健康险理赔审核专员岗位招聘考试试卷及答案

健康险理赔审核专员岗位招聘考试试卷及答案填空题（共10题，每题1分）1.健康险按保障责任可分为重疾险、医疗险、______和护理险四类。2.健康险理赔审核的核心是确认保险事故是否属于______范围。3.保单生效后约定的______内发生保险事故，保险公司通常不承担赔付责任。4.医疗险中，被保险人自行承担的首次费用金额称为______。5.我国保险法规定，健康险理赔请求的诉讼时效为______年。6.理赔审核需核实被保险人是否履行了______义务（投保时如实告知健康状况）。7.医疗险通常要求被保险人在______医院就诊（部分产品除外）。8.伤残评定常用标准是《______》（2014版）。9.重疾险理赔核心材料包括诊断证明、______及检查报告。10.2020年重疾定义更新，新增______种重疾。答案：1.失能收入损失险；2.保险责任；3.等待期；4.免赔额；5.2；6.健康告知；7.定点；8.人身保险伤残评定标准；9.病理报告；10.3单项选择题（共10题，每题2分）1.不属于健康险理赔核心要素的是？A.事故真实性B.保单效力C.客户年龄D.责任范围答案：C2.等待期内（）保险公司需赔付？A.急性阑尾炎B.意外身故C.肺癌D.心肌梗死答案：B3.医疗险不予报销的费用是？A.住院床位费B.化疗费C.美容整形费D.手术费答案：C4.未达重疾标准但符合轻症，应（）？A.拒赔B.按轻症赔付C.协商赔付D.全额赔付答案：B5.材料不全时，保险公司应（）日内一次性告知补正？A.3B.5C.7D.10答案：B6.属于“既往症”的是？A.投保后1个月确诊高血压B.投保时未告知糖尿病C.投保后1年确诊糖尿病D.投保后2个月确诊肺炎答案：B7.理赔不审核的保单信息是？A.投保日期B.缴费状态C.受益人信息D.客户职业答案：D8.“绝对免赔额”是指（）？A.全报B.报超过免赔额部分C.各担一半D.第三方担答案：B9.轻症与重疾的关系是？A.轻症是重疾前期症状B.轻症赔付影响重疾C.轻症重疾都不赔D.无关联答案：A10.属于免责范畴的是？A.战争导致疾病B.投保前未告知疾病C.意外事故D.住院治疗答案：A多项选择题（共10题，每题2分）1.需审核的保单信息包括（）？A.保单效力B.缴费状态C.等待期D.保障期限答案：ABCD2.医疗险报销审核的费用类型（）？A.住院费B.约定门诊费C.医保目录药品费D.护理费答案：ABCD3.重疾险核心材料（）？A.病理报告B.影像学报告C.手术记录D.死亡证明（身故）答案：ABCD4.理赔审核要点（）？A.事故是否属责任B.材料真实性C.是否违反免责D.金额是否符合约定答案：ABCD5.健康告知常见内容（）？A.既往病史B.现病史C.家族病史D.职业状况答案：ABC6.医疗险拒赔情况（）？A.等待期发病B.非定点医院C.免责费用D.材料虚假答案：ABCD7.重疾定义需符合（）？A.银保监会规范B.行业标准C.医学临床D.保险公司自行定义答案：ABD8.理赔时效规定（）？A.5日内核定B.复杂案30日内核定C.10日内赔付D.拒赔需书面说明答案：ABCD9.既往症认定结合（）？A.健康告知B.病历C.体检报告D.客户自述答案：ABC10.护理险保障范围（）？A.长期护理费B.康复费C.住院护理D.临终关怀费答案：ABCD判断题（共10题，每题2分）1.等待期内意外导致疾病，保险公司需赔付。（√）2.未告知既往症，理赔可拒赔。（√）3.医保报销后剩余费用全由保险公司承担。（×）4.部分重疾险“确诊即赔”。（√）5.材料虚假可解除合同拒赔。（√）6.保单失效后事故需赔付。（×）7.伤残评定需保险公司指定机构。（×）8.核定后15日内赔付。（×）9.轻症赔付额通常为重疾20%-30%。（√）10.职业变化不影响赔付。（×）简答题（共4题，每题5分）1.简述健康险理赔审核基本流程。答案：①接收材料（核对完整性）；②初步审核（保单效力、保障期）；③核心审核（事故真实性、责任范围、材料真实）；④理算（扣除免赔/已报部分）；⑤复核；⑥审批；⑦赔付/拒赔通知。2.等待期定义及审核注意事项。答案：等待期是保单生效后不承担责任的约定期间（30-180天）。注意：①事故时间是否在等待期内；②区分意外（无等待期）与疾病；③首次发病时间（非确诊时间）；④等待期内发病后确诊的需结合病历判断。3.健康告知的重要性及审核要点。答案：重要性：评估风险、确定保费，影响合同效力。审核：①核对告知与病历/体检报告是否一致；②确认未告知既往症；③判断未告知是否与事故直接相关；④核实真实性（虚假可拒赔）。4.医疗报销型理赔的费用合理性审核要点。答案：①是否属医保目录；②是否为治疗事故疾病的必要费用；③是否符合当地收费标准（无过度医疗）；④是否重复报销；⑤药品/项目与诊断是否相符。讨论题（共2题，每题5分）1.如何处理“既往症”争议？答案：①核对健康告知与病历/体检报告；②判断未告知疾病是否与本次事故直接相关；③无法明确时要求补充材料；④争议大时引入医学专家鉴定；⑤按合同及监管规定处理（故意未告知拒赔解除合同，过失无直接影响协商赔付）。