《老年卵巢癌规范化手术治疗中国专家共识(2024年版)》解读

《老年卵巢癌规范化手术治疗中国专家共识(2024年版)》解读【摘要】《老年卵巢癌规范化手术治疗中国专家共识(2024年版)》(以下简称为《本共识》)提出,通过综合评估老年卵巢癌患者功能状态及肿瘤可切除性,强调术前调整衰弱与共病状况,术中优化麻醉策略与手术协作,术后实施加速康复(ERAS)、营养支持及并发症预防方案,可以降低围术期风险,优化手术决策。《本共识》将老年卵巢癌患者定义为≥65岁的卵巢癌患者。《本共识》为老年卵巢癌患者的规范化治疗提供了科学依据与实践指南。笔者拟就《本共识》进行解读,旨在推动临床对老年卵巢癌患者的规范化手术治疗。【关键词】卵巢肿瘤;共病现象;老年医学;诊疗准则;肿瘤细胞减灭术;铂化合物;生殖器肿瘤,女(雌)性卵巢癌作为常见妇科恶性肿瘤,其发病率位列妇科恶性肿瘤第3位,导致的患者死亡率却高居首位,对女性身心健康威胁尤为严峻[1]。随着患者年龄增长,卵巢癌发病率呈显著上升趋势,在60~70岁时达到高峰。据统计,美国老年卵巢癌患者(≥65岁)发病率高达0.4156%,远高于年轻患者的0.0378%[2]。检索2022年美国国立癌症研究所(NationalCancerInstitute,NCI)“监测、流行病学和最终结果(surveillance,epidemiology,andendresults,SEER)数据库”结果显示,65~74岁卵巢癌患者占所有确诊卵巢癌患者的46.5%,≥75岁老年患者占22.3%,卵巢癌导致的老年患者死亡率,亦显著高于年轻患者。这一流行病学特征与老年卵巢癌患者诊断被延迟、接受标准治疗者占比较低等因素密切相关[3]。肿瘤细胞减灭术联合以铂类为基础的化疗,是临床对卵巢癌患者的标准治疗方案,其中满意肿瘤细胞减灭术,无残留病灶(noresiduallesion,R0)是改善患者预后的关键[4]。老年患者因体能衰弱、合并症多及围术期风险高等问题,接受规范手术治疗者比例较低,肿瘤细胞减灭术实施率远低于年轻患者,并且差异有统计学意义(P<0.05)[5]。老年卵巢癌患者术后并发症发生率高,并且随着患者年龄增加而增高,凸显对其治疗决策复杂性。术前新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy,NACT)可为部分老年卵巢癌患者降低手术风险,但是其生存获益仍然与手术质量密切相关[6]。当前国内外尚缺乏针对老年卵巢癌患者的规范化手术指南,导致临床实践存在显著地域差异。基于多学科证据,旨在优化对老年卵巢癌患者的手术决策、降低围术期风险,为实现其安全、规范的肿瘤细胞减灭术提供循证医学证据,中国老年医学学会妇科分会牵头制订《老年卵巢癌规范化手术治疗中国专家共识(2024年版)》(以下简称为《本共识》),其定义的老年卵巢癌患者是指≥65岁者。笔者拟就《本共识》相关推荐及证据予以解读,旨在为临床医师理解本共识精要、推进本共识规范化临床应用提供参考。1老年卵巢癌患者手术治疗现状与困境目前对老年卵巢癌患者的手术治疗决策,处于临床获益与手术风险的动态博弈之中。《本共识》指出,尽管肿瘤细胞减灭术联合铂类化疗作为卵巢癌患者的标准治疗方案,可使各年龄段卵巢癌患者获益,但是老年患者接受规范治疗比例仍然较低[3]。对《本共识》引用的SEER数据库相关数据分析结果显示,与年轻组(60~74岁)卵巢癌患者相比,老年组(≥75岁)患者接受满意肿瘤细胞减灭术的比例绝对值降低8.7%(44.0%vs52.7%),淋巴结清扫实施率绝对值下降11.1%(48.6%vs59.7%),综合标准治疗率差距达14.4%(70.6%vs85%),2组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。这种治疗强度衰减,直接导致患者生存差异,老年组患者的总体生存(overallsurvival,OS)期与卵巢癌特异性生存率(ovariancancer-specificsurvivalrate)均显著低于年轻组,差异亦均有统计学意义(P<0.05)[3]。Chase等[7]纳入50项研究进行荟萃分析证实,R0是卵巢癌患者生存预后佳的强预测因子,接受非满意肿瘤细胞减灭术(残留病灶>1cm)者的死亡风险较R0者显著升高132%(HR=2.32,95%CI:1.97~2.72,P<0.05),中位OS期缩短>50%(23.6个月vs49.9个月),这也间接提示手术治疗不足可能导致老年卵巢癌患者预后不良。