颈动脉手术病例记录

颈动脉手术病例记录患者基本信息（此处省略，实际记录应包含姓名、性别、年龄、住院号等）主诉发作性左侧肢体无力、言语不清一月，加重一周。现病史患者一月前无明显诱因下出现左侧肢体无力，持物不稳，伴言语含糊不清，症状持续约十余分钟后自行缓解，当时未予重视。此后类似症状反复发作三次，每次持续时间数分钟至半小时不等，发作间隔无明显规律。一周前，患者上述症状发作频率增加，近两日每日发作一至两次，程度较前略有加重，发作时左上肢抬举困难，言语表达略显费力。为求进一步诊治，门诊以“短暂性脑缺血发作”收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神尚可，饮食睡眠正常，大小便无失禁，近期体重无明显变化。既往史有高血压病史十余年，最高血压达160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”控制，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大手术、外伤史，否认输血史。预防接种史按国家规定进行。个人史有吸烟史三十余年，每日约十支，未戒。少量饮酒史，每周约一至两次，每次白酒一两左右。无特殊职业暴露史。家族史父亲有高血压病史，母亲体健。否认家族性遗传病史。体格检查T:36.5℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:145/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，关节无红肿。神经系统专科检查：神志清楚，言语流利，高级皮质功能正常。颅神经检查未见异常。左侧肢体肌力V-级，右侧肢体肌力V级，四肢肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射对称引出，病理征未引出。感觉系统检查未见明显异常。共济运动协调。脑膜刺激征阴性。颈部血管检查：双侧颈动脉搏动对称，未触及明显震颤。颈部未闻及明显血管杂音。辅助检查1.颈动脉超声（外院，入院前一周）：右侧颈内动脉起始段可见混合回声斑块，管腔狭窄约百分之七十；左侧颈总动脉末端及颈内动脉起始段可见低回声为主的混合斑块，管腔狭窄约百分之九十。2.头颅CT（外院，入院前一周）：未见明显急性脑梗死灶，脑内散在腔隙性缺血灶。3.血常规、尿常规、粪常规+潜血：未见明显异常。4.凝血功能：PT12.3秒，INR1.05，APTT35.6秒，FIB3.2g/L，均在正常范围。5.肝肾功能、电解质、血糖、血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，其余指标大致正常。6.心电图：窦性心律，大致正常心电图。7.本院颈动脉CTA：右侧颈内动脉起始段重度狭窄，左侧颈内动脉起始段重度狭窄，狭窄率约百分之九十左右，斑块形态不规则，可见溃疡形成。双侧椎动脉未见明显狭窄。颅内动脉未见明显异常。诊断与鉴别诊断初步诊断：1.右侧颈内动脉重度狭窄(症状性)2.左侧颈内动脉重度狭窄3.短暂性脑缺血发作(左侧肢体及言语障碍型)4.高血压病2级(很高危组)5.血脂异常鉴别诊断：1.短暂性脑缺血发作的其他病因：如心源性栓塞（房颤、卵圆孔未闭等）、血液系统疾病等。患者心电图正常，无房颤证据，需进一步排除，但结合颈动脉超声及CTA所见，颈动脉狭窄为最可能病因。2.颅内血管狭窄：患者头颅CTA未见明显颅内动脉狭窄，故暂不考虑。3.癫痫部分性发作：患者发作时无意识障碍，症状为阳性运动障碍及言语障碍，持续时间及缓解方式均不符合癫痫特点，脑电图检查有助于鉴别，但结合影像学，暂不考虑。术前评估与手术决策患者老年男性，有高血压、吸烟、血脂异常等脑血管病危险因素。此次因发作性左侧肢体无力、言语不清入院，结合颈动脉超声及CTA检查，右侧颈内动脉起始段重度狭窄诊断明确，且为症状性狭窄，狭窄率高，斑块性质不稳定（低回声为主，有溃疡），具备明确的手术指征。患者一般状况良好，无严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，能够耐受手术。经科室讨论，并与患者及家属充分沟通病情、手术方式（颈动脉内膜剥脱术CEAvs颈动脉支架成形术CAS）、预期疗效及可能风险后，考虑到患者右侧颈内动脉狭窄部位位于起始段，斑块负荷大且有溃疡，CEA能更彻底地清除斑块，降低远期再狭窄率，故决定优先选择在全身麻醉下行“右侧颈动脉内膜剥脱术”。