深静脉血栓诊疗规范

汇报人:XXXX2026.04.08深静脉血栓诊疗规范CONTENTS目录01

疾病概述与发病机制02

流行病学与高危因素03

临床表现与分型04

诊断方法与流程CONTENTS目录05

治疗原则与方案06

预防策略与措施07

特殊人群管理与并发症处理疾病概述与发病机制01深静脉血栓的核心定义深静脉血栓（DVT）是指血液在深静脉内异常凝结，阻塞静脉管腔导致静脉回流障碍的疾病，以下肢多见（占90%以上）。静脉血栓栓塞症的关联血栓脱落可引发肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。主要不良后果DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（PTS），PE可致命，未经治疗的PE死亡率高达30%，规范治疗后可降至2%-8%；PTS则显著影响患者生活质量。流行病学特征全球每年约有1000万人发生DVT，是住院患者常见并发症之一，我国住院患者VTE发生率约为1.5%-3.0%，ICU患者可达5%-10%。深静脉血栓的定义与危害静脉血栓栓塞症的关联DVT与PE的同病同源关系深静脉血栓（DVT）与肺血栓栓塞症（PE）合称为静脉血栓栓塞症（VTE），是同一疾病在不同部位、不同阶段的表现形式。DVT是PE的主要栓子来源，约90%的PE源于下肢DVT脱落。DVT的主要不良后果DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（PTS）。PE可致命，未经治疗的PE死亡率高达30%，规范治疗后可降至2%-8%；PTS发生率为20%-55%，严重影响患者生活质量。VTE的全球疾病负担全球范围内，VTE年发病率约为100-200/10万人，是继缺血性心脏病和卒中后的第三大血管性疾病负担。我国住院患者VTE发生率约为1.5%-3.0%，ICU患者可达5%-10%。Virchow三联征：血栓形成核心机制静脉壁损伤

手术、创伤、烧伤、静脉穿刺、化学药物刺激等可直接破坏血管内皮细胞，暴露胶原纤维，激活凝血系统，是深静脉血栓形成的常见诱因。血流缓慢

长期卧床、久坐、长途旅行（超过4小时）、下肢制动等导致静脉血流速度减慢，血液瘀滞，凝血因子沉积，增加血栓形成风险，如骨科大手术后DVT发生率可达20-40%。血液高凝状态

遗传性因素（如抗凝血酶缺乏、V因子Leiden突变）、恶性肿瘤、妊娠、产后、服用避孕药、脱水等可使血液凝固性增加，易形成血栓，肿瘤患者DVT风险显著增高。深静脉血栓形成（DVT）指血液在深静脉内异常凝结，以下肢多见（占90%以上），典型表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高，可分为周围型（腘静脉和小腿DVT）、中央型（髂股静脉血栓）及混合型（全下肢DVT），严重者可进展为股青肿或股白肿。肺血栓栓塞症（PTE）为DVT的严重并发症，血栓脱落随血流阻塞肺动脉所致，临床表现包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、发热甚至晕厥，未经治疗的PTE死亡率高达30%，规范治疗后可降至2%-8%。血栓后综合征（PTS）是DVT的远期并发症，通常在DVT发病6个月后诊断，表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张、皮肤色素沉着及溃疡等，主要治疗方法为压力治疗，中重度影响生活者可考虑腔内支架成形术。静脉血栓栓塞症（VTE）的疾病谱流行病学与高危因素02全球与中国DVT发病现状全球DVT流行病学概况全球范围内，静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率约为100-200/10万人，其中深静脉血栓（DVT）占比约60%-70%。未经治疗的肺栓塞（PE）死亡率高达30%，规范治疗后可降至2%-8%。中国DVT发病特点在中国，住院患者VTE发生率约为1.5%-3.0%，ICU患者可达5%-10%。肺栓塞是院内非预期死亡的主要原因之一，DVT以下肢多见，占90%以上。高危人群分布特征骨科大手术（全髋/膝关节置换术）、腹部大手术、恶性肿瘤、长期卧床、重症感染等患者为DVT高发人群。例如，髋部骨折手术后DVT发生率可达40%。原发性危险因素分类