针对老年卵巢癌患者手术治疗的临床决策困境源于多重因素交织作用。老年卵巢癌患者术后并发症风险随着年龄增加而显著上升(P<0.05)。对《本共识》引用的SEER数据库相关数据分析结果显示,≥80岁组卵巢癌患者术后30d死亡率达8.2%,并发症发生率>30%,均显著高于<80岁组患者,并且差异均有统计学意义(P<0.05)[3]。但是,现有证据同时揭示,高龄本身并非卵巢癌手术绝对禁忌证,关键风险因素为合并症负荷与机体功能状态,而非单纯年龄的缘故。这提示,对老年卵巢癌患者治疗不足的潜在机制,可能涉及临床决策中的认知偏差,如过度放大年龄相关风险,而低估对其采取个体化治疗的潜在获益。同时,≥75岁卵巢癌患者接受NACT比例较65~74岁患者虽略有升高(38.7%vs36.2%),但是二者比较,差异无统计学意义(P>0.05)[3],接受NACT比例亦未转化为其显著的生存改善。由此可见,单纯依赖化疗替代手术,可能并非老年卵巢癌患者治疗的最佳选择,应对其更加强调采取个体化治疗方案的重要性。2老年卵巢癌患者手术治疗多维度评估体系构建与应用,以及老年卵巢癌患者围术期精准管理策略2.1手术治疗多维度评估体系构建与应用《本共识》创新性地提出“双因素评估模型”,强调对老年卵巢癌患者状态与其肿瘤特征的手术治疗多维度评估体系构建与应用。2.1.1患者状态与其肿瘤特征的评估对老年卵巢癌患者状态与其肿瘤特征的评估包括以下方面。衰弱评估:衰弱并非单纯年龄增长的必然结果,而是涉及生理储备、认知功能、营养状态及社会支持等多维度的动态失衡。《本共识》推荐采取3种衰弱评估工具对老年卵巢癌患者进行状态评估。①纪念斯隆凯特琳-衰弱指数(memoryofSloanKettering-frailtyindex,MSK-FI)通过5项日常生活活动能力及10类合并症综合评分(0~11分),量化评估老年卵巢癌患者的功能状态[8]。研究表明,MSK-FI评分与晚期卵巢癌患者接受初始肿瘤细胞减灭术(primarydebulkingsurgery,PDS)或NACT后间歇性肿瘤细胞减灭术(NACT-intervaldebulkingsurgery,NACT-IDS)决策显著相关,MSK-FI评分高的老年卵巢癌患者更倾向于选择NACT-IDS策略降低围术期并发症发生风险[3]。MSK-FI评分的优势在于其临床实用性(操作简便),尤其适合快速筛查衰弱高危人群。②G8老年筛查工具在老年卵巢癌患者术前风险分层中展现独特预测价值。该工具整合患者年龄、营养状态及活动能力,形成总分为0~17分的评估体系(≤14分者被定义为衰弱)。相较于临床传统应用的美国东部协作肿瘤组(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)的体能状况(performancestatus)评分和美国麻醉学会(AmericanSocietyofAnesthesiologists)的麻醉风险分级,G8老年筛查工具不仅对患者围术期并发症发生风险的预测敏感度高,还能独立预测患者的无进展生存(progressionfreesurvival,PFS)期[3]。Horiuchi等[9]回顾性队列研究结果显示,G8老年筛查工具低评分的老年卵巢癌患者术后并发症发生率,显著高于高评分者(OR=1.56,95%CI:1.18~2.07,P=0.002),低评分者术后短期死亡率<5%,与常规手术死亡率一致。这使G8老年筛查工具成为临床评价连接老年卵巢癌患者短期手术安全性与长期肿瘤预后的重要桥梁,因此《本共识》推荐采用标准化的术前G8老年筛查工具对老年卵巢癌患者进行评估,可加强老年卵巢癌患者的风险分层。③针对妇科肿瘤患者特点优化的妇科肿瘤老年患者评估(geriatricassessmentforgynecologiconcologypatients,GA-GYN)工具,尤其适用于晚期卵巢癌患者,包含对患者的7项危险因素评分,如血红蛋白<10g/dL、肌酐清除率者,包含对患者的7项危险因素评分,如血红蛋白<10g/dL、肌酐清除率<34mL/min、过去6个月跌倒≥1次等构建预测模型。文献报道,在Ⅲ/Ⅳ期恶性肿瘤亚组分析中,GA-GYN评分每增加1分,则术后主要并发症发生风险提高29%(OR=1.290,90%CI:1.006~1.674,P=0.0456)[3]。