手术经过患者于入院后第五天在全身麻醉下行“右侧颈动脉内膜剥脱术”。麻醉成功后，患者取仰卧位，头略偏向左侧，肩部垫高，充分暴露右侧颈部。常规消毒铺巾。取右侧胸锁乳突肌前缘斜切口，长约6-7cm，依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，显露胸锁乳突肌前缘，钝性分离胸锁乳突肌与颈动脉鞘之间的间隙，牵开胸锁乳突肌，暴露颈动脉鞘。打开颈动脉鞘，仔细分离并保护舌下神经、迷走神经及其分支喉上神经。探查见右侧颈总动脉、颈内动脉起始段可触及质硬斑块。全身肝素化（肝素100U/kg）。使用血管阻断钳依次阻断右侧颈外动脉、颈总动脉近心端及颈内动脉远心端。阻断前再次确认患者生命体征平稳。在颈总动脉分叉部上方纵行切开颈内动脉及颈总动脉末端前壁，长约3cm。见颈内动脉起始段及颈总动脉末端内膜增厚，管腔内可见大量黄色质软斑块及部分钙化斑块，斑块表面不光滑，可见溃疡形成。沿斑块与正常内膜之间的界面仔细剥离，完整切除斑块主体及其延伸部分，直至颈内动脉远心端正常内膜处，确保管腔通畅，无残留斑块及漂浮内膜片。用肝素盐水反复冲洗管腔，检查无血栓及碎屑。内膜边缘修剪整齐，采用6-0Prolene缝线连续缝合动脉切口。缝合过程中注意保持管腔圆整，避免狭窄。缝合至最后两针时，松开颈内动脉阻断钳，短暂放血约2-3ml以排出可能的空气及碎屑，迅速夹闭。然后依次松开颈外动脉、颈总动脉阻断钳，最后松开颈内动脉阻断钳。观察动脉搏动良好，切口无明显渗血。彻底止血，检查无神经损伤。清点器械纱布无误后，逐层缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤，放置皮下引流条一根。术毕。手术过程顺利，麻醉满意，出血量约150ml，未输血。患者安返ICU。术后处理与病情变化1.监测与护理：术后入ICU监护，密切监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度及神志、瞳孔、肢体活动等神经系统体征。术后24小时内每小时监测一次，病情平稳后改为每4小时一次。2.抗血小板治疗：术后6小时开始给予阿司匹林100mgqd联合氯吡格雷75mgqd口服抗血小板治疗，双抗持续一个月后改为单抗维持。3.血压管理：严格控制血压，避免血压过高导致高灌注综合征，或过低导致脑缺血。术后首日收缩压控制在____mmHg之间，根据患者基础血压及耐受情况调整。4.预防感染：术后给予头孢二代抗生素预防感染，使用24-48小时。5.伤口护理：观察伤口渗血情况，术后24-48小时拔除皮下引流条。保持伤口清洁干燥。6.病情变化：患者术后神志清楚，言语流利，左侧肢体肌力较术前无明显变化，未出现新发神经功能缺损症状。术后第一天出现低热，体温37.8℃，考虑吸收热，给予物理降温后缓解。术后第二天复查血常规、肝肾功能基本正常。术后第三天颈部伤口疼痛减轻，无红肿渗出。术后第五天拆除颈部缝线，伤口一期愈合良好。出院情况患者一般情况良好，神志清楚，精神可，饮食睡眠正常，大小便正常。左侧肢体肌力V级，言语流利。颈部伤口愈合良好，无红肿、渗液。血压控制平稳，波动在____/80-90mmHg之间。复查颈动脉超声：右侧颈内动脉血流通畅，内膜光滑，未见明显狭窄。出院医嘱1.药物治疗：*阿司匹林肠溶片100mg口服每日一次(长期服用)*氯吡格雷片75mg口服每日一次(服用至术后一个月，复查后遵医嘱调整)*硝苯地平缓释片20mg口服每日两次(控制血压)*阿托伐他汀钙片20mg口服每晚一次(调脂稳定斑块)2.生活方式指导：*戒烟限酒，低盐低脂饮食。*适当运动，避免剧烈活动及颈部过度后仰或旋转。*保持心情舒畅，避免情绪激动。3.复诊安排：*术后一个月、三个月、半年、一年分别于血管外科门诊复诊。*复诊时复查颈动脉超声、血脂、肝肾功能等。4.注意事项：*如出现头痛、头晕、肢体无力、言语不清、口角歪斜等症状，或颈部伤口红肿热痛、异常渗液，应立即就医。*左侧颈内动脉狭窄情况需定期随访，根据病情变化决定是否需要干预。讨论与总结本例患者为典型的症状性重度颈动脉狭窄，有明确的短暂性脑缺血发作病史，影像学检查证实右侧颈内动脉起始段重度狭窄，斑块不稳定。手术指征明确，无明显手术禁忌症。我们选择了颈动脉内膜剥脱术，该术式对于处理此类位于颈动脉分叉部的、有溃疡形成的混合斑块具有确切疗效，且能完整切除斑块，恢复血管内径，长期通畅率较高。手术过程顺利，术中注意保护了舌下神经、迷走神经等重要结构，完整剥离并切除了斑块，血管重建满意。术后管理重点在于血压的精细调控、抗血小板