糖尿病高危人群健康管理工作规范解读

浙江省高血压、2型糖尿病

高危人群健康管理工作规范

（年版）解读

第1页高危人群健康管理是针对个体与群体、与高血压糖尿病相关危险行为及其影响原因，采取一系列促使高危对象改变、降低和防止危险行为，保持低危或健康行为办法和行动。

管理目标是干预，采取办法以行为干预和指导为主，需要连续不停地采取各种方法进行。概念

患者桥梁人群普通人群高危人群高危人群健康管理第2页高危人群健康管理增强健康信念和高危行为意识，提升行为知识知晓率掌握行为改变技能，促进高危人群改变危险行为，采取或保持健康行为降低或预防高危人群患病危险。目

危险原因水平l

危险原因水平lI

危险原因水平lII危险性谱危险性谱遗传基础血压超重肥胖饮食血糖疾病酗酒第3页在悬崖边上搭建坚固护栏，远比在悬崖下准备救护车主要——

预防为主，

防患未然高危人群健康管理第4页高危人群健康管理

以高危人群为中心标准等同社会市场营销：区分不一样高危人群；设计服务产品、吸引力、易取得和可接收，促进原因小区参加标准小区能建立、维持和强化人与人之间行为准则作用高危人群参加标准高危人群参加管理计划地制订、实施和评定是确保工作质量和效率主要条件行为科学理论指导标准行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等

可连续性标准性别平等标准遵照标准第5页高危人群健康管理

开展健康教育和健康促进主要性：提升高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能力主要内容：危险原因、防治知识、疾病症状、预防办法等方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放录像等

开展行为干预，促进健康行为形成和维持主要性：预防或降低高血压、糖尿病发生内容：需求评定、干预计划制订、技能培训、应用不一样行为模型

进行个体危险原因评定，提供咨询和检测服务必要性：确定个体危险水平和情况，促使针对性开展干预内容：个体危险原因评价、咨询、定时检测内容第6页浙江省高危人群健康管理工作现实状况第7页浙江省高危人群健康管理工作现实状况年度全省小区高血压、糖尿病高危人群管理情况第8页浙江省高危人群健康管理工作规范主要内容

管理对象管理内容

高危人群筛查

高危人群判定标准与纳入管理标准

随访评定健康体检转归管理

管理要求

工作指标职责分工

附件

高危人群随访服务统计表

高危人群指导干预内容

高危人群健康管理等级评定指标第9页浙江省高危人群健康管理工作规范管理对象

辖区内常住高血压、2型糖尿病高危人群常住是指在本小区（乡镇或街道）连续居住6个月以上居民，包含户籍居民和非户籍居民第10页浙江省高危人群健康管理工作规范高危人群筛查被动筛查：以35周岁及以上常住居民为重点，提议其最少每2年测1次血压和空腹血糖，提升血压血糖知晓率主动筛查：利用健康体检、日常诊疗、建立健康档案、小区诊疗、首诊测血压等路径开展筛查准备靠近认可熟悉支持PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport与目标人群关系非常亲密（父母、亲人、朋友、熟人、医生……)与目标人群有一定联络，有可能支持工作（居委会、小区、辖区民警、小区医生、企业主对目标人群有一定了解，可能成为合作搭档（民政、公安、街道、诊所……)第11页高血压高危人群判定浙江省高危人群健康管理工作规范第12页2型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群健康管理工作规范第13页2型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群健康管理工作规范第14页浙江省高危人群健康管理工作规范随访评定