因此,《本共识》推荐将GA-GYN评分作为老年晚期卵巢癌患者手术相关并发症的预测指标。2.1.2共病评估对老年卵巢癌患者共病量化评估,可借鉴成年人并存疾病评价指数(audltscomorbidityevaluationindex-27,ACE-27)工具。该工具将老年卵巢癌患者术后合并症分为4级(0~3级),并创新性地引入肥胖指标作为其独立风险因子[人体质量指数(bodymassindex,BMI)≥38kg/m2患者的ACE-27被定义为2级]。老年卵巢癌患者总体术后合并症ACE-27由排名最高的疾病定义,但是在不同器官、系统中出现≥2种疾病情况下,ACE-27被定义为3级。ACE-27≥2级患者术后严重并发症(Clavien-Dindo>Ⅲ级)与共病风险较ACE-27<2级者增加4.2倍,ACE-27为3级(重度)与患者OS期缩短独立相关(HR=2.78,95%CI:1.91~4.85,P<0.05)[3]。由此可见,ACE-27不仅反映单一疾病严重程度,更通过多系统交互作用评估整体器官共病失代偿风险。《本共识》形成的推荐观点强调,G8老年筛查工具与MSK-FI对老年卵巢癌患者手术相关并发症的预测具有高效性与高证据一致性。MSK-FI强调整体衰弱状态,G8老年筛查工具对营养不良及功能受限评估敏感,二者互补,可覆盖老年卵巢癌患者多数评估需求。GA-GYN与ACE-27则适用于预测晚期卵巢癌,或合并复杂共病老年卵巢癌患者手术相关并发症评估。2.1.3肿瘤可切除性评估在老年晚期卵巢癌患者治疗中,相关临床共识推荐将NACT作为≥75岁高龄患者的合理选择,以平衡手术安全性与肿瘤细胞减灭术的效果[3]。老年患者常伴随身体功能衰退及共病问题,手术耐受性较年轻患者显著降低,而肿瘤可切除性评估,则特别强调最大限度避免不必要的开腹手术。在此基础上,《本共识》推荐,可通过术前评估工具,如Suidan评分系统[10]和Fagotti评分系统[11]预测患者术后残留病灶风险。iMODEL评分[12]评估老年卵巢癌患者2次肿瘤细胞减灭术可能性,从而筛选出更适合直接手术或需优先接受NACT的老年卵巢癌患者群体,以减少不必要手术创伤,对其制定个体化治疗策略[3]。①初治老年卵巢癌患者评估:影像学评估工具,如基于CT特征的Suidan评分[10],通过量化肝门、脾门、肠系膜根部等关键区域肿瘤转移风险(Suidan总分>3分,提示残留病灶率>68%),可为术前决策提供客观依据。对于术中实时评估,Fagotti评分[11]通过腹腔镜探查腹膜、膈肌、肠管等受累情况,动态调整手术策略,对于腹腔镜预测分数(laparoscopicpredictivescore,PIV)≥8分者,则推荐NACT,NACT后再评估提示PIV<4分者,则可尝试NACT-IDS[3]。②复发老年卵巢癌患者评估:针对铂类化疗敏感复发患者,iMODEL评分系统通过整合患者国际妇产科联盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics)临床分期,初次手术后残留病灶状态、无铂类化疗间期时长、美国ECOG体能状况评分、复发时血清糖类抗原(carbohydrateantigen,CA)125水平及腹水等6项临床病理指标构建量化评估模型[12]。研究数据显示,当iMODEL评分≤4.7分时,针对老年卵巢癌患者实现术后R0率显著提升至53.4%,此类患者接受二次肿瘤细胞减灭术后中位PFS期与OS期均较iMODEL评分>4.7分者呈延长趋势,并且差异有统计学意义(P<0.05)[3]。《本共识》特别强调,即使老年卵巢癌患者血清CA125水平超过阈值,若PET-CT评估显示病灶可完整切除,并且iMODEL评分≤>4.7分者呈延长趋势,并且差异有统计学意义(P<0.05)[3]。《本共识》特别强调,即使老年卵巢癌患者血清CA125水平超过阈值,若PET-CT评估显示病灶可完整切除,并且iMODEL评分≤4.7分,仍然具备手术指征[3]。由此可见,对老年卵巢癌患者进行肿瘤可切除性评估这一动态评估机制,体现了精准医学理念,既避免了单一生物标志物的局限性,又通过多模态评估提高手术获益人群的筛选准确性。