熊大经教授运用经方治疗耳鼻喉科疾病经验

熊大经教授运用经方治疗耳鼻喉科疾病经验熊大经教授是全国知名的中医耳鼻喉科专家，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。先生尊崇经典、重视经典，始终认为四大经典等医学名著不仅是中医人最基本和最重要的教材，而且是我们终生学习的教材，不同的阶段学习会有不同的收获。现将老师运用经方治疗耳鼻喉疾病的经验总结如下：1承岐黄义，首重阴阳熊老熟谙《内经》，更善于发挥经义，运用经义指导临床治疗。从学生观察，《素问?阴阳应象大论》中之“善诊者，查色按脉，先别阴阳”一句对吾师的学术思想影响最巨。所以，在如今脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等多种辨证方法并存的情况下，熊老首重八纲辨证，八纲之中，熊老尤重阴阳，其认为八纲具有高屋建瓴，执简驭繁的辨证特点，其余辨证方法只有在阴阳八纲的统领下展开，才不至于迷失其根。这一思想用清末蜀中名医郑欣安的话来讲，即为“一病有一病之阴阳”，“万病总是在阴阳之中”。熊老认为我们只有在对“阴阳”有了深刻的理解，才能对临床问题心领神会、迎刃而解，所谓“谨熟阴阳，无众与谋”。临证时，熊老善辨阴阳，处方用药时，熊老更善于运用阴阳理论调兵遣将，”善补阴者，必于阳中求阴”，熊老曾遇一患者：陈某，女，因“鼻干痒、清涕、喷嚏6年”，患者鼻痒、干、喷嚏、清涕，天冷鼻出血，二便调，纳眠可，月经量少色淡，周期长，舌淡红，苔白。脉细弱，局部检查：鼻腔粘膜色淡。患者辨证为血虚不能濡养鼻窍，熊老治以益气升阳为主，方药如下：柴胡10、黄芩10、桔梗20、浙贝10、黄芪30、地龙20、泡参20、白术10、怀山30、云茯苓20，药仅10剂，患者告愈。该患者虽血虚更为明显，但熊老认为“气为血帅”，“有形之血不能速生，无形之气当于急补”，故治疗的关键在于益气升阳，肺气充沛自能御外抗邪，脾气健旺则气血生化丰盈则血虚诸侯自然消弭。2活用经方，用药求精《伤寒论》和《金匮要略》是东汉张仲景的巨著。其中所载三百多首方剂，被后世医家奉为经方，但是这些方剂如何应用于治疗耳鼻咽喉科的疾病，除少阴咽痛篇外，原书所载不多。熊老悉心研究，归纳总结出一系列经方在耳鼻咽喉科的适用情况，如：2.1桂枝汤治疗鼻鼽桂枝汤号称“伤寒众方之冠”，临床应用极为广泛，熊师据其方义，遵从仲景“有是证，用是药”原则，将桂枝汤广泛地应用于多种耳鼻咽喉科疾病的治疗。其中，熊师将其加减化裁之后用于治疗变应性鼻炎体现熊师用药之妙，对于某些卫气不足之患者，熊师往往在本方中加入黄芪，以黄芪桂枝五味汤治疗，如兼有脾气的不足，熊师则在本方的基础上创其治疗鼻鼽的经验方—五龙颗粒，其组方在桂枝汤的基础上增加黄芪、地龙、桔梗、白术、枸杞子等，临床观察及动物实验均证实其有效性；对于伴有脾阳或肾阳不足的患者，熊师往往以桂枝加附子汤加减治疗之。而对于本病的缓解期，熊师往往以桂枝汤调理患者体质，防病反复。2.2麻黄汤治疗喉咳熊师在1995年颁布的《中医病症诊疗指南》也已提出“喉咳”的概念[1]，在2008年的精编教材中正式提出“喉咳”这一病名，是指因外邪侵袭、脏腑亏虚或脏腑失调、痰凝气滞及异气刺激咽喉所致的以突然和反复发作的咽喉干痒、咳嗽痰少为主要临床表现的咽喉疾病。病程短者可数日不解,长则可达数月甚至数年。[2]该病咽痒咳嗽症状突出,但支气管及肺部检查无明显异常,鼻咽喉镜检查也仅是急慢性咽炎的表现,多以咽喉局部黏膜充血及咽后壁淋巴滤泡增生为主,并未见明显器质性病变。现代医学中的急性或慢性咽炎、喉炎等咽喉疾病，一旦以咳嗽为主要症状，排除下呼吸道疾病均参考本病辨证论治。喉咳的主要症状即咽痒如有蚁行,且每于痒时引发咳嗽,多以干咳为主。《内经》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”咽属上焦,与肺相通,为肺之门户,“风邪上受,首先犯肺”指的就是风邪为病必首先从肺开始,而咽又位于肺之上源,是肺气进出肺内的必经通道,无论寒邪热邪均由风邪所载而来,正所谓“风为百病之长”,也就是说,喉源性咳嗽以咽痒为主症,风甚则痒,而风有微甚之分,微者,以痒为主；甚者,以燥为主；而疾者以痛为主。