遗传性抗凝蛋白缺陷包括抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等，此类缺陷可显著增加血栓形成风险，如抗凝血酶III缺乏症患者DVT发生率可增加20倍。

遗传性凝血因子异常如凝血因子VLeiden突变（活化蛋白C抵抗）、凝血酶原20210A基因变异、VIII/IX/XI因子增高等，其中V因子Leiden突变是最常见的遗传性易栓因素。

遗传性纤溶系统异常包括异常纤溶酶原血症、纤溶酶原激活物抑制剂过多等，可导致纤维蛋白溶解功能减弱，促进血栓形成。

其他遗传性因素如高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体阳性、XII因子缺乏等，通过影响凝血-抗凝平衡或血管内皮功能增加血栓风险。继发性危险因素分析手术与创伤大手术、骨折、创伤等可直接损伤血管壁，破坏静脉瓣膜，增加血栓形成风险。骨科大手术（如全髋/膝关节置换术）后DVT发生率可达20-40%。长期制动与卧床长期卧床、长途旅行（＞4小时）、肢体制动等导致下肢静脉血流速度减慢，血液淤滞，增加血栓风险。ICU患者因长期卧床，DVT发生率可达5%-10%。恶性肿瘤与化疗肿瘤细胞可分泌促凝血因子，引发凝血异常，加速血栓生成。化疗药物也会增加血栓风险，肿瘤患者发生DVT的风险显著高于普通人群。药物与激素影响口服避孕药、激素替代治疗、某些化疗药物等会改变血液凝固状态，增加DVT发生几率。如长期服用雌激素类药物者血栓风险升高。基础疾病与医疗操作心力衰竭、呼吸衰竭、肾病综合征、中心静脉置管、介入治疗等均可能通过影响血流、损伤血管或改变凝血状态而成为DVT的危险因素。Caprini评分：外科患者的精准分层适用于外科患者，通过年龄、手术类型、创伤、合并症等20余项指标评分。总分≤4分为低危，5-8分为中危，≥9分为高危。例如，全髋关节置换术患者基础评分常≥5分，需联合预防措施。Padua评分：内科患者的风险筛选针对内科住院患者，包含10项危险因素，如活动性肿瘤、脓毒症、卧床≥72小时等。评分≥4分提示高风险，需药物预防；＜4分者以基础预防为主。研究显示，该模型可使内科VTE发生率降低30%。动态评估与临床决策术后患者应在24小时、48小时及出院前复评；内科患者病情变化时重新评估。结合评分结果，中高危者采用机械+药物联合预防，高出血风险者优先机械预防，直至风险降低。风险评估模型应用（Caprini/Padua评分）临床表现与分型03急性期典型症状与体征