2.2老年卵巢癌患者围术期精准管理策略2.2.1术前优化评估老年卵巢癌患者常因肿瘤消耗、共病及衰弱,导致营养不良与生理储备不足,需通过标准化工具,如营养风险筛查2002(nutritionalriskscreening2002,NRS-2002)[13]和患者主观整体营养评估(patient-generatedsubjectiveglobalassessment,PG-SGA)[14]系统进行评估并予以干预[3]。文献报道,术前低白蛋白血症(血清白蛋白<35g/L)是导致卵巢癌患者术后短期(90d及1年)死亡率增高的独立危险因素(OR=5.24,95%CI:1.91~14.36,P=0.001),其中血清白蛋白<20g/L组患者术后90d、1年内死亡率分别为17.2%、31.9%,显著高于血清白蛋白>25g/L组的0.9%、3.9%[15]。因此,《本共识》推荐术前需常规监测老年卵巢癌患者血清白蛋白水平。欧洲肠外肠内营养学会(EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition)指南建议,对于存在严重代谢疾病风险的患者,包括术后6个月内体重下降>10%~15%、BMI<18.5kg/m2、PG-SGA等级为C级或NRS-2002评分>5分、血清白蛋白<30g/L者,并且排除肝、肾功能不全后,应推迟手术至少7~14d进行术前营养支持,从而改善患者术后结局[16]。对老年卵巢癌患者的衰弱管理强调运动与营养的协同干预。衰弱程度与术后并发症发生(OR=1.62,95%CI:1.00~2.62,P<0.05)和OS期缩短(HR=1.52,95%CI:1.21~1.92,P<0.05)显著相关,可通过术前对其制定个体化运动计划,如阻力训练,并加强蛋白质摄入[摄入量≥1.2g/(kg·d)]改善其衰弱评分[3]。对老年卵巢癌患者的共病控制,需依托多学科协作诊疗(multi-disciplinarytreatment,MDT)实现专科化管理。《本共识》提出,术前需评估患者主要器官与组织,包括心、脑、血管、肺、血液、内分泌等功能,联合麻醉师、营养师、心理医师等协助对患者进行围术期营养干预和心理疏导,采取MDT管理[3]。《本共识》着重强调,对于合并大量胸、腹水的老年卵巢癌患者,术前引流可改善呼吸功能;对合并焦虑或焦虑倾向的患者,可给予药物(安定或小剂量麻醉性镇痛药)调整心理状态[3]。2.2.2术中综合管理《本共识》推荐对老年卵巢癌患者术中管理,需兼顾麻醉安全与手术质量双重目标。①麻醉管理方面,特别关注老年患者生理功能衰退导致的围术期风险。②体温管理需贯穿全程,采用复合保温策略维持患者核心体温≥36℃,结合被动保温措施(手术单、棉毯)与主动加温设备(充气加温),以预防低体温相关并发症。③重视术中体液管理,目标导向液体治疗(goal-directedfluidtherapy,GDFT),通过动态参数(每搏量变异度)和静态指标(中心静脉压)联合监测,对患者实现精准容量调控[3]。GDFT优化个体化容量管理,可显著降低术后总体并发症发生率,GDFT还通过精准调控血流动力学指标,改善高风险手术患者的术后恢复进程[17]。④手术策略需在根治性手术与安全性间取得平衡。对于早期卵巢癌老年患者进行腹腔镜全面分期手术具有术后恢复快的优势,若采取腹腔镜手术,则需注意在建立气腹时采取渐进式充气策略;尽量降低腹压,同时尽量缩短气腹特殊体位维持时间;积极控制心率、血压;及时纠正高碳酸血症,适当过度通气;警惕缺氧或二氧化碳蓄积;手术结束后确保腹腔内气体充分排除[3]。研究表明,接受多脏器联合手术(肠切除、膈肌剥离、肝切除等)的患者,严重并发症发生率较接受单一卵巢癌切除术患者显著升高(40%vs21%,P=0.042)[3]。因此,对于晚期卵巢癌老年患者,虽然满意肿瘤细胞减灭术,仍是改善预后的关键,但是需充分考虑老年患者术后合并症、营养状态及手术耐受性。术中应根据老年卵巢癌患者的血流动力学变化,灵活调整手术治疗方案。《本共识》还特别指出,需警惕过度追求老年卵巢癌患者采取理想肿瘤细胞减灭术范围措施,可能导致的切口愈合不良、感染等严重并发症发生[3]。2.2.3术后精心监测《本共识》还指出,对老年卵巢癌患者的术后管理,需借鉴术后加速康复(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)理念,并重点强化血栓预防、感染预防、精准营养支持及多器官功能监测等。