2026年养老机构内设医疗机构规范化管理实施方案

2026年养老机构内设医疗机构规范化管理实施方案一、总则1.1编制目的为深入贯彻落实国家关于推进医养结合、健康老龄化的发展战略，规范和提升养老机构内设医疗机构的服务能力、管理水平与运行质量，切实保障入住老年人的医疗健康权益，防范化解医疗安全风险，促进养老事业与医疗卫生事业协同、高质量发展，特制定本实施方案。1.2编制依据本方案依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《医疗机构管理条例》、《养老机构管理办法》、《关于深入推进医养结合发展的若干意见》、《医养结合机构服务指南（试行）》、《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》等国家法律法规、政策文件及相关行业标准规范编制。1.3适用范围本方案适用于全国范围内经民政部门备案或登记、且在机构内部依法设立为入住老年人提供医疗服务的各类医疗机构（以下简称“内设医疗机构”）的养老机构。内设医疗机构类型包括但不限于：医务室、护理站、门诊部、护理院、康复医院等。1.4总体目标到2026年底，全国范围内养老机构内设医疗机构规范化管理实现质的飞跃。具体目标如下：制度体系健全：建立覆盖机构设置、人员资质、服务内容、质量控制、感染管理、药品器械、信息建设、应急处置等全流程的规范化管理制度体系。服务能力达标：内设医疗机构基本配置达标率超过95%，医护人员配置符合国家相关标准，常见病、多发病的诊疗、康复护理、慢性病管理、安宁疗护等服务能力显著提升。质量安全可控：医疗质量与安全管理核心制度全面落实，院内感染发生率控制在较低水平，药品与医疗器械管理规范，医疗安全不良事件报告与处理机制健全。医养融合深化：医疗与养老服务的衔接流程顺畅高效，健康管理档案电子化覆盖率超过90%，分级诊疗、双向转诊机制有效运行。监管效能提升：形成卫生健康、民政、医保等多部门协同的常态化监管机制，信用评价与信息公开制度基本建立。二、规范化管理核心内容2.1机构设置与执业管理2.1.1设置标准与审批备案内设医疗机构的设置必须符合区域医疗卫生机构设置规划，并严格遵循《医疗机构基本标准（试行）》中相应类别机构的要求。养老机构应依法向所在地县级以上地方人民政府卫生健康行政部门申请设置审批与执业登记，取得《医疗机构执业许可证》后方可开展执业活动。机构名称、地址、诊疗科目、床位（牙椅）数量、法定代表人等登记事项发生变更时，必须及时办理变更登记。2.1.2功能区划与设施设备内设医疗机构应具有独立的、符合感染管理要求的医疗服务功能区，包括但不限于诊室、治疗室、处置室、药房（柜）、康复治疗区等，并与老年人生活区相对分离，标识清晰。设施设备配置应满足基本医疗服务需求，如诊断床、诊察桌、血压计、听诊器、体温计、急救箱、氧气袋、消毒灭菌设备等，并根据服务内容配置相应的康复、理疗、检验、心电图等设备。所有设备应建立台账，定期维护、校准，确保处于良好工作状态。2.2人员配备与资质管理2.2.1人员配置标准内设医疗机构应配备与其规模、服务内容相适应的卫生专业技术人员。医务室/护理站：至少配备1名注册医师和1名注册护士，医师应具备5年以上临床经验，护士应具备护理工作经验。可根据服务需求配备康复治疗师、药剂人员等。护理院/康复医院：人员配置应严格按照《护理院基本标准》、《康复医院基本标准》执行，确保医师、护士、康复治疗师、药剂师、检验技师等人员配备到位，且医护比、床护比达标。所有卫生技术人员必须全职或兼职在岗，并建立排班与值班制度。2.2.2资质与执业管理所有医务人员必须持有相应的执业资格证书，并在卫生健康行政部门注册，执业地点应包含该内设医疗机构。严禁使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。养老机构应建立医务人员个人技术档案，包括资质证书、培训记录、考核记录等。鼓励医务人员参加老年医学、康复护理、安宁疗护等继续教育和专业培训，每年参加相关培训不少于规定学时。2.3医疗服务内容与流程规范2.3.1基本服务项目内设医疗机构应在执业登记范围内开展以下服务：常见病、多发病诊疗：为入住老年人提供内科、外科等常见疾病的诊断与治疗。健康管理：建立并维护老年人电子健康档案，定期进行健康评估，实施慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）的监测、用药指导和生活方式干预。康复护理服务：针对术后、病后及有功能障碍的老年人，提供个性化的康复训练计划与专业的护理服务，包括功能锻炼、物理治疗、作业治疗等。院前急救与转诊：具备基本的急救能力，制定应急预案，与周边综合性医院建立稳定的急救绿色通道和双向转诊机制。安宁疗护服务：为疾病终末期老年人提供疼痛及其他症状控制、舒适照护、心理及精神支持等服务。药品服务：提供常用药品的配备、调剂与用药指导。开展静脉给药服务的，必须符合相关资质和条件。感染预防与控制：执行标准预防措施，开展感染监测、报告与控制工作。2.3.2服务流程标准化制定并公示各项医疗服务的标准化流程（SOP），包括但不限于：门诊接诊流程：预检分诊、挂号、候诊、诊疗、收费、取药/治疗。健康评估流程：入院评估、定期评估、即时评估的规范与工具。医嘱执行流程：医嘱开具、审核、核对、执行、记录的双人核查制度。危急值报告流程：对检验、检查中出现的危及生命的异常结果，必须立即通知医师并规范记录。转诊流程：明确转诊指征、转诊前准备、转运途中监护、与接收医院的交接等环节。药品管理流程：采购、验收、储存、调配、发放、使用、回收销毁的全过程管理。2.4医疗质量与安全管理2.4.1核心制度落实必须建立健全并严格执行以下医疗质量安全核心制度：首诊负责制度：明确首位接诊医师的责任。