肢体肿胀：核心表现单侧肢体突发肿胀，与健侧周径差≥3cm更具诊断意义，按压可出现轻度凹陷或无凹陷。

疼痛特征：胀痛与压痛患肢出现胀痛、酸痛或压痛，活动后症状加重，抬高患肢可有所缓解。

皮温与肤色改变患肢皮肤温度升高，可出现潮红或发绀等颜色变化，提示局部炎症反应。

浅静脉扩张：代偿表现发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张，为静脉回流受阻的代偿性表现。

特殊体征：Homans征与Neuhof征Homans征：患肢伸直，足被动背屈时小腿后侧肌群疼痛为阳性；Neuhof征：压迫小腿后侧肌群引起局部疼痛为阳性，多见于小腿肌肉静脉丛血栓。特殊体征：Homans征与Neuhof征Homans征（直腿伸踝试验）检查方法：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手握住患者足部，将踝关节用力背屈，若引发小腿后方肌群疼痛则为阳性。主要提示小腿深静脉血栓形成，但特异性不高，需结合其他检查综合判断。Neuhof征（腓肠肌压痛试验）检查方法：患者仰卧，放松下肢，检查者用手压迫小腿腓肠肌，若患者感到疼痛或检查者触及肌肉紧张、硬结则为阳性。该体征对小腿肌肉静脉丛血栓的诊断有一定提示意义，常与Homans征联合应用。临床意义与局限性Homans征和Neuhof征是深静脉血栓的辅助诊断体征，阳性结果需结合临床表现及影像学检查（如超声）确诊。约40%的DVT患者可无明显体征，部分非血栓性疾病（如肌肉劳损）也可能出现阳性，需注意鉴别。慢性期临床表现慢性期（发病时间＞30天）主要表现为血栓后综合征（PTS），如静脉曲张、下肢胀痛、皮肤色素沉着等。部分患者可出现下肢水肿，活动后加重，休息后缓解。血栓后综合征（PTS）定义与诊断血栓后综合征是DVT的长期并发症，指DVT发病6个月后出现的一系列临床症状和体征。诊断主要依据患者的症状（如肢体沉重、疼痛、肿胀）和体征（如浅静脉曲张、皮肤色素沉着、溃疡等）。PTS严重程度分级可分为轻度、中度和重度。轻度表现为下肢轻微肿胀、疼痛，活动后加重；中度出现明显肿胀、皮肤色素沉着；重度可出现慢性溃疡，严重影响患者生活质量。PTS危险因素包括血栓范围广（如髂股静脉血栓）、未及时规范治疗、反复血栓形成、肥胖、高龄等。慢性期与血栓后综合征（PTS）表现严重DVT表现：股青肿与股白肿

股青肿：最严重的DVT类型股青肿是下肢DVT中最严重的情况，多因髂股静脉及其属支完全被血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血。临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。

股白肿：严重静脉回流障碍股白肿表现为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。是由于静脉回流严重受阻，组织液渗出致肢体肿胀，压迫动脉导致肢体缺血苍白。

股青肿与股白肿的紧急处理股青肿和股白肿均属于急症，需立即进行治疗。治疗包括积极抗凝、溶栓，必要时行手术取栓或机械血栓清除术，以迅速恢复血流，避免肢体坏死和危及生命的并发症。同时需密切监测生命体征，防治休克等全身反应。诊断方法与流程04临床概率评估（Wells评分）

Wells评分的临床意义Wells评分是评估下肢深静脉血栓（DVT）临床可能性的常用工具，通过量化症状、体征及危险因素，将患者分为低、中、高风险等级，指导后续诊断流程。

评分指标与赋值规则包括既往DVT史（1分）、活动受限＞3天或近期手术（1分）、沿深静脉走行压痛（1分）、全下肢水肿（1分）、小腿周径差＞3cm（1分）、凹陷性水肿（1分）、浅静脉侧支循环（1分）、其他诊断可能性低于DVT（-2分）。

风险分层标准总分≤0分为低度可能，1-2分为中度可能，≥3分为高度可能。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。

临床应用流程低度可能者先行D-二聚体检测，阴性可排除DVT；中高度可能者直接行超声检查，结果不明确时进一步行CT静脉造影或MR静脉成像。实验室检查：D-二聚体检测

指标定义与临床意义D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物，反映体内凝血-纤溶系统激活。血栓形成并溶解时水平升高，是急性深静脉血栓（DVT）筛查的重要标志物。

检测方法与参考范围常用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，正常参考值通常为<500μg/L。该方法敏感性高（>99%），特异性较低，需结合临床综合判断。

临床应用场景主要用于急性静脉血栓栓塞症（VTE）的筛查，阴性结果可基本排除低中度临床可能性患者的急性DVT；阳性结果需进一步行影像学检查确诊。同时可用于疗效评估及VTE复发风险评估。

局限性与注意事项特异性低，感染、炎症、手术、肿瘤等情况也可导致升高。陈旧性血栓可能不引起升高，易漏诊。老年人基线水平较高，需调整临界值以提高准确性。影像学检查：超声检查技术与报告解读

首选诊断方法：超声检查的优势超声检查因无创、安全、便捷且准确率超95%，成为深静脉血栓诊断的首选方法，适用于筛查和监测。

彩色多普勒超声原理与关键指标通过声波反射显示血流状态，正常静脉血流随呼吸变化，血栓区域表现为无血流区。核心诊断指标为静脉可压缩性，健康静脉受压可完全闭合，含血栓静脉无法完全压缩。

