（2026年）临床护理文书书写规范

临床护理文书书写规范一、总则（一）目的为加强临床护理文书管理，规范护理文书书写行为，提高护理文书质量，保障医疗护理安全，根据《医疗事故处理条例》《护士条例》《病历书写基本规范》等法律法规及行业标准，制定本规范。（二）适用范围本规范适用于各级各类医疗机构注册护士、实习护士、试用期护士等护理人员书写临床护理文书的活动，涵盖体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等核心护理文书。（三）基本要求客观真实：护理文书必须基于护士的直接观察、测量或与患者/家属的有效沟通结果，客观反映患者病情变化、护理措施实施及效果，严禁虚构、篡改、主观臆断；涉及患者主诉时，应使用第一人称原文记录，避免加工修改。及时准确：护理活动完成后应立即书写记录，危重患者抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间；记录时间精确到分钟，生命体征、出入量等数据需与实际测量值一致，医学术语、外文缩写、剂量单位需符合通用规范。完整规范：文书内容应涵盖护理全流程关键信息，无遗漏核心病情及护理措施；使用中文简体正楷字体书写，字迹清晰工整，不得潦草；纸质文书如需修改，需在错误内容上划双线保留原记录，在修改处签名并注明修改时间，禁止刮擦、涂黑掩盖。责任明确：护理文书应由具备执业资格的护士签名，实习/试用期护士书写的文书需经带教护士或注册护士审核后签名确认；签名应清晰可辨，体现“谁书写、谁负责，谁执行、谁签名”的原则。格式统一：严格使用医疗机构统一制定的护理文书表格，各类记录的条目、格式、编号需保持一致性，电子护理文书需符合医院信息系统的规范要求，不得自行调整模板结构。二、体温单书写规范（一）眉栏填写基础信息：姓名、科室、床号、住院号、性别、年龄需与住院病案首页完全一致，无遗漏或错误；“入院日期”需填写年、月、日，每页体温单第一日需完整标注，其余6天仅标注日，遇年度或月份更替时需补全年、月信息。手术/分娩标识：手术或分娩当日标注为“术后/产后第0天”，次日起依次计数至第14天；14天内再次手术时，当日标注为“-0-”，次日重新开始计数。（二）体温、脉搏、呼吸绘制与记录体温：腋温用蓝“×”、口温用蓝“●”、肛温用蓝“○”表示，相邻体温用蓝线连接；体温≥37.5℃时每4小时测量1次，直至正常3天后改为每日2次；体温≥39℃时采取降温措施，30分钟后复测体温用红“○”表示，并用红虚线与降温前体温连接；患者拒测、外出时需在对应时间栏注明“拒测”“外出”，前后体温不连线。脉搏：用红“●”表示，相邻脉搏用红线连接；脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再用红“○”套在体温符号外标注脉搏；脉搏短绌患者需同时绘制心率（红“●”）与脉搏（蓝“●”），两者之间用红斜线填充。呼吸：用黑“●”表示并以黑线连接，或在对应栏内用阿拉伯数字记录呼吸次数，每日至少记录2次，入院当日必须记录呼吸频率。（三）其他栏目标注大便次数：每日记录前24小时大便次数，未排便标注“0”；灌肠后排便标注为“E+次数”，如“1/E”表示灌肠后解1次大便，“0/E”表示灌肠后未排便；人工肛门患者标注“☆”。出入量：记录24小时摄入液量（饮水、进食、输液、输血等）和排出液量（尿量、呕吐量、引流量等），单位为“ml”，每日总结并填写在对应栏内，数据需与护理记录单一致。体重与血压：入院当日、每周一、出院当日必须测量体重并记录（单位“kg”），卧床无法测量时标注“卧床”；血压需记录入院当日、病情变化时或遵医嘱测量值（单位“mmHg”），下肢血压需注明“下肢”。页码：体温单需连续编号，每页右下角标注页码，不得跳号、漏号。三、医嘱单书写规范（一）医嘱类型识别长期医嘱：有效时间≥24小时，需医生注明停止时间后方可失效，涵盖护理级别、饮食指导、常规药物治疗等内容；长期医嘱执行单需每日签名确认。