真菌感染目标治疗

真菌感染目标治疗演讲人：医学生文献学习参考文献：国家卫生健康委合理用药专家委员会.(2023).国家抗微生物治疗指南（第3版）.人民卫生出版社.念珠菌感染01一、念珠菌概述常见致病菌：白念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌，对氟康唑敏感耐药特点：克柔念珠菌对氟康唑天然耐药光滑念珠菌剂量依赖性敏感葡萄牙念珠菌对两性霉素B耐药耳念珠菌广泛耐药，国内分离株敏感性较好高危因素：高龄、免疫受损、糖尿病、侵袭性操作、留置装置、抗菌药物使用、医院感染流行一、念珠菌概述治疗原则：以棘白菌素类为主，替代/联合用多烯类、三唑类局部感染用制霉菌素防控要求：耳念珠菌定植/感染需标准接触隔离二、念珠菌血流感染非中性粒细胞减少患者首选治疗：棘白菌素类（卡泊芬净首剂70mg，维持50mg/d；米卡芬净100mg/d）非重症、无氟康唑暴露史可用氟康唑（首剂800mg，维持400mg/d）备选治疗：两性霉素B脂质体3~5mg/(kg・d)氟康唑耐药选伏立康唑关键备注：每日/隔日血培养；尽可能拔除血管内导管；疗程至发热缓解、血培养阴性后2周；眼部受累疗程4~6周二、念珠菌血流感染中性粒细胞减少患者首选治疗：棘白菌素类需覆盖曲霉菌可用伏立康唑克柔念珠菌选棘白菌素、两性霉素B脂质体或伏立康唑备选治疗：同非中性粒细胞减少患者关键备注：导管拔除个体化；粒细胞恢复后行眼底检查；必要时用G-CSF三、念珠菌食管炎首选治疗：氟康唑200~400mg/d口服无法口服者静脉用氟康唑或棘白菌素类备选治疗：伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑；两性霉素B关键备注：多见于HIV感染者，疗程2~3周复发病例需长期抑制治疗四、外阴阴道炎非复杂性首选治疗：局部用唑类制剂（克霉唑、咪康唑、特康唑）备选治疗：氟康唑150mg单剂口服；光滑念珠菌用硼酸阴道用药关键备注：口服与局部疗效相当；复发病例强化+维持治疗6个月严重病例首选治疗：氟康唑150mg，每72小时1次，共2~3剂备选治疗：参照妇产科感染经验治疗方案关键备注：排查耐药菌株，必要时做药敏试验五、泌尿系统念珠菌感染无症状念珠菌尿首选治疗：拔除尿管；高危患者或拟行泌尿操作需治疗备选治疗：氟康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶关键备注：棘白菌素尿液浓度低，不推荐有症状念珠菌膀胱炎首选治疗：氟康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶备选治疗：两性霉素B膀胱冲洗关键备注：排查真菌球，必要时手术干预五、泌尿系统念珠菌感染肾盂肾炎首选治疗：氟康唑加量耐药菌株用两性霉素B联合氟胞嘧啶关键备注：解除尿路梗阻，必要时更换支架/造瘘管六、念珠菌眼内炎不伴玻璃体炎首选治疗：氟康唑、伏立康唑；耐药用两性霉素B脂质体

±

氟胞嘧啶；黄斑受累加玻璃体内注射疗程：至少4~6周伴玻璃体炎首选治疗：全身用药+玻璃体内注射；脓肿需玻璃体切除关键备注：所有念珠菌血症患者需眼科检查七、念珠菌心内膜炎首选治疗：卡泊芬净150mg/d或米卡芬净300mg/d病情稳定后序贯口服氟康唑/伏立康唑备选治疗：两性霉素B去氧胆酸盐

±

氟胞嘧啶关键备注：推荐瓣膜置换术后疗程至少6周人工瓣膜需长期维持八、心脏植入装置念珠菌感染首选治疗：移除装置药物同心内膜炎囊袋/导线感染疗程至少6周关键备注：无法移除装置需长期口服氟康唑九、腹腔念珠菌感染首选治疗：同心流感染疗程至少10~14天关键备注：控制感染源，引流清创高危患者尽早经验性治疗十、中枢神经系统念珠菌感染首选治疗：两性霉素B制剂

±

氟胞嘧啶病情稳定后序贯氟康唑/伏立康唑备选治疗：氟康唑

±

氟胞嘧啶关键备注：疗程至脑脊液正常、病灶消失移除颅内装置必要时外科干预十一、呼吸系统念珠菌感染首选治疗：气管-支气管炎用氟康唑，耐药用棘白菌素/两性霉素B肺炎同心流感染关键备注：下呼吸道标本多为定植，严格把控用药指征十二、皮肤念珠菌感染首选治疗：局部用唑类/制霉菌素软膏难治者口服伊曲康唑关键备注：保持干燥，去除诱因曲霉菌感染02一、变应性支气管肺曲霉菌病首选治疗：激素+支气管舒张剂

±

伊曲康唑/伏立康唑关键备注：伊曲康唑减少急性加重二、过敏性霉菌性鼻窦炎首选治疗：全身激素+外科清创无效用伊曲康唑三、慢性肺曲霉菌病首选治疗：口服伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑进展者静脉用药关键备注：曲霉球随访观察咯血可手术空洞内注射用于难治病例四、侵袭性肺/肺外曲霉病首选治疗：伏立康唑、泊沙康唑备选治疗：两性霉素B制剂、棘白菌素类关键备注：疗程6~12周免疫缺陷者至病灶吸收其他真菌感染03一、孢子丝菌病皮肤/淋巴管型：伊曲康唑，疗程至皮损消退后2~4周骨关节炎：伊曲康唑，疗程≥12个月播散型：两性霉素B诱导后伊曲康唑序贯二、芽生菌病轻中度：伊曲康唑重度/中枢系统：两性霉素B诱导后序贯治疗三、球孢子菌病原发性肺部：多数自愈，症状持续需治疗播散/脑膜炎：氟康唑长期治疗必要时两性霉素B四、组织胞浆菌病急性肺：轻症观察，中重度两性霉素B±

激素后序贯伊曲康唑中枢系统：两性霉素B诱导后伊曲康唑≥12个月五、隐球菌病免疫健全者：轻中度用氟康唑重症/脑膜炎两性霉素B+氟胞嘧啶诱导移植/HIV患者：分层诱导+巩固+维持治疗HIV患者CD4恢复后可停维持六、接合菌（毛霉等）首选治疗：两性霉素B制剂备选治疗：泊沙康唑关键备注：对伏立康唑耐药七、马尔尼菲篮状菌