超声报告关键信息解读报告中出现“静脉不可压缩”“管腔内充盈缺损”“血流信号缺失”等描述提示血栓存在。血栓位置（如髂静脉、股静脉风险高于小腿肌间静脉）影响治疗方案选择，需由医生结合临床判断。

超声检查的局限性对肥胖患者或肠道气体干扰时，小腿静脉血栓可能漏诊；对盆腔静脉血栓诊断准确性较低，需结合临床或其他影像学检查判断。影像学检查：CT静脉造影与MR静脉成像

01CT静脉造影（CTV）：原理与优势通过静脉注射造影剂，利用CT扫描显示血管结构，可清晰显示血栓位置、范围及侧支循环。对盆腔、下腔静脉等复杂部位血栓诊断准确性高，且可同时评估合并肺栓塞情况。

02CT静脉造影（CTV）：局限性与适用场景需注射含碘造影剂，存在过敏风险及肾毒性可能，不适用于肾功能不全患者；有辐射暴露，孕妇慎用。主要适用于超声检查不明确或怀疑高位血栓（如髂静脉）的患者。

03MR静脉成像（MRV）：技术特点与优势利用磁共振成像技术显示静脉血管，无需造影剂（非增强MRV）或仅需少量造影剂（增强MRV）即可成像。无辐射，对软组织分辨力强，适合孕妇及肾功能不全患者，对盆腔静脉血栓诊断优于超声。

04MR静脉成像（MRV）：局限性与临床应用检查时间较长，费用较高；体内有金属植入物者禁用。主要用于对造影剂过敏、肾功能不全或超声检查难以明确诊断的复杂病例，尤其是盆腔及中枢神经系统静脉血栓的评估。诊断标准与流程临床概率评估采用Wells评分或Geneva评分量表，结合症状（如单侧肢体肿胀、疼痛）、体征（如皮温升高、浅静脉扩张）和危险因素（如久坐、手术、肿瘤）评估血栓可能性。Wells评分≥3分为高度可能，1-2分为中度可能，≤0分为低度可能。分层诊断策略低概率患者：先进行D-二聚体检测，阴性可排除血栓，阳性需超声检查。中高概率患者：直接进行超声检查，若结果不明确或怀疑高位血栓（如髂静脉），进一步行CTA或MRV。确诊依据超声发现静脉不可压缩或血流信号缺失，或CTA/MRV显示血管内充盈缺损，结合临床症状即可确诊。静脉造影曾为诊断金标准，但因其有创性，目前已较少作为首选检查。治疗原则与方案05抗凝治疗：基础与药物选择

抗凝治疗的核心目标抗凝治疗是深静脉血栓（DVT）的基础治疗，其核心目标是防止血栓蔓延、降低肺栓塞（PE）发生率和死亡率，并预防血栓复发。

初始抗凝药物选择初始抗凝可选用普通肝素（需监测APTT，维持在正常对照值1.5-2.5倍）、低分子肝素（如依诺肝素4000IU/日皮下注射，多数无需监测）或磺达肝癸钠（2.5mg/日皮下注射，出血风险低于低分子肝素）。

长期抗凝药物选择长期抗凝可选用维生素K拮抗剂（如华法林，需监测INR，目标2.0-3.0）或新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班10mg/日、阿哌沙班2.5mgbid，无需常规监测凝血功能）。