风邪入侵，过食甜腻，脾土受困，风邪难泄，故当循因治疗。可用麻黄、三拗之类祛除风邪，熊师提出以麻黄汤加减之后本疾屡试屡效。2.3小柴胡汤治疗喉痹喉痹，尤其是迁延日久者，是临床上常见的难治性疾病，中医医师有“虽老医难以下手”的感慨（《喉科心法》），西医医生有“病因复杂，治疗不易，且易复发”的断言（《耳鼻咽喉科学全书·咽科学》）。关于本病，仲景在少阴病篇有许多有名的论述，这些论述至今仍然有效地指导着临床，以至于一提到本病，很多临床医师马上想到的是“阴虚”，熊老指出“少阳枢机”在慢性咽炎的发生中也有一定地作用，《伤寒论·卷第五·辨少阳病脉证并治第九》中明确指出：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，《甲乙经》曰：“胆者，中精之府，五脏取决于胆，咽为之使”，进一步说明二者的关系，咽乃少阳胆经所过之处，胆火郁而上炎，日久则灼伤津液，咽喉失于充养也是喉痹迁延的一个重要因素。另外，巢氏《诸病源候论·卷之十五·五脏六腑病诸候》：“胆气不足，其气上溢而口苦，善太息，呕宿汁，心下澹澹，如人将捕之，嗌中介介，数唾，是为胆气之虚也，则宜补之。”可见，少阳枢机乃是本病治疗中不可忽视的一个重要方面。故熊师提出以小柴胡汤治疗本病，其效斐然。2.4泻心汤治疗乳蛾、喉痈等咽喉诸疾泻心汤方出自《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》，用以治疗“心气不足，吐血，衄血”。后世医家据此多认定该方是用以治疗心中烦躁、不得安宁，消化道及五官科出血。在临床中，吾师熊大经教授据该方的配伍原则及“咽喉多从火化”的病理特点，另辟蹊径，将本方加减化裁用于治疗多种急性之咽喉疾病当中。泻心汤只有大黄、黄芩、黄连3味药，却配合巧妙、药效卓然。干祖望干老认为清热泻火之黄连与攻下泻热之大黄相配，大黄能提高黄连的清热泻火的作用，黄连能加强大黄推墙倒壁之功。黄连、黄芩药性大抵类似，惟黄连专攻中焦炽张之邪热，而黄芩主清上焦之实火；临床上又有黄连主要作用于局限性的热毒，而黄芩取用于弥漫性、泛发性的热毒之说。咽部，就脏腑而言，属于中焦胃系，就部位而言，属于上焦，因此黄芩、黄连这一药对广泛的适用于咽部的急性热病的清热解毒之中。急性咽喉疾病，如乳蛾、喉痈、急喉风等，多由肺胃热盛、复感外邪、邪毒结搏于咽喉所致：邪毒壅盛，热毒内传，肺胃受之，热盛于内，或平素过食肥甘煎炒，醇酒厚味，脾胃蕴热，湿热内生，复感外邪，肺胃热盛，火热循经上搏咽喉，灼腐肌膜，炼液成痰，发为咽喉红肿疼痛，乃有痈疡形成。此外还有麻附细辛汤、桂枝汤治疗喉痹；理中汤治疗鼻出血、脓耳等；桂枝茯苓丸治疗声带息肉；麦门冬汤治疗鼻干、喉痹；四逆汤治疗之虚脱证等等，都在临床上收到了良好的效果。熊老还有一点非常推崇仲景，那就是“用药须精”，熊老每次处方，选用药物一般在8-10味左右。他的观点是，耳鼻咽喉科诸疾乃是全身脏腑功能失和于局部的反应，“治病必求于本”，临证时须抓住疾病的核心之处遣方用药，不会犯见症治症之流弊，保持思维的清醒，做到胸有成竹，比如，一患者就诊时主诉为“鼻塞、流涕、发热、头痛”等症，万不可见“鼻塞”即予“苍耳子散”，见“流涕”加用二陈汤，见“发热”马上考虑银翘散，有“头痛”则加羌活、川芎之类，这样治症往往思维流散无穷，病人未愈不知何故，碰巧病人好了也不解何法所致，所以熊老要求学生临证时药物尽量不要超过12味，这样才能督促自己在临床中多思考、勤思考，避免犯头痛医头，脚痛医脚之错。另外，一个方子的药味不多,一方面可以达到“药专力宏”的作用，另一方面也是我们在选药的时候慎重考虑，全面兼顾。比如在治疗鼻病时，熊老喜用石菖蒲，石菖蒲功效开窍醒神，化湿和胃，宁心安神，来治疗鼻疾，一方面可作为通窍药，宣通清窍，另一方面，作为化湿药，石菖蒲可以豁痰除涕，除此之外，本药还能安神定志，有助于缓解鼻渊患者头痛、健忘等症状。参考文献[1]中华人民共和国GB16751.1-19