ERAS的实施,可显著缩短老年卵巢癌患者住院时间,平均缩短1.88d(MD=1.88,95%CI:0.95~2.81,P<0.001),降低术后并发症风险(HR=0.71,95%CI:0.59~0.87,P<0.001)[18]。Sauro等[18]研究结果显示,20.3%研究报道实施ERAS后的老年卵巢癌患者依从性数据,平均依从率仅为74.7%,提示当前对老年卵巢癌患者的ERAS实施质量存在局限性。针对老年卵巢癌患者术后并发症管理需重点关注以下4大领域。①术后感染和凝血异常,是围手术期死亡的独立预测因素。在血栓预防方面,老年卵巢癌患者术后血栓发生风险远高于子宫内膜癌和宫颈癌患者,因此《本共识》强调,在评估出血风险可控时,血小板减少患者术后通过监测引流情况,应尽早使用预防剂量的抗凝药物,推荐采取低分子肝素或利伐沙班治疗至术后4周。②感染防控方面,术后过度使用抗菌药物抗感染可能诱导耐药,因此建议针对性使用,而非延长预防周期。③营养管理需重视术后白蛋白纠正和补充。文献报道,单纯输注人血白蛋白虽能暂时提高血清白蛋白水平,但无法改善患者的整体营养状态或代谢紊乱。血清白蛋白下降,常反映患者全身炎症反应、营养缺乏或术后应激,这些问题需通过综合干预而非单一补充解决。因此,《本共识》推荐由临床营养师制定营养支持方案,而非单纯补充白蛋白[3]。④对于多脏器联合切除术患者,需根据手术涉及部位警惕相关并发症,《本共识》着重提到老年卵巢癌术中需注意泌尿系统和肠道损伤、消化道瘘及呼吸系统并发症的发生;同时提出,不建议通过长时间禁食预防肠道吻合口瘘,或未合并高流量肠瘘时,仅通过给予生长抑素预防胰瘘[3]。3小结及展望《本共识》为老年卵巢癌患者的规范化治疗提供了科学依据与实践指南。需要指出的是,现有研究证据仍存在局限性,《本共识》所提出的部分结论,仅基于老年卵巢癌患者规范化治疗的回顾性研究数据或小样本研究获得。《本共识》未充分涵盖部分老年卵巢癌患者的规范化治疗临床实践难点,如相关推荐的具体实施方案、多MDT权责划分等,凡此均需结合老年卵巢癌患者具体情况谨慎权衡,并在未来研究中进一步探索、验证。参考文献[1]BrayF,LaversanneM,SungH,etal.Globalcancerstatistics2022:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2024,74(3):229-263.DOI:10.3322/caac.21834.[2]HowladerN,NooneAM,KrapchoM,etal.SEERcancerstatisticsreview,1975-2017,NationalCancerInstitute[EB/OL].(2020-04-15)[2025-01-12].https:/archive/csr/1975_2017.[3]中国老年医学学会妇科分会.老年卵巢癌规范化手术治疗中国专家共识(2024年版)[J].中华老年多器官疾病杂志，2024,23(11):801-819.DOI:10.11915/j.issn.1671-5403.2024.11.177.GynecologyBranchofChineseGeriatricsSociety.Chineseexpertconsensusonstandardizedsurgicaltreatmentforovariancancerinelderlypatients(2024)[J].ChinJMultOrganDisElderly,2024,23(11):801-809.DOI：10.11915/j.issn.1671-5403.2024.11.177.[4]PalaiologosK,NikoloudakiZ,AdedipeT,etal.Ultra-radicalsurgeryforadvancedovariancancer:aretrospectivecohortstudyinatertiaryreferralcancercenterintheUK[J].MinervaObstetGynecol,2024,76(4):319-326.DOI：10.23736/S2724-606X.22.05179-X.