临时医嘱：有效时间＜24小时，一般仅执行1次，包括术前准备、临时用药、检查申请等；限定执行时间的临时医嘱需严格按照指定时间执行，过期未执行需注明原因。备用医嘱：长期备用医嘱（prn）有效时间≥24小时，必要时执行且两次执行间隔≥规定时间；临时备用医嘱（sos）仅在12小时内有效，过期未执行自动失效，执行后需记录时间及效果。（二）医嘱处理流程接收核对：通过医院信息系统或纸质医嘱单接收医生下达的医嘱，核对患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、用法、时间等核心信息，确认无误后方可执行，发现医嘱违规需及时与医生沟通。执行签名：长期医嘱执行后在医嘱单签署执行护士姓名及时间；临时医嘱执行后立即签名；备用医嘱执行后需标注执行时间、剂量及患者反应。核对归档：每班护士需核对本班执行的医嘱，每周进行1次全面核对，核对后签名；纸质医嘱单需按长期、临时顺序整理，随病案归档保存。医嘱取消：医生下达取消医嘱时，护士需在原医嘱旁注明“取消”，签署取消医生姓名及时间，执行护士签名确认；已执行的医嘱不得取消，如需调整需下达新医嘱。四、护理记录单书写规范（一）书写格式与原则采用“PIO”格式记录，即问题（Problem）、措施（Intervention）、效果（Outcome）：问题需明确患者存在的护理诊断或病情异常；措施需具体描述实施的护理操作、指导内容；效果需客观评价护理措施的实施结果。（二）一般患者护理记录记录内容：包括生命体征、意识状态、饮食睡眠、活动能力、病情观察结果、护理措施及效果、患者主诉、健康教育内容等。记录频次：一级护理患者每日至少记录1次，二级护理患者每3日至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次；病情变化时随时记录。示例：2024-05-2010:00P：患者主诉左侧肢体麻木，肌力3级。I：协助患者卧床休息，避免左侧肢体负重；遵医嘱给予甲钴胺0.5mg口服；指导家属进行左侧肢体被动活动。O：11:00患者左侧肢体麻木症状减轻，肌力恢复至4级。（三）危重患者护理记录记录内容：涵盖生命体征、意识状态、瞳孔变化、出入量、病情突变情况、抢救措施、用药剂量及途径、与医生沟通内容、家属知情告知情况、护理交接班要点等。记录频次：特级护理患者随时记录，一级护理危重患者每小时至少记录1次；病情稳定后可根据医嘱调整为每日1-2次。抢救记录：详细记录抢救起止时间、参与人员、抢救措施（如心肺复苏、气管插管）、用药情况（药名、剂量、途径）、患者反应、抢救结果等，抢救结束后6小时内补记并注明补记时间。五、手术护理记录单书写规范（一）术前核对与准备患者信息确认：记录患者姓名、住院号、床号、手术名称、手术部位、麻醉方式，与手术医生、麻醉师共同核对患者手腕带、影像资料，确认无误后三方签名。术前准备记录：包括皮肤准备情况、胃肠道准备结果、导尿管/胃管留置时间、术前用药名称及剂量、带入手术室的物品（病历、特殊药品、植入物等）。物品清点：术前与巡回护士、洗手护士共同清点手术器械、敷料、缝针、纱布等物品数量，记录清点结果并签名，确保物品齐全。（二）术中护理记录手术过程配合：记录手术开始时间、手术体位、皮肤消毒范围、输液输血的量及时间、手术标本的名称及处理方式、植入物的型号及编号等。物品清点复核：关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后，分别与巡回护士、洗手护士清点物品，确认与术前数量一致并记录清点时间，若发现物品缺失需立即查找并记录过程。患者情况监测：记录患者术中生命体征、皮肤受压情况、输液通畅情况、不良反应（如过敏、低血压）及处理措施，与麻醉师的沟通内容。（三）术后交接记录手术收尾记录：记录手术结束时间、患者意识状态、生命体征、伤口敷料情况、引流管数量及引流液颜色/性状/量、带回病房的物品（输液管、监护仪、药品等）。床旁交接：与病房护士进行床旁交接，确认患