建档管理：对检出高血压、2型糖尿病高危人群进行登记造册，建立高危人群信息库随访管理：每六个月最少进行1次随访管理，给予个体化生活方式指导，开展危险原因干预与评定定时监测：高血压高危人群每六个月测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年测量1次空腹血糖和1次餐后血糖（或搜集血糖检测信息），有条件每3年做1次口服葡萄糖耐量试验第15页浙江省高危人群健康管理工作规范随访管理内容第16页浙江省高危人群健康管理工作规范指导干预内容第17页浙江省高危人群健康管理工作规范指导干预内容第18页浙江省高危人群健康管理工作规范指导干预内容第19页浙江省高危人群健康管理工作规范指导干预内容第20页浙江省高危人群健康管理工作规范指导干预内容第21页对全部管理高血压、2型糖尿病高危人群每两年进行1次较全方面健康体检基本体检项目(必需检验项目)

常规体格检验：身高、体重、腰围、血压、心脏、肺部、

腹部检验等提议有条件地域增加辅助检验，包含血糖、血脂四项、心电图等浙江省高危人群健康管理工作规范健康体检第22页浙江省高危人群健康管理工作规范转归管理标准上每年开展1次危险原因评定，依据评定结果对管理高危人群进行重新判定第23页本表为高血压、2型糖尿病高危人群在接收随访服务时由医生填写，主要用于动态统计症状体征、生活方式、指导提议、转归等随访信息填写注意事项：依据高危个体情况如实统计指导提议有针对性，防止千篇一律详细统计、完整填写，无缺漏项及时统计转归情况，按要求纳入对应人群管理及时更新，如联络电话等浙江省高危人群健康管理工作规范随访服务统计表第24页浙江省高危人群健康管理工作规范随访服务统计表填写说明第25页浙江省高危人群健康管理工作规范随访服务统计表填写说明第26页辅助检验：统计在上次到这次随访间各医疗机构辅助检验结果，如血脂检测接收管理程度：是否按照要求完成监测、干预和随访工作，由责任医生选择对应选项此次随访分类：高血压高危“控制满意”为血压<130/85mmHg，糖尿病高危“控制满意”为空腹血糖<6.1mmol/L，餐后2小时血糖<7.8mmol/L转归情况：高危管理对象是否向普通人群和患者进项转归，依据实际情况进行登记并注明原因浙江省高危人群健康管理工作规范随访服务统计表填写说明第27页提升健康管理率和规范管理率：经过多路径筛查发觉高危人群，加强宣传，通知服务内容，使更多居民愿意接收服务；发挥健康教育和健康促进作用，尤其是首诊医生门诊健康教育和组织自我管理小组，对高危人群进行有针对性行为干预，改进危险原因水平确保管理连续性：高危人群健康管理应与签约服务、门诊服务相结合，随访和指标检测可采取各种方式。规范档案管理：随访评定信息及时记入健康档案，有条件可开展高危人群信息化管理

现阶段高血压、2型糖尿病高危人群健康管理应到达《高血压、2型糖尿病高危人群健康管理等级评定》基本管理级要求，勉励有条件参考标准管理级、综合管理级开展管理浙江省高危人群健康管理工作规范服务要求第28页高危人群发觉率指标涵义：考查高危人群筛查发觉工作情况计算方法：年末登记高危人群数÷辖区常住人口数×100%浙江省高危人群健康管理工作规范工作指标高危人群健康管理率指标涵义：考查高危人群实际管理数量计算方法：当年管理高危人群数÷辖区估算高危人群总人数×100%健康管理含义：建档、每年实施最少1次随访管理辖区估算高危人群数

：常住成年人口数×成年人高危人群患病率（经过当地流行病学调查、小区诊疗取得或是选取本省、全国近期患病率指标）

依据年全省调查数据，成年人高血压高危患病率99.02%，糖尿病高危

患病率83.39%第29页浙江省高危人群健康管理工作规范工作指标高危人群规范管理率指标涵义：考查高危人群管理质量计算方法：当年规范管理高危人群数÷当年管理高危人群数×100%规范管理含义：建档、定时随访管理（每六个月最少进行1次随访管理，高血压高危人群每六个月测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年测量1次空腹血糖和1次餐后血糖，提议每两年1次较全方面健康体检）