病历数据进行多角度统计分析，生成各类报表和图表，为医院管理决策提供数据支持。6.电子病历安全管理模块保障电子病历数据的安全存储、传输和访问，具备数据加密、身份认证、权限控制、审计追踪等功能。（三）实施计划1.制定信息化建设规划，明确建设目标、任务和时间表。2.选择合适的电子病历系统供应商，进行系统选型和采购。3.组织相关人员进行系统培训，