[5]JoueidiY,DionL,BendifallahS,etal.Managementandsurvivalofelderlyandveryelderlypatientswithovariancancer:anage-stratifiedstudyof1123womenfromtheFrancogynGroup[J].JClinMed,2020,9(5):1451.DOI:10.3390/jcm9051451.[6]GaillardS,LacchettiC,ArmstrongDK,etal.Neoadjuvantchemotherapyfornewlydiagnosed,advancedovariancancer:ASCOguidelineupdate[J].JClinOncol,2025,43(7):868-891.DOI:10.1200/jco-24-02589.[7]ChaseDM,MahajanA,ScottDA,etal.Theimpactofvaryinglevelsofresidualdiseasefollowingcytoreductivesurgeryonsurvivaloutcomesinpatientswithovariancancer:aMeta-analysis[J].BMCWomensHealth,2024,24(1):179.DOI:10.1186/s12905-024-02977-5.[8]ShahrokniA,TinA,AlexanderK,etal.Developmentandevaluationofanewfrailtyindexforoldersurgicalpatientswithcancer[J].JAMANetworkOpen,2019,2(5):e193545.DOI:10.1001/jamanetworkopen.2019.3545.[9]HoriuchiK,KunoT,TakagiH,etal.PredictivevalueoftheG8screeningtoolforpostoperativecomplicationsinolderadultsundergoingcancersurgery:asystematicreviewandMeta-analysis[J].JGeriatrOncol,2024,15(3):101656.DOI:10.1016/j.jgo.2023.101656.[10]SuidanRS,RamirezPT,SarasohnDM,etal.AmulticenterprospectivetrialevaluatingtheabilityofpreoperativecomputedtomographyscanandserumCA125topredictsuboptimalcytoreductionatprimarydebulkingsurgeryforadvancedovarian,fallopiantube,andperitonealcancer[J].GynecolOncol,2014,134(3):455-461.DOI:10.1016/j.ygyno.2014.07.002.[11]FagottiA,FerrandinaG,FanfaniF,etal.Alaparoscopy-basedscoretopredictsurgicaloutcomeinpatientswithadvancedovariancarcinoma:apilotstudy[J].AnnSurgOncol,2006,13(8):1156-1161.DOI:10.1245/aso.2006.08.021.[12]ShiT,ZhuJ,FengY,etal.Secondarycytoreductionfollowedbychemotherapyversuschemotherapyaloneinplatinum-sensitiverelapsedovariancancer(SOC-1):amulticentre,open-label,randomised,phase3trial[J].LancetOncol,2021,22(4):439-449.DOI:10.1016/s1470-2045(21)00006-1.[13]ArendsJ,BodokyG,BozzettiF,etal.ESPENguidelinesonenteralnutrition:non-surgicaloncology[J].ClinNutr,2006,25(2):245-2