抗凝疗程个体化原则抗凝疗程需根据血栓类型（特发性或继发性）、危险因素是否去除及复发史决定，通常为3个月至长期甚至终身抗凝。例如，恶性肿瘤相关血栓建议使用低分子肝素至少6个月。溶栓治疗核心适应证适用于急性期（发病时间短）、症状严重的近端深静脉血栓患者，尤其是髂股静脉血栓；也适用于较为严重的深静脉血栓或肺栓塞，以及其他药物无效时的情况。系统性溶栓方案经外周静脉给予溶栓药物（如尿激酶、rt-PA），该方法适用于某些高风险近端DVT患者，但出血风险较高，需严格掌握指征。导管接触性溶栓（CDT）技术通过导管将溶栓药物直接注入血栓内，溶栓效率较高，全身出血风险相对较低，适用于急性期、症状严重的近端DVT患者，尤其是髂股静脉血栓。溶栓治疗注意事项溶栓治疗可能导致严重出血，因此通常仅用于重度血凝块患者；治疗期间需密切监测患者的生命体征和出血情况，溶栓后需立即过渡至常规抗凝治疗以避免血栓复发。溶栓治疗：适应证与方法手术与介入治疗：取栓与滤器植入手术取栓术：直接清除血栓适用于急性期（发病时间短）的严重髂股静脉血栓伴肢体缺血风险（如股青肿），或作为导管接触性溶栓等治疗失败后的补救措施。手术能迅速解除血管阻塞，恢复血流，但创伤较大，且存在血栓残留、复发风险。机械血栓清除术：辅助血栓去除包括血栓抽吸、旋切等，可与导管接触性溶栓联合应用以提高血栓清除效率，减少溶栓药物用量。作为溶栓或手术的辅助手段，或用于有溶栓禁忌证的患者。下腔静脉滤器置入术：预防肺栓塞主要用于有绝对抗凝禁忌证的近端DVT患者；抗凝治疗过程中出现严重出血并发症的患者；虽经充分抗凝治疗仍发生PE或有高度PE再发风险的患者。滤器置入后，在患者出血风险降低或抗凝禁忌证解除后，应尽早开始或恢复抗凝治疗。对于可回收滤器，应在合适时机考虑取出。机械与压力治疗：弹力袜与物理干预01医用弹力袜：原理与应用医用弹力袜通过梯度压力促进静脉回流，减轻肿胀，预防血栓后综合征（PTS）。通常选择膝下压力20-30mmHg，建议白天穿戴并持续数年，需根据腿围选择合适尺寸。02间歇充气加压装置（IPC）IPC通过周期性充气挤压下肢肌肉，模拟行走时的血流动力学效应，增加静脉血流速度。适用于骨科大手术、高出血风险患者，每日使用至少6小时，可与弹力袜联合应用。03静脉足泵（VFP）通过足底气囊充气挤压静脉窦，促进下肢静脉回流，适用于无法耐受弹力袜或IPC的患者，如严重下肢畸形者。04早期活动与体位管理在有效抗凝治疗前提下，鼓励患者尽早下床活动，卧床时抬高患肢15-20度以促进静脉回流，避免长时间制动，降低血栓复发风险。一般治疗与护理要点患肢抬高与体位管理卧床时患肢需高于心脏水平20-30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀；避免膝下垫枕影响静脉回流。早期活动与康复指导在有效抗凝治疗前提下，鼓励患者尽早下床活动，避免长时间严格卧床；可进行踝泵运动等被动/主动活动。压力治疗应用规范病情稳定后使用医用弹力袜（压力20-30mmHg），每日穿戴时间≥18小时，持续数年，预防血栓后综合征。疼痛与肿胀管理必要时给予非甾体抗炎药缓解疼痛；严重肿胀者可短期使用利尿剂，同时监测电解质平衡。密切观察与并发症监测监测患肢肿胀、疼痛变化及生命体征，警惕肺栓塞（如呼吸困难、胸痛）及出血等并发症；定期复查凝血功能。预防策略与措施06高危人群筛查与评估

外科患者风险评估：Caprini评分适用于外科患者，通过年龄、手术类型、创伤、合并症等20余项指标评分。总分≤4分为低危，5-8分为中危，≥9分为高危。例如，全髋关节置换术患者基础评分常≥5分，需联合预防措施。

内科患者风险评估：Padua评分针对内科住院患者，包含10项危险因素，如活动性肿瘤、脓毒症、卧床≥72小时等。评分≥4分提示高风险，需药物预防；＜4分者以基础预防为主。研究显示，该模型可使内科VTE发生率降低30%。