值班与交接班制度：确保医疗工作连续性和信息完整性。查对制度：在诊疗、护理、给药、输血等各个环节严格执行患者身份、操作内容的查对。分级护理制度：根据老年人病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。危急值报告制度。病历书写与管理制度：病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。建立病历保管、借阅、复制制度。抗菌药物分级管理制度。信息安全管理制度。2.4.2质量监控与改进设立医疗质量管理组织或指定专人负责质量管理工作。定期开展医疗质量检查，内容涵盖病历质量、处方质量、护理质量、感染管理、设备管理等。建立不良事件（如跌倒、用药错误、院内感染等）主动报告、分析、反馈和整改的闭环管理机制。每季度至少召开一次医疗质量与安全分析会。2.5医院感染预防与控制2.5.1组织与制度建设建立医院感染管理责任制，明确负责人。制定符合机构实际的医院感染预防与控制规章制度和工作规范。定期开展感染防控知识培训。2.5.2重点环节管理手卫生：配备充足、便捷的手卫生设施，医务人员手卫生依从率应达到规定标准。清洁消毒灭菌：诊疗环境、医疗器械、器具和物品的清洁、消毒、灭菌操作规范，记录完整。隔离措施：对感染性疾病或疑似感染的老年人，及时采取必要的隔离措施。医疗废物管理：分类收集、密闭运送、规范处置医疗废物，交由有资质的单位集中处理。传染病防控：落实传染病预检分诊、疫情报告制度。2.6药品、医疗器械与耗材管理2.6.1药品管理设立专门的药房或药柜，由药学专业技术人员或经培训合格的人员管理。药品采购渠道合法，建立并执行进货查验制度。药品储存符合其特性要求（避光、冷藏、防潮等）。麻醉药品、精神药品等特殊管理药品必须严格按照国家规定实行“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）。定期检查药品质量，清理过期、变质药品。2.6.2医疗器械与耗材管理建立医疗器械与耗材的采购、验收、贮存、使用、维护、保养、报废等管理制度。植入性、介入性等高风险医疗器械的使用应确保可追溯。强制检定的计量器具必须按期检定。一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用。2.7信息化建设与管理2.7.1信息系统建设鼓励和支持内设医疗机构建设或接入符合要求的医院信息管理系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等。系统应具备患者管理、医嘱管理、药品管理、收费管理、病历书写、数据统计等基本功能。逐步实现与养老机构管理信息系统的数据互通共享。2.7.2健康档案电子化为每一位入住老年人建立动态更新的电子健康档案，整合其基本信息、健康评估记录、诊疗记录、用药记录、检查检验结果、护理记录、转诊记录等信息。保障个人信息和健康数据安全，防止泄露。三、组织实施与步骤3.1动员部署阶段（2024年第三季度至第四季度）国家卫生健康委联合民政部等相关部门印发本方案，召开全国视频会议进行动员部署。各省（区、市）结合本地实际，制定具体落实计划，明确时间表、路线图和责任分工，完成对辖区内养老机构及内设医疗机构的政策宣传与培训。3.2自查自纠与试点建设阶段（2025年全年）全面自查：所有养老机构内设医疗机构对照本方案要求，开展全面自查，梳理问题清单，制定整改方案。试点先行：各省（区、市）选择基础较好的地区或机构开展规范化管理示范点建设，探索可复制、可推广的经验模式。人员培训：组织开展针对机构负责人、医务人员的多层次、多形式的专题培训，提升规范化管理意识和能力。3.3全面推广与评估督导阶段（2026年1月至9月）全面实施：在试点基础上，将规范化管理要求推广至所有养老机构内设医疗机构。机构逐项落实整改，完善制度、流程和设施。中期评估：省级主管部门组织交叉检查或第三方评估，对各地推进情况进行中期评估，通报进展，督促后进。强化督导：针对重点、难点问题开展专项督导，确保各项要求落到实处。3.4总结验收与长效巩固阶段（2026年第四季度）考核验收：国家层面组织对各省（区、市）实施情况进行抽查验收，评估总体目标达成情况。总结表彰：总结实施过程中的成功经验和典型案例，对表现突出的地区、机构和个人予以通报表扬。长效机制：将规范化管理要求融入日常监管，建立动态评估与持续改进的长效机制，推动医养结合服务持续高质量发展。四、保障措施4.1加强组织领导坚持政府主导、部门联动。各地应建立由卫生健康、民政部门牵头，发展改革、财政、医保、药监等部门参与的协同工作机制，定期召开联席会议，研究解决实施过程中的重大问题，统筹推进各项任务。4.2完善配套政策财政投入：各级政府应加大对养老机构内设医疗机构规范化建设的支持力度，可通过补贴、以奖代补等方式，对达标机构给予适当补助。医保支付：医保部门应完善支付政策，将符合条件的内设医疗机构纳入医保定点范围，合理确定医保支付标准和方式，支持康复、护理、慢性病管理等长期医疗服务。人才激励：完善医务人员薪酬待遇、职称评定等激励政策，鼓励医疗卫生人才到医养结合机构执业。探索建立养老机构医护人员专项培训补贴制度。4.3强化监督考核联合监管：卫生健康、民政部门建立联合执法检查机制，将内设医疗机构规范化管理情况纳入对养老机构的日常监督检查和年度考核。信用管理：建立内设医疗机构及其医务人员信用记录，将检查结果、行政处罚、不良执业行为等信息纳入信用体系，依法依规实施守信激励和失信惩戒。信息公开：推动养老机构公开其内设医疗机构的执业资质、服务项目、收费标准、人员信息、质量评价结果等，接