动态风险评估策略术后患者应在24小时、48小时及出院前复评；内科患者病情变化时重新评估。结合评分结果，中高危者采用机械+药物联合预防，高出血风险者优先机械预防，直至风险降低。

高危人群筛查方法高危患者（Caprini≥5分/Padua≥4分）：入院后48小时内完成D-二聚体检测+下肢静脉超声，若结果阴性，7-10天后复查。物理检查包括观察有无肿胀（双侧小腿周径差＞3cm提示DVT可能）、压痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张。物理预防方法

梯度压力弹力袜（GCS）通过外部压力促进下肢静脉回流，减少血液淤滞。需根据腿围选择合适压力等级（15-30mmHg），每日穿戴时间≥18小时，确保贴合无褶皱，避免在下肢皮炎、缺血、水肿严重时使用。

间歇充气加压装置（IPC）通过周期性充气（12-15mmHg）挤压下肢肌肉，增加静脉血流速度。适用于骨科大手术、神经外科手术、高出血风险患者，术后6小时内开始使用，每日持续使用，仅在活动或洗澡时暂停。

静脉足泵（VFP）通过足底气囊充气挤压静脉窦，模拟行走时的泵血作用。适用于无法耐受GCS或IPC的患者（如严重下肢畸形）。

早期活动与康复训练术后或卧床患者应在医生指导下进行踝泵运动、下肢抬高练习等被动/主动活动，以促进血液循环，降低血栓形成风险。药物预防指南普通肝素（UFH）

剂量：5000IU皮下注射，每8-12小时一次。起效快，半衰期短（1-2小时），可用于术前2小时开始给药。需监测APTT（维持在正常对照的1.5-2.0倍），出血风险较高，可能诱发肝素诱导的血小板减少症（HIT）。低分子肝素（LMWH）

常用药物：依诺肝素（4000IU/日）、那屈肝素（3800IU/日）、达肝素（5000IU/日）。生物利用度高（90%），半衰期长（4-6小时），无需常规监测凝血功能，HIT发生率低（＜0.1%）。适用于大多数中高危患者，尤其是骨科大手术、肿瘤患者。磺达肝癸钠

剂量：2.5mg皮下注射，每日一次。为Xa因子选择性抑制剂，出血风险低于LMWH。适用人群：骨科大手术患者，HIT高风险者。新型口服抗凝药（NOACs）

药物种类：利伐沙班（10mg/日）、阿哌沙班（2.5mgbid）、达比加群（150mgbid）。口服给药，无需监测，与食物/药物相互作用少。适用于非瓣膜性房颤、骨科术后VTE预防（如利伐沙班已获批全髋置换术后35天预防）。药物预防禁忌证

活动性出血或出血倾向（如血小板＜50×10⁹/L）；近期颅内出血、消化道大出血史；严重肝肾功能不全（CrCl＜30ml/min慎用LMWH，＜15ml/min禁用NOACs）。不同科室预防方案骨科手术预防方案全髋关节置换术（THA）：LMWH（术前12小时或术后12-24小时开始）或利伐沙班（术后6-10小时开始），持续35天；全膝关节置换术（TKA）：LMWH或阿哌沙班，持续14天；髋部骨折手术：磺达肝癸钠或LMWH，持续35天。普通外科手术预防方案腹腔镜手术（手术时间＞3小时）：LMWH（术后6-8小时开始），持续7-10天；开腹手术（如结直肠癌）：LMWH+IPC联合预防，持续至出院或术后14天。内科住院患者预防方案Padua评分≥4分：LMWH（4000IU/日）或磺达肝癸钠，持续至出院或风险降低；心衰/呼吸衰竭患者：同时使用GCS+LMWH，直至病情稳定；长期卧床患者：GCS+IPC联合使用，直至恢复自主活动。肿瘤患者预防方案化疗期间：Caprini评分≥5分者，LMWH（如依诺肝素4000IU/日）长期预防（6个月）；肿瘤手术：LMWH+IPC联合预防，术后持续28-35天。特殊人群管理与并发症处理07特殊人群：妊娠期、肿瘤患者管理妊娠期DVT的风险与特点妊娠期因血液高凝状态、子